探讨家庭医生服务模式在社区慢阻肺患者健康管理中的应用

摘要：目的 探讨社区慢性阻塞性肺疾病患者应用家庭医生服务模式健康管理对身心状态及肺功能改善的临床价值。方法 选取2021年3月～2022年2月于社区卫生服务中心就诊的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者120例为研究对象，基于抛硬币正反面随机抽样将患者分为观察组和对照组各60例。对照组进行电话随访健康管理，观察组进行家庭医生服务模式健康管理，比较两组肺功能恢复情况、身心状态及生活质量。结果 观察组管理后FVC、MVV、FEV1、PEF、FEV1/FVC均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组管理后HAMA、HAMD低于对照组，且生活质量评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 家庭医生服务模式健康管理有助于促进社区慢性阻塞性肺疾病患者肺功能恢复，改善患者心理状态，提高患者生活质量。

关键词：稳定期慢性阻塞性肺疾病；家庭医生服务；健康管理；肺功能；生活质量

慢性阻塞性肺疾病（COPD）为常见的呼吸系统疾病，该病发生机制复杂，大多在一般慢性呼吸系统疾病上发病，可持续损伤呼吸功能，诱发心力衰竭、肺心病、血氧长期偏低、全身多系统组织缺氧等并发症[1～2]。当前临床治疗COPD以积极控制感染、解除呼吸道痉挛、祛痰等为主，其间还需配合有效的健康管理，避免病情反复发作，减少急性发作频次，降低再住院率[3～4]。基于随访的健康管理效能较差，主要依赖患者对自身状态描述，医护人员给予意见，具体执行与监督力度不足[5]。本研究选取2021年3月～2022年2月于社区卫生服务中心就诊的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者120例为研究对象，探讨社区慢性阻塞性肺疾病患者应用家庭医生服务模式健康管理对身心状态及肺功能改善的临床价值。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月～2022年2月于社区卫生服务中心就诊的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者120例为研究对象，基于抛硬币正反面随机抽样将患者分为观察组和对照组各60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》中COPD的诊断标准；经诊断评估，患者为稳定期COPD；年龄＜80周岁；本研究已将全部研究内容基于书面与语言形式告知患者，全部入组者均对此表示知情，自愿参与本研究，签署知情同意告知书。排除标准：合并有哮喘、严重心脏疾病、恶性肿瘤、肝肾功能障碍等；认知障碍；存在精神疾病；伴有神经功能缺损；非本社区中心患者且无法提供有效上门医疗服务支持。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规健康管理方案

嘱患者每2～6个月就诊一次，对患者进行全面检查，了解其病情，应用各量表测定其身心状态，询问其饮食与身体锻炼情况，综合性评估状态。添加患者微信，将其拉入健康管理大群中，定期向患者推送健康宣教内容，如健康饮食、健康生活预防COPD的有效性等。定期电话随访，询问患者状态，了解患者居家健康状况，并针对性给予具体建议。定期组织患者参与COPD讲座。

1.2.2 观察组实施家庭医师健康管理

（1）评估。详细了解患者病史、家族史、生活习惯、居住环境等，进行肺功能测试、生活质量问卷等，来量化其健康状况。了解患者的心理状态，通过HAMA等量评估来了解其是否存在焦虑、抑郁等问题，完成档案建立。

（2）定期随访。每月进行一次上门随访，使用便携式设备监测患者的肺功能、血氧饱和度等关键指标，与之前的记录进行对比，评估患者健康状况，根据监测结果及时调整治疗方案，包括药物剂量、吸氧时间等，确保治疗效果最大化。确认患者身心状态变化，予以对应处理。确认患者居住环境，检查环境风险，有无易吸入的刺激物，与患者及家属沟通，在COPD容易发病、进展气候、季节，及时提醒患者注意规避风险。

（3）定期提供心理疏导及健康教育。添加患者微信，与其进行交流，了解患者的诉求，针对性予以心理辅导。基于患者机体状态设计适合患者的运动计划，定期询问患者执行情况，如执行困难，可及时调整。依据患者的营养需求制定饮食计划，提供食谱建议。为了确保计划的执行，与患者及其家属保持密切沟通，鼓励其积极参与并监督患者的健康状况。

（4）定期向患者及家属提供关于COPD的基本知识、治疗方法和生活方式。指导患者学习自我管理方法，提供自我管理工具，如症状日记和药物记录表，帮助患者跟踪和管理自己的健康状况。

1.3 观察指标

（1）比较两组肺功能指标：于管理前及管理6个月后采用肺功能测试仪检测第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、用力肺活量（FVC）、每分钟最大通气量（MVV）和呼气峰流速（PEF）。（2）比较两组心理状态和生活质量：于管理前及管理6个月后采用汉密尔顿焦虑量表（HAMD）和汉密尔顿抑郁量表（HAMA）评估患者心理状态；采用健康调查简表（SF-36量表）评估患者生活质量。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.2 两组肺功能指标比较

管理后观察组FEV1、FVC、MVV、PEF和FEV1/FVC均显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组心理状态和生活质量评分比较

管理前两组相应评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后观察组HAMA、HAMD低于对照组，SF-36评分高于对照组（P＜0.05）。

3讨论

稳定期COPD患者属于社区卫生服务中心常见的接诊对象，这类患者大多是COPD状态下出现感冒、气虚等其他情况，从而导致COPD症状加重而就诊。在积极控制病情进展的同时，还需有效降低患者再入院率，达到长期控制疾病预防反复发作的目的[6]。COPD患者的病情如果控制不佳，则会形成反复的急性加重发作，最终诱发多种合并疾病导致出现恶性结局，当前COPD缺乏治愈方案，对其实施慢性疾病常用健康管理具有重要的临床意义[7]。但是COPD与一般慢性疾病不同，患者通气功能受损，存在多种不适症状，而要缓解症状则需患者调整自身作息、饮食及活动，进行有效的健康管理[8]。

家庭医师健康管理方案基于社区医院的专业工作人员对患者实施一对一的持续性支持，以医学专业角度出发为改善患者的病情、控制病情制定对应的干预管理措施，以达到改善患者病情的目的[9]。本研究对象对稳定期COPD患者实施个性化的健康管理，家庭医师团队发挥专业优势，对患者进行全面评估、建立健康档案，根据患者状态与居住环境给予针对性的饮食、锻炼等建议，清除患者居住环境的呼吸系统刺激物质，降低呼吸道疾病加重发作的风险。后续持续开展的心理干预、饮食指导可在一定程度上改善患者的心理状态，联合患者家属对患者进行饮食调节，改善患者营养状态，以良好的身体状态抵抗疾病[10]。同时，家庭医师团队对影响COPD进展的气候、环境变化等外部风险因素进行评估，提醒和指导患者落实预防措施，降低发病风险，有效控制COPD发展。本研究结果显示，观察组管理后FVC、MVV、FEV1、PEF、FEV1/FVC均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组管理后HAMA、HAMD低于对照组，且生活质量评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，家庭医生服务模式健康管理有助于促进社区慢性阻塞性肺疾病患者肺功能恢复，改善患者心理状态，提高患者生活质量。

参考文献

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