甲状腺癌颈部淋巴结转移评估及其对颈侧区淋巴结清扫的研究进展

[摘要]"甲状腺癌是常见的恶性肿瘤，常通过淋巴结转移。手术是甲状腺癌最主要的治疗手段。术前超声是常用检查手段，CT、超声联合CT也越来越受重视，超声联合CT检查的敏感度、特异性、准确度均高于单个检查方法。颈侧区淋巴结包括Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅴ区，涉及范围广，若清扫过小或过大，均不利于患者。故准确的术前评估颈部淋巴结有利于手术方式及淋巴结清扫范围的抉择，进而有助于提高术后患者的生存率和生活质量。

[关键词]"甲状腺癌；颈部淋巴结转移；颈侧区淋巴结清扫；超声；CT

[中图分类号]"R653""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.032

1""前言

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中乳头状癌的发病率最高，超过90%[2]。淋巴结转移在肿瘤进展中十分常见，并影响其局部复发风险和死亡率[3]。乳头状癌患者10年内颈侧区淋巴结转移率为3.7%～10.1%，复发率为12.5%[3]。

颈部淋巴结分区[4]：Ⅰ区，颏下区和颌下区淋巴结；Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组；Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组；Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组；Ⅴ区，颈后三角区；Ⅵ区（中央区），气管周围淋巴结；Ⅶ区，胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。甲状腺癌淋巴结一般先转移至中央区（Ⅵ区），再转移至颈侧区，极少数转至其他区[5]。少数淋巴结转移不经过中央区，直接转移至颈侧区，该转移方式称为跳跃式转移，发生率为1.6%～21.8%[6]。淋巴结转移可影响临床分期及治疗方案，而目前甲状腺癌最主要的治疗方案是手术治疗，故术前准确评估颈部淋巴结转移对手术方式及淋巴结清扫范围的选择意义重大[7-8]。手术方式及淋巴结清扫范围的选择对患者预后、生活质量、复发等都有影响。手术范围过小增加局部复发及转移的概率，手术范围过大则增加治疗相关并发症的概率，如甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤等[5]。颈侧区淋巴结包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结，若将其清扫，手术范围极广，患者的生活质量随之下降。因此，通过术前影像学手段对颈部淋巴结进行评估至关重要。目前，超声是甲状腺癌术前检查最常用的方法，特异性也较高。研究显示CT对发现甲状腺癌颈部淋巴结转移有重要价值[9]。本文将分别评估术前超声、CT、超声联合CT的甲状腺癌颈部淋巴结转移特点，为术中是否行颈侧区淋巴结清扫提供参考。

2""甲状腺癌颈部淋巴结转移评估

2.1""超声

超声具有操作方便、重复性好、无创、经济、高效等优点。常规超声下，正常的颈部淋巴结表现为：椭圆形或扁圆形；长径5～20mm，短径2～5mm，纵横比gt;2；包膜光滑；淋巴结内血管分布为细小淋巴门型及无血流信号型；中央淋巴门结构清晰，皮髓质分界清晰通常呈低回声[7]。而颈部转移性淋巴结在超声下的特征为：圆形或类圆形；纵横比lt;2；淋巴结融合，形态不规则；血流信号；淋巴门结构消失或欠清，皮髓质结构消失或不清；点状钙化；囊性变，液化坏死；内部回声不均匀或高回声[10]。

恶性肿瘤具有无限增殖能力，既可通过大量增殖取代正常细胞和结构，如淋巴门结构被取代，表现为淋巴门结构消失或欠清，也可通过大量增殖使原有的椭圆形结构变成圆形或类圆形、纵横比变小等。此外，恶性肿瘤常表现为浸润性生长，若肿瘤生长突破包膜，则表现为包膜边界不清，形态不规则；若由皮质浸润至髓质，则表现为皮髓质结构消失或不清等；若浸润至邻近淋巴结，则表现为淋巴结融合等。由于肿瘤细胞生长速度快，所需营养和氧气也随之增多，因此肿瘤区产生大量新生血管，故超声下常表现为血流信号改变。若血液供应不足，则导致局部液化坏死，即囊性变。若肿瘤细胞生长不平衡，发生梗死，则导致钙盐沉积，此外某些肿瘤细胞自身也会分泌一些物质导致钙化形成[11-13]。了解正常颈部淋巴结和甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征及其形成原因，有助于综合评估淋巴结状态，进而为术前超声评估提供参考价值。

2.2""CT

CT的抗干扰能力强，不受气体和骨骼影响，具有空间分辨能力，有利于探查气管食管后方、咽旁、咽后间隙、纵隔等区域的淋巴结及其组织间隙，也有利于呈现淋巴结的数目、大小、位置、密度、范围等，还能辅助穿刺活检等[14]。正常颈部淋巴结在CT下表现为扁圆性或类圆形小结节、边缘光滑、内部密度均匀；而颈部转移性淋巴结在CT下则表现为圆形或类圆形、纵横比lt;2、包膜边界不清、血流丰富、颗粒状钙化、形态不规则、囊变坏死区等[15]。两者在CT下表现不同，与肿瘤细胞增殖、浸润性生长、血管形成等生物学特征有关[16]。

普通CT可观察淋巴结大小、数目、位置、形态等，优点是价格便宜、速度快等；而增强CT是在静脉内注射造影剂，增加病变组织与正常组织之间的对比度，分辨出转移与非转移淋巴结，并发现CT平扫不能显示的病灶，明确其边界和范围，有利于鉴别良恶性及观察血运情况等[17]。增强CT扫描包括平扫和动脉期、静脉期、延迟期的扫描。刘文华等[18]认为静脉期CT值影响颈部淋巴结转移，动脉期CT的敏感度和特异性较静脉期高，表明研究不同时期的增强CT图像有一定价值。

2.3""超声联合CT

超声和CT对评估甲状腺癌颈部淋巴结转移各有其利弊。超声是主观成像手段，受操作者的经验和技术影响较大，此外，超声抗干扰能力较弱，空间分辨率低，且由于气管上有甲状腺附着，超声对中央区淋巴结的敏感度相对较低[19]。而CT是客观成像手段，不受操作者的经验和技术影响，但若转移性淋巴结直径小于CT扫描层间隔时易漏诊[20]。此外，CT具有一定的辐射性，会延迟术后碘放射治疗，且CT较超声昂贵，故被部分患者拒绝[21]。多项研究在术前分别利用超声、CT、超声联合CT诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移并与术中病理诊断进行对比，发现联合诊断的特异性和敏感度均高于单独诊断[22-23]。

3""颈侧区淋巴结清扫

目前，颈侧区淋巴结清扫包括全颈侧区淋巴结清扫和选择性颈侧区淋巴结清扫。全颈侧区淋巴结清扫手术的范围较大，包括Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区，即锁骨上缘、二腹肌后方、颈前肌外侧缘、颈深筋膜浅面、胸锁乳突肌内面、胸锁乳突肌后缘等结构。清扫时要小心谨慎，注意保护重要的神经，如副神经、面神经下颌缘支、颈丛神经、颈交感干、膈神经和臂丛等[24]。颈侧区淋巴结中，最常见的转移区域是Ⅲ区及Ⅳ区，而Ⅱ区和Ⅴ区转移率则相对较低[25]。但并不是所有的甲状腺癌颈部淋巴结都通过此通路转移，部分淋巴结会发生跳跃性转移[6]，这成为支持选择性颈侧区淋巴结清扫的理由。跳跃转移在甲状腺癌中并不少见，易发生于没有明确边界、大小1.0cm、位于上极和甲状腺外扩张的肿块[26]。

《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》[27]建议颈侧区清扫的最小范围是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ区，总范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区。颈侧区淋巴结清扫的术式包括开放手术、腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术、经胸乳或全乳晕入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术、经口入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术和达芬奇机器人辅助手术等。研究发现利用腔镜方式清扫颈侧区转移性淋巴结的并发症发生率较开放手术低[28]。但由于手术范围空间狭窄、病灶周围血管和神经丰富、腔镜和达芬奇机器人有清扫盲区等原因，开放手术仍是最常见的手术方案[29]。

4""甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈侧区淋巴结清扫的关联性

根据临床分期，甲状腺癌患者可分为临床颈侧区淋巴结阳性（cN+）和临床未提示颈侧区淋巴结阳性（cN0）。对cN+患者，目前公认需行颈侧区淋巴结清扫，而对cN0患者，是否行预防性颈侧区淋巴结清扫仍未达成共识[29]。徐金锴等[30]研究表明，预防性颈侧区淋巴结清扫可降低cN0患者的局部复发率，并减少因淋巴结转移导致的再次手术。但有研究得出相反的结论。若甲状腺癌患者术后发现颈侧区淋巴结转移，则需二次手术。组织粘连不仅直接导致手术困难，还会使原有解剖结构变得复杂难辨，间接导致二次手术困难，进而引起更多的并发症，如喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等[5]。因此，手术范围过小可能降低患者生存率和提高复发率；手术范围过大则增加并发症发生率和降低患者生存质量。因此，准确评估术前颈侧区转移性淋巴结对手术方案的制定具有重要意义。

颈侧区淋巴结清扫中，Ⅱ区和Ⅴ区的淋巴结转移率相对较低，且Ⅱ区和Ⅴ区的位置靠后及范围较大，清扫此区淋巴结不仅加大手术范围，且易产生并发症，进而降低患者生活质量。有学者发现大多数Ⅱ区颈部转移性淋巴结阳性患者，Ⅲ区和Ⅳ区也有转移[31]；认为Ⅳ区淋巴结阴性的患者可避免Ⅴ区淋巴结清扫[32]。邵长秀等[33]研究发现中央区淋巴结转移数目越多，颈侧区淋巴结转移率越高。但仅通过中央区淋巴结转移数量决定是否行颈侧区淋巴结清扫是不可取的，因此术前评估对颈侧区淋巴结清扫十分重要[34]。

5""小结

甲状腺癌一般经正规治疗后预后较好，但若发生颈部淋巴结转移，则预后较差。目前，是否需行预防性颈侧区淋巴结清扫仍存在争议。若清扫，手术范围广，增加并发症发生率，进而降低患者生活质量；若不清扫，会遗漏部分转移性颈部淋巴结，影响患者远期生存。超声和CT是甲状腺癌术前检查的常用影像学方法。若利用超声和CT对甲状腺癌颈部淋巴结转移进行术前评估，进而决定是否需行颈侧区淋巴结清扫，不仅可为临床医生术式选择提供宝贵的思路，还将提高甲状腺癌患者的生活质量并延长其生存时间。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] WANG"J，"YU"F，"SHANG"Y，"et"al."Thyroid"cancer："Incidence"and"mortality"trends"in"China，"2005-2015[J]."Endocrine，"2020，"68（1）："163–173.

[2] ZHAO"L，"PANG"P，"ZANG"L，"et"al."Features"and"trends"of"thyroid"cancer"in"patients"with"thyroidectomies"in"Beijing，"China"between"1994"and"2015："A"retrospective"study[J]."BMJ"Open，"2019，"9（1）："e023334.

[3] XU"Y，"XU"L，"WANG"J."Clinical"predictors"of"lymph"node"metastasis"and"survival"rate"in"papillary"thyroid"microcarcinoma："Analysis"of"3607"patients"at"a"single"institution[J]."J"Surg"Res，"2018，"221："128–134.

[4] 孙威，"贺亮，"张浩."美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统（第8版）更新解读[J]."中国实用外科杂志，"2017，"37（3）："255–258.

[5] SUN"J，"JIANG"Q，"WANG"X，"et"al."Nomogram"for"preoperative"estimation"of"cervical"lymph"node"metastasis"risk"in"papillary"thyroid"microcarcinoma[J]."Front"Endocrinol"（Lausanne），"2021，"12："613974.

[6] JIN"W"X，"JIN"Y"X，"YE"D"R，"et"al."Predictive"factors"of"skip"metastasis"in"papillary"thyroid"cancer[J]."Med"Sci"Monit，"2018，"24："2744–2749.

[7] SHIN"L"K，"OLCOTT"E"W，"JEFFREY"R"B，"et"al."Sonographic"evaluation"of"cervical"lymph"nodes"in"papillary"thyroid"cancer[J]."Ultrasound"Q，"2013，"29（1）："25–32.

[8] IBRAHIMPASIC"T，"GHOSSEIN"R，"SHAH"Jnbsp;P，"et"al."Poorly"differentiated"carcinoma"of"the"thyroid"gland："Current"status"and"future"prospects[J]."Thyroid，"2019，"29（3）："311–321.

[9] 魏培英，"蒋念东，"韩志江，"等."CT强化程度对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的诊断价值[J]."中华内分泌外科杂志，"2020，"14（2）："144–148.

[10] MU"J，"LIANG"X，"LI"F，"et"al."Ultrasound"features"of"extranodal"extension"in"the"metastatic"cervical"lymph"nodes"of"papillary"thyroid"cancer："A"case-control"study[J]."Cancer"Biol"Med，"2018，"15（2）："171–177.

[11] LIU"Z，"ZENG"W，"LIU"C，"et"al."Diagnostic"accuracy"of"ultrasonographic"features"for"lymph"node"metastasis"in"papillary"thyroid"microcarcinoma："A"single-center"retrospective"study[J]."World"J"Surg"Oncol，"2017，"15（1）："32.

[12] 刘颂玉，"吴芳芳，"徐闪闪."甲状腺癌超声特征与颈部淋巴结转移的相关性[J]."影像科学与光化学，"2020，"38（4）："647–651.

[13] 郭美金，"姚向平，"陈华丽."颈部淋巴结转移癌超声影像特点及其与细胞核增殖相关抗原表达的关系[J]."中国基层医药，"2021，"28（6）："835–838.

[14] 彭庆."首次放射性131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白在预测分化型甲状腺癌术后转移中的价值[D]."北京："中国医学科学院北京协和医学院，"2020.

[15] 王云坚."CT检查在甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断中的准确性评估[J]."影像研究与医学应用，"2022，"6（24）："130–132.

[16] 张正华，"黄建强，"韩丹，"等."甲状腺癌的CT表现与颈淋巴结转移的相关性[J]."中国医学影像学杂志，"2013（11）："804–807，"811.

[17] 王丽英，"张亚林."对比CT三期动态增强与CT平扫在结肠癌中的检出率及影像特征差异[J]."现代医用影像学，"2022，"31（5）："920–922，"926.

[18] 刘文华，"施洋，"李敏，"等."基于临床、血清学及CT特征列线图预测甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的价值[J]."中国临床医学影像杂志，"2020，"31（6）："394–397，"402.

[19] HAUGEN"B"R，"ALEXANDER"E"K，"BIBLE"K"C，"et"al."2015"American"Thyroid"Association"management"guidelines"for"adult"patients"with"thyroid"nodules"and"differentiated"thyroid"cancer："The"American"Thyroid"Association"guidelines"task"force"on"thyroid"nodules"and"differentiated"thyroid"cancer[J]."Thyroid，"2016，"26（1）："1–133.

[20] 李锐锋，"韩咏峰，"蔡少雨，"等."超声与CT对术前甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结的评价[J]."山西医药杂志，"2016，"45（9）："1022–1024.

[21] 杜镇鸿，"邱红艳."颈部增强CT在甲状腺癌发生颈部淋巴结转移患者中的诊断效果[J]."分子影像学杂志，"2023，"46（1）："88–92.

[22] 余兰，"钟丽萍，"汪姝妤，"等."超声联合CT对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的术前诊断价值[J]."中国CT和MRI杂志，"2021，"19（9）："31–33.

[23] 辛世卿."高分辨率超声联合CT对甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床诊断价值[J]."中国CT和MRI杂志，"2021，"19（1）："56–58.

[24] 丘国彬，"李素芬，"杨纾旖，"等."甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术后甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体水平的变化[J]."中国肿瘤临床与康复，"2019，"26（3）："268–271.

[25] WU"X，"ZHANG"L，"SUN"J，"et"al."Correlation"between"sonographic"features"and"pathological"findings"of"cervical"lymph"node"metastasis"of"differentiated"thyroid"carcinoma[J]."Gland"Surg，"2021，"10（5）："1736–1743.

[26] JIN"W"X，"JIN"Y"X，"YE"D"R，"et"al."Predictive"factors"of"skip"metastasis"in"papillary"thyroid"cancer[J]."Med"Sci"Monit，"2018，"24："2744–2749.

[27] 中华人民共和国国家卫生健康委员会."甲状腺癌诊疗规范（2018年版）[J]."中华普通外科学文献（电子版），"2019，"13（1）："1–15.

[28] 何欢."颈侧区淋巴清扫术治疗N1b期甲状腺乳头状癌的近远期疗效及安全性分析[J]."当代医药论丛，"2022，"20（18）："41–44.

[29] 沈鑫，"谢承霖，"姚星宇，"等."甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫的研究进展[J]."中国医师进修杂志，"2022，"45（4）："380–384.

[30] 徐金锴，"李宗禹，"黄新，"等."预防性颈侧区淋巴结清扫对CN0期甲状腺乳头状癌患者甲状腺功能、并发症及预后的影响[J]."解放军医药杂志，"2021，"33（10）："50–53.

[31] KOO"B"S，"SEO"S"T，"LEE"G"H，"et"al."Prophylactic"lymphadenectomy"of"neck"level"Ⅱ"in"clinically"node-"positive"papillary"thyroid"carcinoma[J]."Ann"Surg"Oncol，"2010，"17（6）："1637–1641.

[32] 陈锐，"魏涛，"李志辉，"等."甲状腺乳头状癌颈部Ⅴ区淋巴结转移危险因素分析[J]."中华外科杂志，"2012，"50（7）："625–628.

[33] 邵长秀，"贺青卿，"李小磊，"等."甲状腺微小乳头状癌颈部中央区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移的相关性分析[J]."中华肿瘤防治杂志，nbsp;2023，"30（5）："282–286.

[34]"ZHAO"W，"CHEN"S，"HOU"X，"et"al."Predictive"factors"of"lateral"lymph"node"metastasis"in"papillary"thyroid"microcarcinoma[J]."Pathol"Oncol"Res，"2019，"25（3）："1245–1251.

（收稿日期：2023–10–29）

（修回日期：2024–07–11）

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