CTA在急诊骨盆骨折出血中对血管栓塞治疗的指导价值

[摘要]"目的"探讨骨盆CT血管造影（computed"tomography"angiography，CTA）在急诊骨盆骨折出血中对患者行血管栓塞治疗的指导价值。方法"选取2019年6月至2023年6月于绍兴第二医院医共体总院治疗的67例急诊骨盆骨折出血患者，所有患者均行CTA和数字减影血管造影（digital"subtraction"angiography，DSA）检查，以DSA检查结果为金标准评价CTA的应用价值。结果"CTA检查发现66例患者血管损伤，出血或损伤血管167支；DSA检查发现66例患者血管损伤，出血或损伤血管186支。CTA对阳性病例的检出率为97.0%，对血管损伤的检出率为82.8%。CTA检查血管损伤的阳性预测值为92.2%，阴性预测值为97.1%，敏感度为82.8%，特异性为98.8%。结论"CTA检查对急诊骨盆骨折出血的诊断结果与DSA高度一致，可为患者治疗方案的制定提供重要参考依据。

[关键词]"骨盆骨折；CT血管造影；数字减影血管造影；血管栓塞

[中图分类号]"R814.42；R683.3""""""[文献标识码]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.011

The"guiding"value"of"CTA"in"the"treatment"of"vascular"embolization"in"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage

WU"Fangye1，"XU"Hongwei1，"ZENG"Hui2，"SHAO"Guoliang2

1.Department"of"Radiology，"General"Hospitalnbsp;Medical"Communities"of"Shaoxing"Second"Hospital，"Shaoxing"312000，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Interventional"Treatment，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"guiding"value"of"computed"tomography"angiography"（CTA）"in"the"treatment"of"vascular"embolization"in"patients"with"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage."Methods"From"June"2019"to"June"2023，"67"patients"with"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage"were"selected"from"General"Hospital"Medical"Communities"of"Shaoxing"Second"Hospital."All"patients"underwent"CTA"and"digital"subtraction"angiography"（DSA），"and"the"application"value"of"CTA"was"evaluated"using"the"results"of"DSA"as"the"gold"standard."Results"CTA"examination"showed"that"66"patients"had"vascular"injury，"bleeding"or"injury"of"167"vessels."DSA"examination"showed"that"66"patients"had"vascular"injury，"bleeding"or"injury"of"186"vessels."The"detection"rate"of"CTA"for"positive"cases"was"97.0%，"and"the"detection"rate"for"vascular"injury"was"82.8%."The"positive"predictive"value"of"CTA"was"92.2%，"the"negative"predictive"value"was"97.1%，"the"sensitivity"was"82.8%，"and"the"specificity"was"98.8%."Conclusion"The"diagnostic"results"of"CTA"examination"for"emergency"pelvic"fracture"hemorrhage"are"highly"consistent"with"DSA，"which"can"provide"an"important"reference"for"the"formulation"of"treatment"plans"for"patients.

[Key"words]"Pelvic"fracture;"Computed"tomography"angiography;"Digital"subtraction"angiography;"Vascular"embolization

严重外伤性骨盆骨折的发生率为10%～20%[1]。外伤性骨盆骨折常伴有周围血管损伤和血流动力学不稳定，从而导致失血性休克。文献报道其死亡率为21%～50%[2-3]。外伤后出血是导致患者24h内死亡的最常见原因，及时判断出血情况和部位并迅速止血是治疗骨盆骨折大出血的关键[4-5]。CT血管造影（computed"tomography"angiography，CTA）检查诊断外伤性骨盆骨折引起的血管损伤具有快捷、方便和特异性高的特点，是骨盆外伤患者影像学检查无法或缺的一部分[6-7]。研究显示CTA检查无法100%发现血管损伤，其阳性率与血管粗细有关，其对直径gt;2mm的血管损伤的定位较准确，且可识别可能的解剖变异、潜在病理和（或）其他损伤[7-8]。在CTA指导下对骨盆骨折出血进行干预治疗，对提高患者的救治率和降低并发症发生率具有重要意义[4，"9-10]。本研究回顾性分析67例行CTA和数字减影血管造影（digital"subtraction"angiography，DSA）检查的急诊骨盆骨折患者的临床数据，探讨CTA检查对急诊骨盆骨折患者行介入血管栓塞术前的指导价值。

1""资料与方法

1.1""一般资料

选取2019年6月至2023年6月于绍兴第二医院医共体总院治疗的67例急诊骨盆骨折患者。其中男43例，女24例，年龄17～89岁，平均（56.1±16.5）岁。致伤原因：车祸伤36例，高处坠落20例，跌倒5例，重物压伤2例，穿刺伤、钝挫伤、刀刺伤、爆炸伤各1例。纳入标准：①年龄≥16岁；②同时接受骨盆CTA和DSA检查的急诊骨盆骨折患者；"""③临床及影像资料完整。排除标准：①到达急诊室时心脏骤停、自主循环未恢复；②伴有其他部位的严重创伤；③严重肝肾功能损伤。本研究为回顾性研究，免除签署知情同意书。本研究经绍兴第二医院伦理委员会批准（伦理审批号：绍二医伦审2023研第046号）。

1.2""方法

采用西门子SOMATOM"Definition"AS"64排128层螺旋CT机进行检查。患者仰卧位，头先进，位置从膈顶至耻骨联合上缘，高压注射器经静脉留置针注入对比剂碘海醇80～100ml，注射速度4ml/s，其后进行30～35s的动脉期扫描和60～65s的静脉期扫描，并根据情况选择延迟扫描。扫描参数设定：层厚和层间距均为1～1.5mm，管电压120kV，自动管电流，螺距0.6，触发阈值设定为100Hu。

影像处理：将影像数据上传至医院的影像归档和通信系统，采用多平面重建、容积重建（volume"reconstruction，VR）、最大密度投影重建等三维重建技术以清楚显示骨盆内血管。在重建图上标出髂内、外动脉及其重要分支，并记录血管的数量、走行及损伤情况。血管损伤征象包括：活动性造影剂外渗、管腔内线性充盈缺损（即夹层）、动脉突然变窄（如血管内膜损伤、栓子形成、血管痉挛或壁内出血）、局灶性突出（即假性动脉瘤）、动脉截断或不可见（即血栓形成）及动脉期静脉早期显影（即动静脉瘘）[7，11]。将得到的影像图交由2名具有CT诊断经验的放射科副主任医师进行解读，如结论不一致，则再请一名放射科主任医师进行判定。

DSA检查方法及栓塞术：患者仰卧于DSA操作台上，心电监护，常规消毒铺巾，穿刺点利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger法穿刺技术，选择健侧股动脉置入血管鞘。采用5F-猪尾导管于腹主动脉下段造影，大范围造影检查观察相关血管分布及走行、有无明显的出血现象等，更换导管行选择性的骶正中动脉、腰动脉、双侧髂总动脉、髂内外动脉及其分支血管造影，判断损伤血管及出血点，对怀疑出血血管行选择性造影，必要时可多次造影明确出血情况。根据患者的临床紧急情况、时间因素和栓塞难度进行动脉栓塞。栓塞术后，造影证实靶血管彻底封堵和造影剂外渗征象消失。

1.3""统计学方法

采用SPSS"26.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料以均值±标准差（）表示；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""CTA结果分析

CTA检查发现66例患者血管损伤，其中1例经DSA检查未见明显血管损伤，1例CTA阴性患者，DSA检查为血管损伤。CTA检查显示1277支血管，发现出血或损伤血管167支，包括髂腰动脉（左侧9支，右侧12支），骶外侧动脉（左侧3支，右侧2支），臀上动脉（左侧20支，右侧15支），臀下动脉（左侧10支，右侧11支），闭孔动脉（左侧17支，右侧15支），阴部内动脉（左侧15支，右侧14支），膀胱上动脉（右侧2支），髂内动脉（左侧1支，右侧1支），髂外动脉（左侧1支，右侧2支），骶正中动脉3支，假性动脉瘤13支，腰椎动脉1支。

2.2""DSA结果分析

DSA检查发现66例患者血管损伤，造影显示1277支血管，共发现出血或损伤血管186支，包括髂腰动脉（左侧9支，右侧12支），骶外侧动脉（左侧4支，右侧4支），臀上动脉（左侧20支，右侧18支），臀下动脉（左侧11支，右侧10支），闭孔动脉（左侧19支，右侧13支），阴部内动脉（左侧17支，右侧14支），膀胱上动脉（左侧，1支，右侧3支），膀胱下动脉（左侧1支），子宫动脉（左侧2支），髂内动脉（左侧2支，右侧1支），髂外动脉（左侧1支，右侧2支），骶正中动脉3支，假性动脉瘤18支，腰椎动脉1支。

2.3""CTA检出阳性病例及血管损伤的价值

以DSA检查结果为金标准，CTA对阳性病例的检出率为97.0%。CTA对损伤血管的检出率为82.8%。CTA检出血管损伤的阳性预测值为92.2%，阴性预测值为97.1%，敏感度为82.8%，特异性为98.8%，见表1、表2。

2.4""急诊骨盆骨折患者损伤血管的CTA及DSA影像表现

典型患者的影像学表现见图1～图3。

3""讨论

严重外伤性骨盆骨折通常伴有周围血管损伤，短时间内大量出血是导致患者休克甚至死亡的主要原因[12]。CTA检查对诊断和定位动脉出血至关重要，可帮助医生快速准确地确定出血部位和出血程度，并可提供更多的血管和全身信息，为介入栓塞术的实施提供精准的目标血管，提高治疗的及时性和有效性，挽救患者生命。观察发现骨盆骨折及血肿位置与相应动脉血管损伤关系密切，如骶髂关节断裂和骶翼部骨折及髂腰肌区域血肿常累及髂腰动脉，骶骨和经骶孔的骨折通常损伤骶正中动脉和骶外侧动脉，髋臼和髂骨翼骨折及臀肌血肿常见于臀上、下动脉损伤，坐骨支及耻骨骨折以阴部内或闭孔动脉损伤常见，与Raniga等[13]研究基本相符。以DSA结果为金标准，CTA检出血管损伤的阳性预测值为92.2%，阴性预测值为97.1%，敏感度为82.8%，特异性为98.8%。介入治疗医生可通过患者CTA检查结果，进一步了解患者的受伤情况，并可通过骨折部位发现相应的损伤血管，从而尽快开展血管栓塞手术，其动脉止血效果可达90%～95%[14-16]。

综上所述，CTA检查对急诊骨盆骨折伴出血的诊断结果与DSA高度一致，且具有快速、无创、便捷和特异性高的特点，可为患者治疗方案的制定提供重要参考依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–12–02）

（修回日期：2024–07–02）