217例中老年脑卒中相关性肺炎的流行病学调查

[摘要]"目的"探讨中老年脑卒中相关性肺炎的流行病学特征、危险因素及病原菌分布情况。方法"回顾性选取2020年1月至2023年9月于丽水市第二人民医院治疗的822例中老年脑卒中患者，根据是否发生脑卒中相关性肺炎将其分为发生组（n=217）和未发生组（n=605）。收集两组患者的临床资料、病原菌培养及药敏试验结果。结果"两组患者的年龄、住院时间、吸烟史、糖尿病、高血压、意识障碍、吞咽障碍、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）评分、低蛋白血症、是否留置胃管比较差异均有统计学意义（Plt;0.05）。Logistic回归分析显示，年龄gt;65岁、住院时间≥15d、吸烟史、糖尿病、意识障碍、吞咽障碍、入院时NIHSS评分≥13分、留置胃管均是脑卒中相关性肺炎的危险因素（Plt;0.05）。217例脑卒中相关性肺炎患者的痰液中共培养出251株致病菌，包括革兰阴性菌168株，革兰阳性菌72株，真菌11株。主要病原菌为肺炎克雷伯菌68株（27.1%）、铜绿假单胞菌50株（19.9%）、金黄色葡萄球菌41株（16.3%）、鲍曼不动杆菌25株（10.0%）。肺炎克雷伯菌对氨苄西林、庆大霉素的耐药率较高，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林的耐药率均较高。结论"中老年脑卒中相关性肺炎的发生和年龄、合并基础疾病、意识障碍、吞咽障碍、留置胃管等有关，且感染病原菌种类较多，临床上应加强识别高危因素，并根据药敏试验选择适当的抗菌药物治疗。

[关键词]"脑卒中相关性肺炎；流行病学；危险因素；病原菌；耐药率

[中图分类号]"R563.1""""""[文献标识码]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.015

Epidemiological"investigation"of"217"middle-aged"and"elderly"patients"with"stroke"associated"pneumonia

LI"Xuhan1，"JIANG"Pengju2，"ZHAO"Lina2

1.Department"of"Internal"Medicine，"Second"People’s"Hospital"of"Lishui，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Psychiatry，"Second"People’s"Hospital"of"Lishui，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"epidemiological"characteristics，"risk"factors，"and"pathogen"distribution"of"stroke"associated"pneumonia"in"middle-aged"and"elderly"patients."Methods"A"total"of"822"middle-aged"and"elderly"stroke"patients"treated"in"Second"People’s"Hospital"of"Lishui"from"January"2020"to"September"2023"were"retrospectively"selected，"and"they"were"divided"into"incidence"group"（n=217）"and"non-incidence"group"（n=605）"based"on"the"occurrence"of"stroke"associated"pneumonia."Clinical"data，"pathogen"culture"and"drug"sensitivity"test"results"of"two"groups"of"patients"were"collected."Results"There"were"significant"differences"in"age，"length"of"stay，"smoking"history，"diabetes"mellitus，"hypertension，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"National"Institutes"of"Health"stroke"scale"（NIHSS）"score"at"admission，"hypoproteinemia，"and"gastric"tube"indwelling"or"not"between"two"groups"（Plt;0.05）."Logistic"regression"analysis"showed"that"agegt;65"years，"length"of"stay≥15"days，"smoking"history，"diabetes"mellitus，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"NIHSS"score≥13"points"at"admission，"and"indwelling"gastric"tube"were"risk"factors"for"stroke"associated"pneumonia"（Plt;0.05）."A"total"of"251"pathogenic"bacterial"strains"were"cultured"in"the"sputum"of"217"patients，"including"168"Gram"negative"bacteria，"72"Gram"positive"bacteria，"and"11"fungi."The"main"pathogens"were"68"strains"of"Klebsiella"pneumoniae"（27.1%），"50"strains"of"Pseudomonas"aeruginosa"（19.9%），"41"strains"of"Staphylococcus"aureus"（16.3%），"and"25"strains"of"Acinetobacter"baumannii"（10.0%）."Klebsiella"pneumoniae"had"a"higher"resistance"rate"to"ampicillin"and"gentamicin，"while"Pseudomonas"aeruginosa，"Staphylococcus"aureus，"and"Acinetobacter"baumannii"had"a"higher"resistance"rate"to"ampicillin"and"amoxicillin."Conclusion"The"occurrence"of"stroke"associated"pneumonia"in"middle-aged"and"elderly"patients"is"related"to"age，"comorbidities，"disturbance"of"consciousness，"dysphagia，"indwelling"gastric"tubes，"etc.，"and"there"are"many"types"of"infectious"pathogens."In"clinical"practice，"it"is"necessary"to"strengthen"the"identification"of"high-risk"factors"and"select"appropriate"antibiotics"for"treatment"based"on"drug"sensitivity"tests.

[Key"words]"Stroke"associated"pneumonia;"Epidemiology;"Risk"factor;"Pathogenic"bacteria;"Drug"resistance"rate

脑卒中是中老年人群常见神经系统疾病[1]。肺炎是脑卒中患者发病后常见并发症，也是导致患者死亡的主要因素之一。研究显示脑卒中患者发生肺炎的风险为7%～22%，而合并肺炎患者30d内死亡率是未发生肺炎患者的3倍[2-3]；脑卒中相关性肺炎的发生影响患者神经功能恢复，降低机体免疫功能，延长住院时间[4]。随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌株不断增多，给脑卒中相关性肺炎患者的治疗带来挑战。了解脑卒中相关性肺炎的流行病学特征及病原菌分布对早期识别危险因素具有重要的意义。

1""资料与方法

1.1""研究对象

回顾性选取2020年1月至2023年9月于丽水市第二人民医院治疗的822例中老年脑卒中患者，其中男497例，女325例；年龄48～83岁，平均（68.09±7.71）岁。纳入标准：①年龄≥45岁；②符合脑卒中的临床诊断标准，包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中等；"""③临床资料和医学影像学资料完整；④入院前及入院后48h内未患有肺炎。排除标准：①入院前有呼吸系统感染者；②患有恶性肿瘤、免疫系统疾病者；③行机械通气治疗的患者；④患有肺结核、肺水肿、肺栓塞等肺部疾病者。根据患者是否发生脑卒中相关性肺炎将其分为发生组（n=217）和未发生组（n=605）。本研究经丽水市第二人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20240109-01）。

1.2""方法

1.2.1""脑卒中相关性肺炎的诊断标准""参考2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[5]标准，患者住院期间出现以下任意2个及以上症状，即可诊断为脑卒中相关性肺炎：①体温≥38℃；②新发咳嗽咳痰症状，或伴有胸痛；③肺实质体征，和（或）出现湿啰音；④血常规检测提示白细胞水平异常，同时经胸部影像学检查后发现肺部浸润灶。

1.2.2""临床资料收集""收集两组患者的临床资料，包括基本信息（性别、年龄、病程、住院时间）、既往史（吸烟史、糖尿病、高血压、高脂血症、心脏病）、临床特征[脑卒中部位、脑卒中类型、意识障碍、吞咽障碍、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）评分、低蛋白血症、是否留置胃管]、病原菌培养及药敏试验结果。

1.3""统计学方法

采用SPSS"21.0统计学软件进行数据处理。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或秩和检验；危险因素采用Logistic回归分析；病原菌分布及耐药性采用描述性分析。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者的临床资料比较

两组患者的年龄、住院时间、吸烟史、糖尿病、高血压、意识障碍、吞咽障碍、入院时NIHSS评分、低蛋白血症、是否留置胃管比较差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.2""脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

以是否发生脑卒中相关性肺炎为因变量，以表1中有统计学意义的因子作为自变量并进行赋值（年龄：lt;50岁=0，50～65岁=1，gt;65岁=2；住院时间：lt;15d=0，≥15d=1；吸烟史：无=0，有=1；糖尿病：无=0，有=1；高血压：无=0，有=1；意识障碍：无=0，有=1；吞咽障碍：无=0，有=1；入院时NIHSS评分：lt;13分=1，≥13分=1，低蛋白血症：无=0，有=1；留置胃管：否=0，是=1）。经Logistic回归分析显示，年龄gt;65岁、住院时间≥15d、吸烟史、糖尿病、意识障碍、吞咽障碍、入院时NIHSS评分≥13分、留置胃管均是脑卒中相关性肺炎的危险因素（Plt;0.05），见表2。

2.3""病原菌分布特征

217例脑卒中相关性肺炎患者的痰液中共培养出251株致病菌，其中34例检出2种及以上的病原菌。在病原菌分布方面，革兰阴性菌168株，主要为肺炎克雷伯菌68株（27.1%）、铜绿假单胞菌50株（19.9%）、鲍曼不动杆菌25株（10.0%）；革兰阳性菌72株，主要为金黄色葡萄球菌41株（16.3%）、肺炎链球菌18株（7.2%）；真菌11株，见表3。

2.4""主要病原菌耐药试验结果

肺炎克雷伯菌对氨苄西林、庆大霉素的耐药率较高，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林的耐药率均较高，见表4。

3""讨论

脑卒中相关性肺炎的发病机制较为复杂，通常与脑卒中后自身免疫抑制及机体功能障碍有关。研究表明年龄增加、高血压、糖尿病、吞咽障碍、鼻饲均是导致中老年脑卒中患者发生脑卒中相关性肺炎的主要危险因素，这与本研究结果相似[6-7]。在本研究中，发生组患者年龄gt;65岁者115例，糖尿病43例，高血压177例，说明脑卒中相关性肺炎患者以高龄患者为主，部分患者伴有糖尿病、高血压等基础疾病。多因素分析发现，年龄gt;65岁、住院时间≥15d、有吸烟史、糖尿病、意识障碍、吞咽障碍、入院时NIHSS评分≥13分、留置胃管均是脑卒中相关性肺炎的危险因素。分析原因：①年龄。年龄与脑卒中相关性肺炎的发生密切相关，随着年龄的增长，人体的免疫系统和肺部功能逐渐下降，且高龄患者更容易出现吞咽困难、意识障碍等情况，增加误吸的风险[8]。另外，高龄患者呼吸系统机械屏障作用明显减弱，对病原菌的防御能力和分泌物清除能力也显著降低，这给病原菌定植提供有利条件。吕喆等[9]研究指出，年龄≥60岁的脑卒中患者发生脑卒中相关性肺炎的风险是年龄lt;60岁患者的3.821倍。②既往史。吸烟亦是脑卒中相关性肺炎发生的高危因素之一。烟草中的尼古丁和其他有害物质不仅刺激神经，使神经元过度兴奋，影响大脑功能，且导致大脑血管收缩，血液供应减少，加重脑卒中病情。烟草中的有害物质可损伤呼吸道和肺部组织，降低肺功能，增加细菌和病毒侵入肺部和引起肺炎的风险。基础疾病方面，合并糖尿病的患者易出现血糖波动，使机体处于一种应激状态，这种状态可刺激免疫系统释放炎症因子，还可影响白细胞的吞噬功能，降低机体对细菌和病毒的防御能力[10-11]。长期高血糖环境导致肺部微血管病变，降低肺功能，进而导致呼吸系统局灶性免疫功能缺陷[12]。③意识障碍。咳嗽反射是人体排出呼吸道分泌物和异物的自我保护机制，当患者出现意识障碍时，咳嗽反射减弱或消失，使得呼吸道分泌物和异物无法有效排出，从而增加吸入性肺炎的发生风险。④吞咽障碍。吞咽障碍是指由于神经系统或肌肉系统损伤导致在进食或饮水时出现咳嗽、呛咳、呼吸困难的症状，其机制主要是脑部控制吞咽的神经功能受损或肌肉运动障碍[13]。白婷婷等[14]研究表明，吞咽困难是导致脑卒中相关性肺炎的重要原因，认为吞咽生理功能降低导致食物或病原菌因误吸进入肺部，进而诱发肺炎。⑤NIHSS评分。吸入性肺炎的发生与患者的神经功能缺损程度有关，NIHSS评分越高提示患者的神经功能缺损程度越严重，吞咽功能、咳嗽反射等均明显减弱，不利于呼吸道分泌物排出，增加病原菌定植风险。邓毫斌等[15]研究表明，NIHSS评分每增加1分，患者发生脑卒中相关性肺炎的概率增加12%。⑥留置胃管。留置胃管是治疗脑卒中患者的一种常见措施，但该措施可导致食管下端括约肌功能失调，引起胃食管反流，从而增加吸入性肺炎的发生率。也有研究认为，留置胃管还有可能导致呼吸道定植细菌增加，增加感染风险[16]。

在病原菌分布特征方面，通过对217例脑卒中相关性肺炎患者的痰液进行培养，共分离出251株致病菌，其中以革兰阴性菌为主，其次是革兰阳性菌和真菌，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌。不同病原菌对临床常用抗菌药的耐药率存在差异，其中肺炎克雷伯菌对氨苄西林、庆大霉素的耐药率较高，而铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林的耐药率较高，与国内既往研究报道一致[17]，其原因可能与近年来医院广谱抗生素的大量使用有关。

综上所述，中老年脑卒中相关性肺炎的发生与年龄、合并基础疾病、意识障碍、吞咽障碍、留置胃管等有关，且感染病原菌种类较多，临床上应加强识别高危因素，并根据药敏试验选择适当的抗菌药物治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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