构建慢病分级管理的区域整合型药学服务模式

2024-12-31蒋喆龚婧如张彤彤刘彦儒杨涛高培培

中国卫生质量管理 2024年8期

【摘要】目的构建慢病分级管理的区域整合型药学服务模式。方法成立品管圈小组，基于现状水平分析，明确团队、信息、流程等攻坚点，从搭建信息平台、建立分级管理体系、构建科普宣教体系等方面进行改进。结果构建了三级综合医院-社区卫生服务中心-患者家庭的全程化区域药学协作慢病分级管理服务模式，提高了慢病患者疾病控制达标率和药物治疗满意度。结论建立可靠的管理模式可以充分调动区域中心医院、社区及家庭资源，完善药学服务流程，有助于提高慢病患者的健康管理水平和生活质量。

【关键词】品管圈；课题研究型品管圈；慢病管理；分级管理；药学服务

中图分类号：R197.3；R197.6；R9"""""" 文献标识码：B

Construction of a Regional Integrated Pharmaceutical Service Mode of Chronic Disease Hierarchical Management/JIANG Zhe，GONG Jingru，ZHANG Tongtong，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：75-80，91

Abstract Objective To construct a regional integrated pharmaceutical service mode of chronic disease hierarchical management. Methods A quality control circle group was established and based on the current level analysis， the key points such as team， information and process were clarified， and improvement was made from the aspects of building an information platform， establishing a hierarchical management system， and building a science popularization education system. Results A whole-process regional pharmaceutical cooperation chronic disease hierarchical management service mode of tertiary general hospital， community health service center and patient family was established， which improved the disease control compliance rate and drug treatment satisfaction rate of chronic disease patients. Conclusion" Establishing a reliable management mode， fully mobilizing resources from regional central hospitals， communities and households， improving pharmaceutical service process， can improve the health management level and quality of life of chronic disease patients.

Key words Quality Control Circle；Research-Oriented Quality Control Circle；Chronic Disease Management；Hierarchical Management；Pharmaceutical Service

Firstauthor's address Shanghai Pudong Hospital，Shanghai，201399，China

1 主题选定

全体圈员结合工作实际，提出4个备选主题，并召开头脑风暴会议，采用权重法与“5-3-1”评分法，对备选主题从领导重视程度、重要性、圈能力、本期达成性4个维度进行评价，最终选定得分最高的“构建慢病分级管理的区域整合型药学服务模式”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型品管圈活动。

名词定义：（1）慢病。即起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的一类疾病的总称，主要包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺等［1-2］。（2）区域整合型药学服务模式。即整合区域内医疗资源、信息资源，统筹协调，建立区域医疗中心-社区卫生服务中心-家庭全流程闭环式药学服务模式［3-5］。（3）慢病分级管理。即根据患者原患慢性病的疾病严重程度和用药依从性进行评分，分为一般患者和重点患者，实施不同级别的服务［6-8］。

选题背景：随着人口老龄化加剧，以糖尿病、心脑血管疾病等为主的慢性非传染性疾病已成为全球公共卫生问题［1］。我国正处于慢病的高负担期，慢病是导致我国居民死亡的主要原因［3］。药学服务可促进患者健康，延缓疾病进程，节约医疗成本［9-10］。近年来，随着分级诊疗和医联体建设的推进，国内各级医疗机构的药学服务水平有了长足进步，然而上下级医疗机构的药物服务壁垒尚未打破，面临区域医疗中心与社区医疗机构诊疗信息不互通、随访体系不健全、患者在医院内治疗与居家自我管理未形成整体等问题［3-5］，医生或药师无法对患者实施全面、连续、主动的管理，导致患者用药依从性差，疾病控制效果不佳［11］。建立可靠的管理模式，充分协调区域中心医院、社区及家庭资源，是改进现阶段慢病管理服务的主要方向［6-8，12］。基于信息化建设，构建慢病分级管理的区域整合型药学服务模式，在分级诊疗基础上整合区域性综合医院、社区医疗机构资源，组建区域慢病管理团队，完善药学服务流程，可切实提高慢病患者的健康管理水平和生活质量。

2 活动计划拟订

本期活动时间为2020年10月-2021年10月。圈员依据PDCA循环理念［13］，根据课题研究型品管圈活动步骤［14］，绘制甘特图，并严格按照计划执行。其中：P阶段时长占总时长的25.9%，D阶段时长占总时长的53.7%，C阶段时长占总时长的13.0%，A阶段时长占总时长的7.4%。

3 课题明确化

3.1 现状水平分析

2020年11月1日-15日，全体圈员利用现场查看、资料查阅、现场访谈、问卷调查等方法，在医院药剂科、门急诊部、信息科、病友服务部以及宣桥、惠南、大团社区卫生服务中心与患者家庭进行现状调研，内容包括人员、设备、方法、流程、环境等5方面。现状水平分析结果见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点挖掘与整合

针对现状水平分析结果，圈员通过标杆学习，对所有调查项目设定期望水平，并计算望差值，得出候选攻坚点，然后采用“5-3-1”评分法从上级方针、圈的优势、克服能力3方面进行评价。共20人参与评价过程，满分300分，依据80/20原则，≥240分为采纳攻坚点，共选定36个攻坚点。见表1。

针对选定攻坚点，结合其共性，圈员将之合并为4个攻坚点：（1）区域慢病管理药师队伍建设和专业能力提升；（2）实现慢病患者药物治疗信息区域互通；（3）建立区域医学中心-社区-家庭慢病药学服务流程；（4）提高慢病药物治疗管理成效。

4 目标设定

结合活动主题，针对4个攻坚点，圈员共设定7个活动目标：（1）区域慢病管理药师团队达20人［3］；（2）区域服务患者建档人次提高至400人次/月［4］；（3）药学服务转诊人次达100人次/月［5］；（4）居家药学服务人次数达200人次/月［6］；（5）慢病患者疾病控制达标率达80%［3］；（6）患者用药依从性Morisky 评分提高至7分［7］；（7）慢病患者药物治疗满意度达70%［8］。

5 方策拟订

圈员召开头脑风暴会议，针对4个攻坚点广泛拟订对策，并从可行性、迫切性、经济性、效益性4方面进行“5-3-1”评分。共20人参与评价打分，满分400分，依据80/20原则，≥320分为选定对策，见表2。

6 最适方策追究

圈员根据障碍判定、副作用判定、障碍消除进行最适方策追究（表3），并通过得失表、PDPC法进行判定，再结合国家政策，依据对策共性，将选定对策优化整合为3个对策群组予以实施：（1）搭建区域联动、信息互通的慢病药物治疗管理服务平台；（2）建立区域整合型慢病药物分级管理体系；（3）构建区域性慢病科普宣教体系。

7 最适方策实施与检讨

对策一：搭建区域联动、信息互通的慢病药物治疗管理服务平台

对策措施：（1）整合药师资源，组建区域慢病管理团队。成立了20人的区域慢病管理团队，包括区域医院药师10名、社区卫生服务中心药师10名，区域医院设组长1名，各社区卫生服务中心均设置副组长

1名，组长和副组长负责整个项目实施过程的管理和沟通协调工作，组员负责项目的具体实施。为保证药学服务质量，参与区域药学协作的慢病管理药师须经过

培训并结业，对慢病管理有一定经验。（2）建立团队专业能力培训与考核机制。围绕慢病药学知识制订业务学习与交流计划（1次～2次/月），以线上学习方式进行培训，培训后考核，连续两次考核不合格者予以淘汰。（3）整合信息资源，研发区域慢病药物治疗管理系统，包括患者电子档案、处方信息记录、健康宣教、药物咨询、随访信息记录、药物治疗管理、慢病管理效果评价等功能模块。由药学门诊为首诊患者建立电子档案，包括患者基本信息、个人健康管理能力评估、疾病控制情况评估、用药情况以及依从性评估等。每次就诊均进行疾病控制情况评估、依从性评估和不良反应监测，关注患者用药信息，发现不合理处方及时和医生沟通，记录患者药物治疗相关问题，为患者提供个体化治疗方案。对患者进行用药教育和相关宣教。

记录患者用药相关问题，及时解答患者的用药疑惑。利用随访系统对患者进行居家随访。建立不同疾病的效果评价指标，并对不同疾病慢病患者进行药物治疗管理效果评价。系统同时开通微信端和电脑端，区域内合作单位的医师、药师均可使用。系统根据评估结果将入组患者分为一般管理患者和重点管理患者，同时预约下次随访时间与方式，便于患者按时完成随访。（4）扩大慢病病种模块，病种覆盖高血压、糖尿病、癌痛、哮喘、脑卒中等常见慢性病，建立患者用药数据库，每个病种模块对应一个数据库，方便对不同患者进行管理。

效果：区域慢病管理药师团队药师增加到20人；区域慢病药物治疗管理系统在医院、社区卫生服务中心进行应用，实现了慢病患者信息区域内互通；区域服务患者建立电子健康档案人次增加至180人次/月，药学服务转诊人次增加至15人次/月。

对策二：建立区域整合型慢病药物分级管理体系

对策措施：（1）整合药师资源，区域内合作医疗机构的药剂科同步开设医师-药师联合门诊或独立的慢病药学门诊。医师—药师联合门诊为医师和药师在同一间诊室，医师负责对患者进行医疗诊治，药师负责对患者进行药物治疗管理。独立的药学门诊则是药师单独在一间诊室，负责对患者进行药物治疗管理。药学门诊开通免费挂号功能，医师门诊给患者发放药学门诊就诊提示卡，提高药学门诊就诊量。（2）整合医师资源，加强医师、药师合作，建立区域慢病药物治疗管理系统操作规范、分级管理标准，制订药学监护、随访、居家药学服务等流程，共同开展居家药学服务。居家药学服务内容包括患者个人健康管理能力、疾病控制情况、用药情况以及依从性评估等，根据患者存在问题给予针对性的健康指导。（3）整合社区资源，构建区域医疗中心-社区医院-家庭全程化区域药学协作慢病分级管理服务模式，通过慢病管理系统建立慢病患者电子健康档案，按照疾病严重程度和服药依从性确定患者的药学服务分级：依从性评分Morisky≥6分且无药物治疗问题的为一般患者，Morisky＜6分或有药物治疗问题的为重点患者。一般患者转诊至社区卫生服务中心，由社区药师进行监护和随访。为满足社区患者用药可及性和合理性需求，区域医疗中心开通互联网医院处方前置审核和药品配送服务。重点患者由区域医疗中心与社区卫生服务中心药师共同监护和随访，并进行居家管理，主要开展居家随访。区域整合型慢病分级管理服务流程见图1。（4）联合医院检验科，开展慢病药物血药浓度检测与药物基因检测服务项目，临床药师负责对检测结果进行解读，对患者提出个体化用药建议。

效果：在医院、社区卫生服务中心同步开设高血压、糖尿病、脑卒中、疼痛、哮喘等慢病药学门诊；药师加入家庭医生团队，对重点管理患者开展居家药学服务；开展精准慢病管理服务297人次；区域服务患者建档人次提高至270人次/月，药学服务转诊人次达68人次/月，居家药学服务人次达90人次/月，患者疾病控制达标率达72%，慢病患者用药依从性Morisky评分提高至6.6分，药物治疗满意度达68%。

对策三：构建区域性慢病科普宣教体系

对策措施：（1）整合现有科普资源，由医院药剂科牵头，联合社区卫生服务中心药师，组建了20人的区域科普药师团队，加强慢病科普宣教，并与区域慢病药学管理业务相结合，充分发挥基层药师作用。（2）整合线上和线下科普资源，线上运用微信公众号、今日头条、抖音等平台进行药学科普，药师在线上开展用药咨询、用药指导；线下药师进社区，提供用药指导，并派发合理用药宣传册等。（3）依托复旦浦东药学联合实验室，建设基于精准药学的

慢病管理科普基地，聚焦精准药学与慢病管理，普及精准药学技术的应用价值。

效果：科普活动普及慢病患者达80万人次；区域服务患者建档人次提高至400人次/月，药学服务转诊人次增加至100人次/月，居家药学服务人次增加至200人次/月，患者疾病控制达标率提高至80%，用药依从性提高到7分，患者满意度达70%。

8" 效果确认

（1）有形成果。经过对策群组实施，区域慢病管理药师人数由2人增加到20人，区域服务患者建档人次增加至400人次/月，药学服务转诊人次增加至100人次/月，居家药学服务人次增加至200人次/月，患者疾病控制达标率提高到80%，用药依从性提高到7分，患者满意度提高到70%。建立的区域慢病管理系统已为3 580名慢病患者建立档案，实现了区域内慢病患者的信息互通、上下转诊、分级管理、定期随访；建立了慢病（高血压、糖尿病）管理成效评价指标，初步验证了区域协作式慢病药学服务模式的有效性。

（2）无形成果。通过活动开展，圈员在解决问题能力、积极性、团队精神、责任心、沟通协调能力、自信心、和谐度、个人素质培养等方面均较活动前有大幅度提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共形成9份标准化作业书，分别为药学门诊服务管理制度、药物重整服务工作制度、用药教育服务工作制度、居家药学服务工作制度、糖尿病药学门诊工作规范、高血压药学门诊工作规范、突发事件药学服务应急预案、临床药物治疗监测服务工作制度、区域慢病药物治疗管理系统操作规范等。

10" 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：构建智慧药学服务新模式。

参考文献

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