基于SWOT分析的无陪护医疗发展策略探讨

2024-12-31邓晓玉李月华陈先祥纪德胜张正斌

中国卫生质量管理 2024年9期

【摘" 要】" 目的" 分析我国无陪护医疗的实施现状和存在问题，为武汉市无陪护医疗开展提供参考。方法" 基于SWOT模型，分析无陪护医疗开展的优势、劣势、机遇和挑战，并选取武汉市政府部门、医疗机构、公众群体、第三方组织等利益相关方对SWOT分析中的各关键词进行风险矩阵分析。结果" 优势（S）评分（8.01分）低于劣势（W）评分（11.39分），机会（O）评分（8.64分）低于威胁（T）评分（11.20分）。无陪护医疗的利益相关方倾向于防御性战略（22.59分）。医疗机构的机会（O）评分仅为8.57分，但传染病医院和二级综合医院的机会（O）评分相对较高，分别为11.67分、10.96分。劣势W1“护理人力资源不足”总评分最高（12.81分），其次为威胁T4“患者经济负担加重”（12.46分）。结论" 无陪护医疗目前不宜大规模推广，可酌情在传染病医院和以老年慢性病为主的二级综合医院试点应用。国家相关部门应从法律、物价、医保、财政等方面加强对无陪护医疗试点机构的支持，试点医疗机构应构建以患者满意度和医疗安全为核心的评价体系。

【关键词】" 无陪护医疗；SWOT分析；矩阵分析；护理质量；医疗质量

中图分类号：R197.323;R47 """"""文献标识码：A

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.11

*基金项目：湖北省自然科学基金（编号：2022CFB176）；湖北省卫生健康委科研资助项目（编号：WJ2023F054）；武汉市卫生健康委科研资助项目（编号：WX23B47）

Development Strategy of Unaccompanied Medical Care Based on SWOT Analysis/DENG Xiaoyu，LI Yuehua，CHEN Xianxiang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：55-61

Abstract" Objective" To analyze he implementation status and problems of unaccompanied medical care in China， and provide reference for the development of unaccompanied medical care in Wuhan." Methods" Based on SWOT model， this paper analyzed the advantages， disadvantages， opportunities and challenges of unaccompanied medical care development， and selected Wuhan municipal government departments， medical institutions， public groups， third-party organizations and other stakeholders to carry out risk matrix analysis for each key word in SWOT analysis." Results" The strength （S） score （8.01 ） was lower than the weakness （W） score （11.39）， the opportunity （O） score （8.64） was lower than the threat （T） score （11.20）， and stakeholders of unaccompanied medical care generally tended to adopt defensive strategies （22.59）. The opportunity （O） score of medical institutions was only 8.57， but the opportunity （O） score of infectious disease hospitals and secondary comprehensive hospitals were relatively high， with 11.67 and 10.96 respectively. The highest overall score among all keywords was weakness W1， with \"insufficient nursing human resource\" at 12.81， followed by threat T4， with \"an increased economic burden\" of 12.46." Conclusion ""The unaccompanied medical care should not be promoted on a large scale， and it can be applied on a pilot basis in infectious disease hospitals and secondary general hospitals with elderly chronic diseases as appropriate. Relevant state departments should strengthen support for unaccompanied medical pilot institutions from the aspects of laws， prices， medical insurance and finance， and pilot medical institutions should build an evaluation system with patient satisfaction and medical safety as the core.

Key words" Unaccompanied Medical Care; SWOT Analysis; Matrix Analysis; Nursing Quality; Medical Quality

First-author's address" Wuhan Pulmonary Hospital，Wuhan，Hubei，430030，China

无陪护医疗是指患者住院期间的基础护理、心理支持、专科护理和生活护理等均由经过培训的护理人员承担［1］，其已成为公立医院高质量发展的迫切需求，也是全面落实优质护理服务的重要举措［2］。2010年，原卫生部发布《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号），提出实施无陪护护理模式的建议。由于医疗资源配置不足和社会接受度低等原因，无陪护医疗发展比较滞后。近年来，随着我国老龄化程度加深，以及慢性病患者、失能患者、空巢老人的数量不断增加，“一人住院、全家受累”已成为社会痛点，无陪护医疗再次进入公众视野。2023年，十四届全国人大一次会议提出了“关于推动医疗护理员职业化发展，加快打造无陪护服务体系”的建议［3］。目前，我国部分省市已试点无陪护医疗。例如，深圳市前海蛇口自贸区医院在泌尿外科率先开展无陪护护理模式［4］；厦门大学附属心血管病医院自2019年10月开始逐步开展无陪护病房试点，确定了“6+1”无陪护模式，并拓展出“无陪护+”模式［5］。武汉市在无陪护医疗方面研究相对滞后。本研究基于SWOT模型，分析无陪护医疗推广的优势、劣势、机会和威胁，并选取武汉市无陪护医疗利益相关方进行调查，旨在为武汉市开展无陪护医疗提供参考。

1" "SWOT分析

1.1" 优势（Strength，S）

1.1.1" 提升医疗和护理服务质量" "医疗和护理服务质量在很大程度上决定了患者结局，专业优质的护理服务，能够有效降低各类并发症发生率，改善患者预后［6］。传统陪护模式中，陪护人员多为患者家属或第三方机构的护工，这类人员往往缺乏专业护理知识，无法严格遵守各类规范和操作标准，不利于患者康复。无陪护医疗由医院护理团队负责患者的基础护理、心理辅导、专科护理和生活护理等，能够有效提高医疗和护理服务质量。在部分发达国家，无陪护医疗已成为衡量医院管理水平和服务质量的一项客观指标［7］。

1.1.2 ""降低医院感染发生率 """传统陪护模式下，病房人流量大、环境嘈杂，会影响患者的休息和诊疗；且陪护人员普遍缺乏消毒隔离知识，手卫生意识不强，增加了院内感染的风险［2］。而无陪护医疗能够有效减少空气中细菌数量，阻断细菌和病毒传播，降低交叉感染的机会，有利于患者康复［8-9］。

1.1.3 ""提高医院管理效率 """"传统陪护模式下，陪护人员的水电消耗、物资消耗和生活垃圾处理等增加了医疗机构管理负担；且陪护人员类型复杂，容易造成不必要的财产损失。研究［10］显示，陪护人员管理不当既影响病房环境，又干扰医疗护理活动，一定程度上导致医院管理效率低下。无陪护医疗可以有效减少病房非医务人员数量，降低因陪护人员管理不到位造成的资源消耗，将更多的资源向患者和医务人员倾斜，从而保证医患财产安全，提高医院管理效率。

1.1.4 ""改善患者就医体验 """""良好的就医体验始于护患之间的有效沟通。无陪护医疗使患者的生活护理与护理人员紧密联系在一起，增加了护患沟通频率，拉近了护患之间距离，使患者的安全感和信任感增加。研究［11］表明，无陪护医疗能够有效提高患者满意度，改善患者就医体验。

1.2" 劣势（Weakness，W）

1.2.1 ""护理人力资源不足" ""2020年8月，国家卫生健康委办公厅印发《药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》（国卫办医函〔2020〕654号），要求综合医院床护比应高于1：0.4，我国部分医、教、研为一体的综合三级甲等医院可达到1：0.6［12］。而在无陪护医疗比较成熟的国家，床护比远高于我国，如美国医院床护比为1：1.6、英国为1：1.8［13］。无陪护医疗模式下，护理人员不仅要承担患者的医疗救治与护理工作，而且要承担患者的生活护理和心理辅导，因此对护理人员的要求较高。护理人员数量不足将增加护理差错发生风险，降低护理质量，引发医患矛盾，这会制约我国无陪护医疗的推广。

1.2.2 ""护理人员综合素质偏低 ""无陪护医疗对护理人员的综合素质提出了较高要求。护理人员不仅需要掌握扎实的护理专业知识，还要灵活开展生活护理和心理辅导服务。目前，我国护理人员的基础学历多为大专，教育目标以培养护理操作能力为主，专科理论知识相对缺乏。同时，医疗机构的在职教育体系以基础护理和感控知识培训为主，在沟通技巧和安全防护等方面的培训相对缺乏［14］。另外，护理队伍的离职率较高，人员流动性较大，护理工作的连续性难以得到保障［15］。

1.2.3 ""医疗机构经济负担加重 ""优质的无陪护医疗服务需要强有力的人力资源支撑和完善的后勤保障体系，这会增加医疗机构在人力资源和后勤保障方面的费用消耗，对医院综合管理提出了更高要求。在现有的护理服务收费体系下，无陪护医疗的推广会加重医疗机构经济负担，增加医疗机构运营风险，这不符合公立医院高质量发展新效能中“完善内部管理制度，防范财务风险、业务风险和法律风险”的要求［16］。

1.3" 机会（Opportunity，O）

1.3.1 ""国家政策支持" 2010年，原国家卫生部印发了《住院患者基础护理服务项目（试行）》《基础护理服务工作规范》文件，要求医院规范护理服务，对患者实施从执行医嘱到生活照料的全流程护理。2020年，国家卫生健康委下发《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》［17］，要求医疗机构减少护理人员非专业工作量，使护理人员回归临床、贴近患者，同时支持医疗机构配备高素质护理员，辅助护理工作。这为无陪护医疗推广提供了政策支持。

1.3.2 ""社会需求增加" ""我国已进入老龄化社会，且形成了独特的“4-2-1”家庭结构模式［18］，即一个家庭有4个老人、1对夫妻和1个孩子。在此模式下，传统家属陪护会导致陪护人员持续停工、停业，使陪护人员面临严重的经济和心理负担，造成陪护人员身心疲惫，这一方面会降低陪护质量，不利于患者康复，另一方面可能引发家庭矛盾。而无陪护医疗既能为患者提供全程、优质的护理服务，满足患者健康需求，又可以有效缓解家庭陪护压力，符合我国国情，社会需求较高。

1.3.3 ""优质护理发展" 随着大众健康素养提升，无陪护医疗作为一种 “以患者为中心”的护理模式，符合优质护理“以患者为中心，强化基础护理，落实责任制护理，深化护理专业内涵，提升护理服务水平”的管理要求，会逐步进入大众视野。在欧美等国家，无陪护医疗能够显著提高优质护理服务水平［19］，已普遍应用。近年来，有医院探索开展无陪护医疗，围绕患者需求，简化工作流程，为患者提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务［5］，这符合优质护理的服务内涵。

1.4" 威胁（Threat，T）

1.4.1 ""政府支持力度不够 """"欧美等国家之所以能推广无陪护医疗，与其较高的卫生支出有很大关系。2021年美国医疗卫生支出占国内生产总值的18%，日本医疗费用支出占国内生产总值的10.9%，而我国2020年医疗卫生支出占国内生产总值的7.12%［20］。加之我国人口基数大，人均医疗卫生支出远低于西方国家，缺少资金支持会影响无陪护医疗的推广。另外，政府激励性政策相对缺乏。例如，现行医疗服务收费体系未明确无陪护医疗的费用，护理人员的服务价值被忽视，这既降低了护理人员的积极性，也削弱了医疗机构开展无陪护医疗的动力。

1.4.2 ""法律风险增加" """"无陪护医疗模式下，患者家属不在病房内，当患者病情发生重大变化时，家属不能及时了解情况，可能对医院的某些抢救行为存在误解，从而导致医疗纠纷，使医院面临较大的法律风险［14］。此外，无陪护医疗的医患双方权责不明确，且无陪护医疗与某些医疗相关法律法规存在冲突，这进一步增加了无陪护医疗的法律风险。

1.4.3 ""传统观念影响 """"中华民族具有“百善孝为先”的传统，家庭中一旦有人住院尤其是长辈，其后辈多会亲力亲为照顾，而无陪护医疗限制了亲属的陪护照料，可能导致亲属不满［21］。此外，长期以来紧张的医患关系使患者及家属对医务人员信任度降低［22］，对无陪护医疗接受度不高，同样制约了无陪护医疗的推广。

1.4.4" 患者经济负担加重nbsp; 无陪护医疗需要支付相应的护理费用，在一定程度上会增加患者住院期间的医疗费用，导致患者经济负担加重［1］，这不符合国家降低患者医疗费用支出的总体目标。

2" 矩阵分析

2.1" 关键词编码

对无陪护医疗的内部和外部环境因素进行关键词编码，见表1。

2.2" 调查设计

2.2.1 ""调查问卷" "以SWOT分析中的关键词作为指标，从“重要度”“紧急性”和“影响度”三个维度，对每个关键词进行5级评分，“非常重要”（非常紧急、影响非常大）到“很不重要”（很不紧急、影响很小）依次赋分5分～1分。

2.2.2 ""调查对象 ""选择武汉市无陪护医疗的利益相关方包括政府部门、医疗机构、公众群体、第三方组织。采用分层抽样、便利抽样和关键知情人访谈相结合的方式进行调查。

第一，政府部门分为市（区）属卫生管理系统、医疗保障系统和人力资源系统三类。其中：市级卫生管理系统选择财务、医政医管、体制改革、老龄健康、妇幼健康等处室关键知情人进行调查，共发放问卷6份，区级卫生管理系统对直接负责人和窗口基层人员进行调查，共发放问卷12份；医疗保障系统主要对区域内的医保局和医保经办机构知情人进行调查，医保局选择局办公室、规划财务和法规处、待遇保障处、医药服务管理处和基金监管处知情人进行调查，共发放问卷5份，医保经办机构选择内审科、计划财务科、职工居民医疗保险科和综合业务科知情人进行调查，共发放问卷5份；人力资源系统主要对人社局下设的职务改革办公室、工资管理办公室、人才交流中心和人力资源部的负责人进行调查，共发放问卷4份。

第二，医疗机构选择医务部、护理部和部分临床科室负责人进行调查。其中：三级综合医院8家，每家发放问卷3份～5份，共发放34份；专科医院选择妇幼医院和精神病医院2家，每家发放问卷3份～4份，共发放7份；传染病医院选择1家，共发放问卷3份；二级综合医院选择4家，每家发放问卷2份～4份，共发放10份；中医医院选择2家，每家发放问卷2份，共发放4份。

第三，公众群体分为医院和社会人员。对三级综合医院、专科医院、传染病医院、二级综合医院和中医医院的门诊患者、住院患者和亲属陪护人员进行便利抽样调查，其中门诊患者发放问卷16份、住院患者发放问卷21份、非护工陪护人员发放问卷23份。社会人员则在公众场所进行便利调查，共发放问卷22份。

第四，第三方组织选择区域内规模较大的护工公司2家，每家选择管理人员2人和护工3人，其中管理人员选择公司主要负责人，护工则采用便利抽样法在医疗机构内进行调查，共发放问卷10份。

2.2.3 ""调查方法" """所有调查问卷均采用纸质问卷。由课题组成员在医疗机构工作人员的配合下实施便利抽样调查，问卷由调查对象在课题组成员指导下填写。关键知情人访谈由课题组负责人预约相关人员，通过访谈的形式进行调查，课题组成员根据访谈结果填写问卷。

2.2.4 ""数据处理方法" """"每个关键词的得分由重要度、紧急性和影响度三个维度评分相加，不同调查群体关键词的最终得分采用同类群体关键词得分的算术平均分。S、W、O、T的最终得分为所有调查对象各关键词的算术平均分。SO增长性战略、ST多种经营战略、WO扭转性战略和WT防御性战略的最终得分由对应维度得分相加而得到。

2.3" 调查结果

共发放问卷182份，回收问卷164份，排除内容填写不全问卷8份、一题多选问卷6份，有效问卷为150份，问卷有效率为82.42%。

2.3.1 ""总体评分 """无陪护医疗矩阵分析中，优势S评分仅为8.01分，明显低于劣势W评分11.39分，机会O评分为8.64分，明显低于威胁T评分11.20分。SO增长性战略总得分为16.65分，ST多种经营战略总得分为19.21分，WO扭转性战略总得分为20.03分，WT防御性战略总得分为22.59分，防御性战略总得分高于其他三个类型战略得分，见表2。

2.3.2 ""不同群体评分 ""无陪护医疗矩阵分析中，政府部门、医疗机构和第三方组织的劣势W评分较高，其中传染病医院的劣势W评分高达14.33分，公众群体中评分最高的为威胁T。政府部门、公众群体的优势S评分较低，而医疗机构和第三方组织的机会O评分最低。需要注意的是，虽然医疗机构的机会O评分仅为8.57分，但医疗机构中的传染病医院和二级综合医院的机会O评分相对较高，分别为11.67分、10.96分，见表2。

2.3.3 ""关键词评分" 14个关键词中总评分最高的为劣势W1“护理人力资源不足”（12.81分），其次为威胁T4“患者经济负担加重”（12.46分）。政府部门的W1、W3、T1和T4评分较高；医疗机构的W1、W3、T1和T2评分较高；公众群体各关键词的总体评分相对其他群体较低，仅W2、O2、T3、T4的评分相对较高；第三方组织的W1评分远高于其他关键词评分，见表3。

3" 讨论

3.1" 目前不宜全面推广无陪护医疗

风险矩阵分析结果显示，政府部门、医疗机构、公众群体和第三方组织的防御性战略评分均高于其他类型战略评分，且防御性战略总体评分达22.59分，这说明武汉市推广无陪护医疗还缺乏一定的条件，各类群体对无陪护医疗持保守态度，这与范维英等［23］研究结果一致。结合SWOT分析结果可知，无陪护医疗在我国当前医疗环境中存在明显的劣势，主要体现在护理人力资源不足和医疗机构经济负担加重，这与我国医疗卫生人力资源不足［24］、医疗资源配置不均衡［25］、灾难性卫生支出较高［26］、社会保障体制不健全［27］有关。在此背景下，强行推广无陪护医疗无疑增加了医疗机构的运营风险。同时，医疗机构的防御性战略评分远高于其他群体评分，这反映了医疗机构对无陪护医疗有一定抵触情绪。结合SWOT分析来看，外部环境的威胁降低了医疗机构开展无陪护医疗的积极性。第一，政府支持力度不足，当前国内医疗卫生支出偏低、政府激励性政策缺乏、护理人员服务价值被忽视，这都削弱了医疗机构开展无陪护医疗的动力。白雅萍等［6］研究表明，无陪护医疗实施的难点之一是缺乏政府的专项财政补助。第二，法律风险增加，无陪护医疗下的医患双方权责不清晰，且无陪护医疗与某些医疗相关法律法规存在冲突，这增加了无陪护医疗的法律风险。研究［1，28］表明，医疗纠纷风险是制约无陪护医疗开展的关键因素。第三，无陪护医疗需要家庭支付较高的护理费用，会导致患者经济负担加重。综上，无陪护医疗的核心利益相关方均持保守态度，在武汉市推广无陪护医疗时机还不成熟，尤其是无陪护医疗的执行主体医疗机构，有着较强的防御意识，盲目推广可能引发不良事件。

3.2" 特定医疗机构可试点推广无陪护医疗

风险矩阵分析结果表明，公众群体的O2“社会需求增加”指标评分为12.63分，其中亲属陪护人员评分最高，达13.74分，这说明亲属更希望医疗机构开展无陪护医疗。结合SWOT分析结果可知，长期参与陪护的家属面临较重的经济和心理负担，造成身心疲惫，亟需开展无陪护医疗［29-30］。此外，本研究发现，传染病医院和二级综合医院O2“社会需求增加”指标评分较高，分别为15分、14分。一方面，传染病医院面临着较大的院感防控压力［31］，而无陪护医疗可以降低医院感染发生率。另一方面，家属对传染病有恐惧心理，不愿意参与陪护［32］，导致护理人员承担了部分陪护工作。因此，传染病医院对无陪护医疗有着迫切需求。二级医院近年来逐步向老年慢性病医院转型［33］，其服务对象主要是心脑血管、糖尿病等慢性病患者。一方面，无陪护医疗能充分调动此类患者的主观能动性，增强患者自我管理意识；另一方面，此类患者有一定的自理能力，实行无陪护医疗的成本较低。可见，二级医疗机构对无陪护医疗的需求也较高。综上，建议在传染病医院和以老年慢性病为主的二级综合医院等特定医疗机构试点推广无陪护医疗，以满足群众和医疗机构需求，提高医疗和护理服务质量。

3.3" 强化政府政策支持和评价体系建设

SWOT分析和风险矩阵分析结果均表明，护理人力资源不足、医疗机构经济负担加重、法律风险增加、患者经济负担加重等是当前制约无陪护医疗发展的重要因素。因此，在无陪护医疗试点过程中，国家相关部门和医疗机构应从实际出发，逐步完善无陪护医疗的实施条件，加强法律法规建设，完善政策体系，提供财政支持。第一，国家要从法律层面明确医患双方在无陪护医疗中的权责［34］。第二，卫生健康主管部门应合理选取辖区内的无陪护医疗试点机构，并制订无陪护医疗服务规范、运行保障机制［35］，建立无陪护医疗分级护理体系及相应收费标准，使医护人员劳有所得，同时酌情提高无陪护医疗护理费用的报销比例，适当增加试点医疗机构的财政预算。第三，无陪护医疗的主要目的是为患者服务，因此政府在为医疗机构提供足够政策支持的同时，要逐步构建以患者满意度和医疗安全为核心的评价体系，定期对试点医疗机构进行考核评价［2］。第四，医疗机构应逐步充实护理人员数量，为无陪护医疗储备高质量护理团队。同时，医疗机构应完善基础设施建设和后勤保障体系建设，以有效减少护理人员非护理工作量，提高工作效率和护理质量。

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［35］" 福建省卫生健康委.关于印发促进护理服务业改革与发展实施意见的通知：闽卫医政〔2019〕46号［EB/OL］.（2019-05-22）［2024-03-27］.https：//wjw.fujian.gov.cn/xxgk/fgwj/zxwj/201906/t20190603_4 892401.htm.

通信作者：

陈先祥：武汉市肺科医院院长

E-mail：2272534937@qq.com

收稿日期：2024-03-07

修回日期：2024-07-02

责任编辑：任红霞

对十四届全国人大一次会议第6245号建议的答复

针对提出的《关于推动医疗护理员职业化发展，加快打造无陪护服务体系的建议》收悉，答复如下：

一、关于所提建议的答复

（一）关于开展“无陪护”病房试点工作。鉴于“无陪护”病房试点工作仅在个别医疗机构开展，加之我国地区间、医疗机构间差异较大，需在总结地方试点经验的基础上，逐步完善相关工作规范，同时国家卫生健康委将配合相关部门积极研究完善相关收费政策。

（二）关于加强医疗护理员队伍职业化、规范化建设。聘用医疗护理员的医疗机构要建立相应管理制度，明确医疗护理员的工作职责和职业守则，制订服务规范。要指定专职部门和人员负责管理，定期对医疗护理员进行在岗培训和能力评估，以工作质量和服务对象满意度为主要指标，开展服务质量监督考核。

二、下一步工作目标和计划