失能老年人长期护理服务体系建设国际经验及启示

2024-12-31刘向国程俞小倩刘远立

中国卫生质量管理 2024年8期

【摘要】随着我国人口老龄化程度加剧，失能老年人数量增加，“一人失能、全家失衡”已经成为全社会关注的焦点。本研究通过文献回顾、政策分析，探究我国失能老年人长期护理服务的供需现状和面临挑战，并借鉴国际经验提出加强顶层设计，建立全国统一的长期护理保险制度，完善长期护理服务供给体系，加强长期护理服务队伍建设等建议。

【关键词】失能老年人；长期护理服务体系；长期护理保险

中图分类号：R197.1""""" 文献标识码：A

International Experience and Inspiration in the Construction of Long-Term Care Service System for Disabled Elderly/LIU Xiangguo，CHENG Yuxiaoqian，LIU Yuanli.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：07-11

Abstract With the intensification of China's aging population， the number of disabled elderly people has increased， \"one disabled， the unbalance of the whole family\" has become the focus of the whole society. Through literature review and policy analysis， this study explored the current supply and demand of long-term care services for disabled elderly in China and the challenges，and draws on international experience to put forward suggestions such as strengthening top-level design， establishing a unified national long-term care insurance system， improving the supply system of long-term care services， and strengthening the construction of long-term care service team.

Key words Disabled Elderly; Long-Term Care Service System; Long-Term Care Insurance

Firstauthor's address School of Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Science amp; Peking Union Medical College，Beijing，100730，China

《中国老龄产业发展报告（2021-2022）》［1］显示，截至2022年底，我国60岁及以上老年人口达2.8亿，其中失能、半失能老年人约4 400万。失能老年人对生活照料、医疗护理、心理慰藉等长期护理服务需求日益增加，亟待改善［2］。长期护理服务泛指个体在较长一段时期内，由于疾病、意外或者衰弱而丧失日常生活活动能力，为了维持其正常生活秩序需要他人或机构提供生活照料或医疗护理服务。长期护理服务体系是一个综合性的社会保障体系，不仅包括保险机制，还涉及政府管理、人力资源、服务供给及照护服务的评估与监督等。从国际上来看，发达国家面临老龄化的巨大压力，故不断发展和完善长期护理服务体系。本研究通过介绍部分发达国家长期护理服务体系建设经验，分析我国失能老年人长期护理服务现状，以期为我国失能老年人长期护理服务体系建设提供参考。

1 资料来源与方法

检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方和维普中文科技期刊数据库中长期护理服务相关文献，检索时间为建库至2024年5月。英文检索词为“long-term care”“long-term care service system”“disabled elderly”“nursing insurance”，中文检索词为“长期护理”“长期护理服务体系”“失能老年人”“护理保险”。纳入标准：研究内容涉及长期护理服务现状、长期护理保险制度建设及存在问题。排除标准：（1）仅有摘要或内容不全的文献；（2）重复发表文献。共检索到2 863篇文献，其中2 207篇英文文献，656篇中文文献。通过去重、阅读摘要和全文，最终筛选出45篇文献。

通过文献回顾，对我国失能老年人长期护理服务的现状和面临的挑战进行分析。考虑到澳大利亚的长期护理保险制度是典型的公费负担制，德国和日本是将社会保险与商业保险相结合，均与我国类似。因此，本研究选取这三个国家的长期护理服务体系建设经验进行介绍。

2 发达国家长期护理服务体系建设经验

2.1 德国

2.1.1 长期护理保险制度 ""德国是欧洲老龄化较为严重的国家之一，失能老年人长期护理服务需求较大。为了解决这一问题，德国政府采取了一系列措施。1961年，德国颁布《社会救助法案》，旨在确保弱势群体，尤其是需要长期护理服务但无法承担相关成本支出人群的基本生活需求得到保障，以切实维护公民的生存权和尊严［3］。1995年，德国实施《长期护理法案》，建立了社会保险与私人保险相结合的保障模式，由雇员和雇主共同缴费。对于低收入群体，法案规定其必须参与社会保险；而对于高收入群体，则提供了灵活的商业保险选择［4］。

2.1.2 "服务形式与服务内容德国的长期护理服务形式涵盖居家护理、半机构护理和机构全托护理，且配套全面的护理保险制度。居家护理提供健康护理、家务援助和住宅改造，以支持老年人居家生活。半机构护理作为居家护理与机构全托护理的过渡，提供日托、夜间和短期护理服务。护理保险制度确保了服务的可及性，服务内容包括基础生活照料、专业医疗护理、康复训练、心理支持、社交活动和辅助用具供给，旨在提升老年人的自理能力和生活质量［5］。

2.1.3 人才培养早在1959年，德国政府便就护理教育立法，并于1966年正式颁布了《护理教育法》。德国护理教育体系注重实践与理论的融合，致力于培养高素质的护理人才［6］。其养老服务职业教育独具特色，采用“双元制”培养模式，即由学校和机构共同作为办学主体，职业学校与企业紧密合作，并设置实习指导老师，协同完成人才培养任务。德国养老服务人才培养的课程体系以技能实践应用为导向，教学方法突出专题式、实践性和项目化特点。此外，德国对于实习指导老师的师资有着严格要求，即候选人在成为实习指导老师之前，需满足连续两年从事临床一线护理工作的条件，并在完成规定的理论与实践培训后，通过严格的考核取得相应资格证书［7］。

2.2 澳大利亚

2.2.1 长期护理保险制度"" "澳大利亚的长期护理服务保障制度以《老年护理法案》为基础，包括公共和个人长期护理保险，旨在为65岁及以上老年人提供全面的照护服务。公共长期护理保险由政府资助，为符合护理评估标准的老年人免费提供日常生活所需的家庭护理服务，并确保所有老年人均负担得起专业护理服务。个人长期护理保险由商业保险公司提供，消费者可根据个人意愿购买，享受合同规定的保障。在筹资机制上，政府承担主要责任，实施累进制普惠支付模式，按照家庭支付能力调整政府补贴额度，通过补贴支持机构发展照护服务，但个人也需要支付部分费用［8］。

2.2.2 "服务形式与服务内容 ""澳大利亚的养老服务系统涵盖院所式服务和社区护理，喘息、日间及暂息照料，以及专门针对老年痴呆患者的社区护理［9］。院所式服务包括支持独立生活的低级护理、全天候的高级护理和临终关怀。社区护理则让老年人在熟悉的环境中享受定制化服务。政府通过老年综合评估工具来判定失能等级，以确定护理需求，如提供喘息服务让照顾者休息，日间照料中心促进社交活动，暂息照料提供短中期休息。针对老年痴呆患者，政府提供综合服务，以提升其生活质量。

2.2.3 人才培养 "澳大利亚政府高度重视老年护理领域的职业教育培训和资格认证。一方面，政府为卫生部与老龄部提供了必要的财政支持，并启动了一系列项目，旨在推动老年护理服务体系发展。另一方面，为了表彰并激励符合条件的老年护理工作者，政府设立了国家奖励计划，以提升其职业素养。此外，老年护理人员岗位体系划分清晰，包括养老护理助手、登记护士、注册护士、老年专科护士和护理主管［10］。所有老年护理人员须持证上岗，且不同层次的护理人员需要接受相应的教育培训，持有相应的学历证书，并严格限定执业范围。老年护理人员可以通过不断提升学历来承担更高一级岗位工作，这种晋升机制鼓励老年护理人员持续学习，不断提高专业水平，以满足老年人不同层次的护理需求。

2.3 日本

2.3.1 长期护理保险制度日本老龄化程度严重，失能老年人长期护理需求较大。为了解决这一问题，日本政府采取了一系列措施。首先，实施“在地老化”政策［11］，强调在社区内为失能老年人提供长期护理服务，以减少对家庭和医疗机构的依赖。其次，建立多层次的长期护理保险制度，包括公共保险和商业保险，以覆盖更多的失能老年人。日本长期护理保险制度于2000年正式实施，旨在通过融入社会保险机制，以强化老年人自我照顾能力为导向，促进长期护理服务向社会化、规范化的方向发展，从而为老年人提供更加系统、全面的照护保障［12］。当个人需要长期护理服务时，不再是以往的行政分配，而是个体有权选择由护理保险提供的多样化服务。长期护理保险制度的实施，使得老年护理可以从医疗保险中独立出来，减轻了医保基金的压力。

2.3.2 服务形式与服务内容 "日本长期护理服务形式包括居家服务、机构服务、社区服务。居家服务依托社区提供上门、日托和短期住宿服务，满足老年人在家养老的需求［13］。机构服务中，以“特别养护老人之家”为例，其主要接收65岁以上丧失活动能力且家庭无力护理的老年人，向其提供生活照料和功能训练。社区服务则提供综合性的保健、医疗和生活照料服务。服务内容上，日本强调帮助老年人维持独立生活能力，涵盖基础照料、医疗保健和康复等，形成了综合性服务模式。同时，注重提供预防性服务，以尽可能避免老年人护理需求重度化。除此之外，还根据老年人需求和身体状况制订个性化服务，确保服务精准、高效。

2.3.3 "人才培养 "日本养老服务专业人才高等教育体系涵盖专科至研究生层次。政府通过法律法规提升养老服务人员待遇，吸引并稳定人才，同时设立助学金激励年轻人投身养老服务。日本设立了严格的职业资格认证体系［14］，如社会福祉士、介护福祉士和精神保健福祉士等，并为护理人员规划了从一线到管理的职业发展路径。同时，对其他国家护理人员进行专业和语言培训，并规定其通过介护福祉士资格考试后方可进入养老服务行业。此外，日本还建立了从中央到地方的全方位培训体系，包括中央福祉人才中心、中央福祉学院、都道府福祉人才中心等，形成立体交叉的培训网络，以全面提升养老服务人才队伍的整体素质。

3 我国失能老年人长期护理服务现状

3.1 服务需求：长期护理服务需求多样化，家庭养老模式面临挑战

随着我国人口老龄化程度加深，失能老年人数量及其带来的护理需求在不断增加。由于老年人的经济负担能力不同，失能老年人失能程度不同，其对长期护理服务的需求呈现多样化和个体化特点。当前养老服务模式以居家养老和社区养老为主，机构养老为辅。这种服务模式已经难以满足失能老年人日益增长的长期护理服务需求，传统的家庭养老模式面临挑战。此外，随着核心家庭数量增加和空巢化趋势加剧，更加大了家庭对长期护理服务的需求［15-16］。

3.2 服务供给：服务内容和质量参差不齐，专业人员短缺

我国长期护理服务供给尚不能满足失能老年人日益增长的需求，特别是在服务内容、服务质量和专业人才方面［17］。在服务内容方面，主要集中于日常生活照料，而医疗护理和心理支持等方面的服务相对薄弱。在照护队伍方面，失能老年人长期照护者以家庭成员为主，社区养老人员、医疗机构护理人员以及专业的长期照护师数量不足。在服务质量方面，由于家庭成员缺乏专业护理知识、长期护理服务机构设施简陋，以及地区间服务资源分布不均，一定程度上制约了我国失能老年人长期护理服务的质量和效率提升［18］。

3.3 融资机制：长期护理服务费用高昂，个人和家庭负担沉重

我国失能老年人的长期护理服务费用主要依赖个人、家庭成员承担以及政府补贴。但由于失能老年人长期护理服务需求大、周期长，若高度依赖家庭支出，加之政府补贴相对不足，会加重失能老年人家庭经济负担，导致长期护理服务保障不足。研究［19-20］指出，当前我国长期护理保险存在参保覆盖面窄、筹资渠道单一等问题。以2021年为例，中国保险行业协会调查显示，我国城镇地区老年人长期护理服务保障存在较大的资金缺口，约为9 217亿元，占到长期护理服务保障需求的65%［21］。在总量为4 944亿元的可用资金中，家庭支出占比达96%，高达4 722亿元［21］。这反映出我国长期护理服务在资金投入方面面临严峻挑战。

3.4 试点探索：长期护理保险制度取得阶段性成果，但仍需不断完善

长期护理保险制度是长期护理服务体系的关键组成部分，主要为失能或半失能老年人提供居家护理、机构护理等服务，以改善其生活质量［22］。我国从2016年开始探索建立适合国情的长期护理保险制度，在15个城市开展了第一批长期护理保险试点。截至2022年，长期护理保险试点已覆盖49个城市、1.8亿人，累计受益人数235万人次，赔付金额达700亿元，定点服务机构有7 679个，护理服务人员有33.1万人［23］。试点工作为建立全国统一的长期护理保险制度积累了一定经验，奠定了一定基础。但各地区长期护理保险的筹资标准差异较大，导致不同地区之间保障的公平性受到质疑。借鉴发达国家的经验，长期护理保险是相对独立的一种社会保险，是以政府为主导、机构参与和个人负担相结合的筹资支付模式，因此我国试点城市在保障对象的评定标准和年龄限制以及筹资渠道、筹资方式与服务内容等方面还需完善［24］。

4 我国长期护理服务体系建设策略

4.1 加强政府主导，构建多层次政策体系

政府在长期护理服务体系建设中应发挥主导作用，要制定有利于长期护理服务发展的政策措施，如税收优惠政策、贷款优惠政策等，并完善失能老年人长期护理服务的相关法规和标准。同时，鼓励市场和社会力量参与长期护理服务体系建设，加大投入力度，支持家庭、社区、养老机构等为失能老年人提供长期护理服务，通过公私合作、政府购买等方式，提供多层次、多样化的长期护理服务。另外，政策还需要明确长期护理服务的定位，如其在养老服务体系中的角色，以及如何与医疗、社会保障等其他体系衔接。同样重要的是，政策支持还要涉及对长期护理服务的监管，确保服务提供方遵守相关法律法规，从而保障服务对象权益。

4.2 建立全国统一的长期护理保险制度

首先，总结试点经验，出台以政府为主导的长期护理保险制度。从国际情况来看，发达国家从上世纪90年代开始，便通过立法等手段建立健全长期护理服务体系。从发达国家成功经验来看，其筹资支付由政府主导，服务提供则由市场主导。截至2020年，26个经济合作与发展组织国家中，有16个国家（包括英国和北欧国家）的长期照护成本主要由政府财政补偿，6个国家（包括美国）将长期照护纳入医保范畴，5个国家（德国、荷兰、卢森堡、日本、韩国）建立了单独的长期照护社会保险制度。这些国家的经验表明，长期照护服务体系的可持续发展离不开政府的财政支持。因此，我国应在长期护理保险试点经验基础上，对长期护理保险的筹资渠道、参保对象、待遇支付、结算方式、支付范围、经办管理、异地服务等内容作出制度性安排，并建立独立的长期护理保险筹资、征收与运营制度。同时，可引入具有资质的商业保险机构参与长期护理保险制度建设，完善长期护理保险公共服务机制。

其次，完善评估体系，探索建立全国统一的评估标准和评定机制。出台全国性的长期护理保险失能等级评估管理办法、评估机构定点管理办法，制订护理需求认定和服务质量评价标准及基础服务项目目录，明确护理流程及操作规范，制订分级分类待遇支付政策。

第三，建立公平合理的护理费用支付机制，减轻失能老年人家庭经济负担。

充分考虑各地区经济发展水平，建立政府补贴制度。原则上，城乡居民长期护理服务费用由个人和单位分担，并对低收入失能老年人家庭提供适当的费用补贴。

最后，加快建立全国统一的长期护理保险信息系统，推动医保、民政、卫健、残联等部门共享数据，并对资金使用、申请受理、服务评估等进行监管。

4.3 完善长期护理服务供给体系

第一，扩大长期护理服务资源供给。一是依托基层卫生服务体系，发展以居家为基础的多样化长期照护服务，鼓励有条件的社区卫生服务中心、专业服务机构提供居家护理、家庭病床服务和日间照护等，推动服务向社区和家庭延伸。二是发挥基层医疗卫生机构的作用，通过家庭医生签约等方式，为老年患者特别是失能老年患者提供疾病预防、医疗护理、慢性病管理、康复护理、安宁疗护等的一体化服务。

第二，借鉴国际长期护理服务质量指标，建立健全质量监管体系，加强对长期护理服务机构的评估和监管，确保服务质量和安全。

第三，推动长期护理服务与互联网、大数据等现代信息技术深度融合。通过智能化设备、远程监测等手段，实现护理服务的精细化、个性化，提高服务质量和效率。各地政府可聚焦群众需求，统筹区域医疗资源，将“互联网+护理服务”与家庭医生签约、家庭病床等服务有机结合，鼓励有条件的医疗机构按照分级诊疗要求，结合功能定位和实际情况，积极开展“互联网+护理服务”试点工作。

4.4 加强长期护理服务队伍建设

长期护理服务事业要想健康可持续发展，须加强长期护理服务队伍建设。因此，政府有必要采取多种措施来保障长期护理从业人员的社会地位和工作待遇。

首先，要多渠道增加长期护理人员的供给。例如，将有意愿的农民工和失业人口进行培训后，让其从事长期护理服务。同时，扩大职业院校医疗卫生、长期护理、医养照护等专业的招生规模，培养有意愿进入长期护理服务行业的医务人员、专业照护师、康复治疗师、医养照护人员等，满足中高收入家庭失能老年人长期护理服务需求。此外，加大对家庭护理人员和服务机构的支持力度，不断提高家庭护理人员的专业技能和服务机构的规范化水平。

其次，打通养老护理职业发展通道。一是分类培养人才，构建梯次分明、结构合理的专业队伍，切实提高养老护理从业人员的社会地位和薪酬水平，提升其职业认同感。二是依托高校资源进行职业化培养，支持和鼓励高校定向培养养老护理人员，并对接受职业化培养的人员给予一定比例的费用补贴。三是明确养老护理行业的准入门槛，提高持证上岗率，健全行业职业技术培训体系和职业技能水平评价体系。

再次，建立动态化、中长期的培育发展规划。依托学科建设、高等教育、职业教育以及技能培训等开展长期护理专业人才（如健康照护师）的职业教育与培训，建设人才培训基地，加强长期护理服务提供者的培训和选拔。一方面，为长期护理从业者提供包括理论知识和实践技能在内的培训，并根据新设立的健康照护师、老年人能力评估师等新兴职业，及时调整培训课程结构。另一方面，建立严格的长期护理服务人员资格认证制度，加快开展养老护理职业技能等级认证，以保障失能老年人获得高质量的长期护理服务。

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