数字乳腺断层摄影与全视野数字化乳腺摄影、超声及MRI对致密型乳腺肿块的诊断效能对比

摘要：目的 探讨数字乳腺断层摄影（DBT）与全视野数字化乳腺摄影（FFDM）、超声及MRI对致密型乳腺肿块型病变的诊断效能。方法 由高、低年资医师各1位回顾性分析2022年1～12月本院在同时行FFDM及DBT检查的223个致密型乳腺的肿块型病灶以及同时行FFDM、DBT、超声及MRI检查的97个致密型乳腺的肿块型病变，分别进行BI-RADS分级，定义4a级及以下为良性，4b级及以上为恶性；所有患者均行手术获取病理诊断作为金标准；采用Kappa一致性检验与ROC曲线对比高低年资使用FFDM及DBT的诊断效能，以及FFDM、DBT、FFDM联合DBT、超声与MRI在乳腺肿块型病变中的诊断效能。结果 高年资医师DBT诊断与病理结果有较高程度一致性（Kappa=0.712），低年资医师FFDM诊断效能低于低年资医师DBT及高年资医师FFDM及DBT（AUC=0.610、0.808、0.652、0.855）；DBT、FFDM+DBT及MR检查的诊断结果与病理金标准均有较高一致性，且一致性递增（Kappa=0.688、0.707、0.792），在全部肿块型病变中，FFDM、FFDM+DBT与MRI对乳腺肿物的诊断效能逐渐升高（AUC=0.690、0.815、0.888）。结论 DBT技术能显著提升医师对肿块型病变的诊断能力，对于低年资医师提升效果更为显著，诊断效能接近MRI水平；DBT与FFDM+DBT相比较，其病理一致性稍弱，但诊断效能相当。

关键词：乳腺断层融合摄影；致密型乳腺；诊断效能

Comparison of the diagnostic effectiveness of digital breast tomosynthesis， full-field

digital mammography， ultrasound and MRI for dense breast lesions

HU Biying， LI Jiaqiang， LUO Chun， ZHOU Tao， LUO Jiaxin， MO Shuqiong， YU Fan

Department of Radiology， The First People's Hospital of Foshan， Foshan 528000， China

Abstract： Objective To investigate the diagnostic effectiveness of digital breast tomosynthesis （DBT）， full-field digitalmammography （FFDM）， ultrasound and MRI in the diagnosis of dense breast lesions. Methods A retrospective analysis wasconducted by two experienced and inexperienced radiologists on 223 dense breast lesions that underwent both FFDM andDBT examinations， as well as a retrospective analysis on 97 dense breast lesions that underwent both FFDM， DBT， ultrasound，and MRI examinations. The dense breast lesions were diagnosed as benign （BI-RADS grade 4a and below） or malignant （BI-RADS grade 4b and above）， based on the images of FFDM， DBT， ultrasound and MRI， respectively. All patients underwentsurgery to get a pathological diagnosis. Kappa consistency tests and ROC curve were used to compare the efficacy of high- andlow-experience radiologists， as well as FFDM， DBT， FFDM+DBT， ultrasound， and MRI in the diagnosis of dense breast lesions.Results In the comparison between senior and junior radiologists using FFDM and DBT， the senior radiologist use DBT todiagnose dense breast lesions had a high degree of consistency with the pathological results （Kappa=0.712）， while the juniorradiologist use FFDM diagnosis efficiency was lower than that of the junior radiologist use DBT and the senior radiologist useFFDM and DBT （AUC=0.610， 0.808， 0.652， 0.855）. In the comparisons between FFDM， DBT， FFDM+DBT， ultrasound and MRI，the diagnostic results of DBT， FFDM+DBT and MR examinations had high consistency with the pathological gold standard，and the consistency increased （Kappa=0.688， 0.707， 0.792）. In all dense breast lesions， the diagnostic efficacy of FFDM， FFDM+DBT and MRI increased gradually （AUC=0.690， 0.815， 0.888）. Conclusion Both junior and senior radiologists can improvetheir diagnostic efficiency by using the DBT examination method， and the improvement in diagnostic efficiency for juniorradiologists is more significant. Radiologists can significantly improve the diagnostic efficiency of mammography by using theDBT technology， and the diagnostic efficiency is equivalent to that of MR. The pathological consistency of DBT is slightly lowerthan that of FFDM+DBT， but the diagnostic efficiency is equivalent.

Keywords： digital breast tomosynthesis; dense breast; diagnostic efficiency

全视野数字化乳腺摄影（FFDM）是乳腺检查首选的检查方法，但存在组织重叠导致的假阴/阳性问题。数字化乳腺断层摄影（DBT）作为新型体层成像技术，克服了 FFDM 的局限性。超声与动态增强扫描（DCE‑MRI）也是常用检查手段，但是超声检查结果的解读高度依赖操作者的经验和技能水平，MRI检查成本高昂且耗时，两者在识别微小钙化灶能力较弱。已有部分研究分析了DBT与全视野数字化乳腺摄影、超声对于致密型乳腺病变的诊断价值［1-3］，而少有针对致密型乳腺中的肿块型病变的单独研究，且现有研究结果并不一致［4， 5］ ，有待深入分析。本研究旨在探讨DBT与FFDM、超声及MRI对致密型乳腺肿块型病变诊断的敏感度、特异度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2022年1～12月初诊乳腺病变患者。纳入标准：在手术或活检前行FFDM、DBT、超声及MRI检查，检查时间间隔不超过1月；影像检查后1月内取得手术或病理活检结果的患者；乳腺实质类型为不均匀致密类及极度致密类；病灶为肿块型病变。排除标准：已知乳腺癌病史者；假体植入者；病灶为单纯钙化型病变。

同时行FFDM及DBT共218例女性患者，年龄21～79岁，中位年龄49岁，共240侧乳腺；同时行FFDM、DBT、超声及MR共93例女性患者，年龄27～79岁，中位年龄50岁，共95侧乳腺。本研究已通过伦理审批及患者知情同意［审批号：伦审研（2021）第180号］。

1.2 仪器与方法

X线检查：所有患者的FFDM与DBT检查均采用Selenia Dimensions数字乳腺机（Hologic）。患者均常规头尾位（CC）和内外斜位（MLO）2个体位。扫描模式采用全自动曝光模式（Combo模式）。每次摄影X线球管在15°内旋转，每旋转1°低剂量曝光1次，所获得的15幅图像经计算机重建为层厚为1 mm的DBT 图像。

超声检查：使用GE Logiq E9、Philips iU22及西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～18MHz。嘱患者取仰卧位并将双手上举，充分暴露双侧乳腺和腋窝，对乳腺各象限行横向、纵向、冠状切面多方位、多切面扫查。

MRI检查：数据采集采用1.5T或3T MR扫描仪和自带的专业乳腺线圈。MR 检查序列包括 T1WI、T2WI、T2-脂肪抑制序列和弥散加权成像（DWI）。检查时患者俯卧于专用的乳腺相控表面线圈上。使双侧乳房自然悬垂于线圈洞穴内。先后行双侧乳腺平扫、DWI及增强扫描。

图像分析：在完全不知晓患者病理结果的情况下，由高、低年资医师各1位对所有同时行FFDM及DBT检查的患者的影像资料分别独立阅片。低年资医师为具有5年以下乳腺疾病诊断经验的影像科医生，高年资医师为具有5年以上乳腺疾病诊断经验的影像科医生。根据美国放射学会第5版BI-RADS分类标准［6］ ，对患者的乳腺病灶进行BI-RADS分级。影像学乳腺良恶性病变诊断标准：将BIRADS 4a级及以下定义为良性，将BI-RADS 4b级及以上定义为恶性。

对所有同时行FFDM、DBT、超声及MR检查的患者的影像资料，2位影像科医师协商得出患者的FFDM及DBT诊断结果，同时根据当时超声科及MR科医师的诊断报告，得出患者的超声诊断及MR诊断。

1.3 分析指标

以病理结果作为金标准，评价低年资医师及高年资医师应用FFDM及DBT在乳腺肿物诊断中的敏感度、特异度；评价FFDM、DBT、超声及MR在乳腺肿物诊断中的诊断效能。

1.4 统计学分析

采用SPSS 29.0统计学软件进行统计学分析；采用Kappa一致性检验分别分析低年资医师与高年资医师FFDM及DBT两种影像学手段诊断结果与病理结果的一致性，同时分析FFDM、DBT、超声及MR诊断结果与病理结果的一致性。klt;0 表示一致性强度极差；k为0.0～0.20表示一致性微弱；k为0.21～0.40表示一致性弱；k为 0.41～0.60表示一致性中度；k为0.61～0.80表示一致性较高；k为0.81～1.00表示一致性极强；采用ROC曲线对各影像学手段对乳腺肿物的诊断效能进行评估，并计算曲线下面积（AUC），采用Z检验对各AUC进行比较。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高低年资医师FFDM、DBT对肿块型病变的诊断结

果与病理一致性

低年资医师 FFDM、DBT 诊断及高年资医师FFDM诊断与病理结果一致性的差异无统计学意义（Pgt;0.05），DBT 诊断结果与病理结果的一致性较高（Kappa=0.607）；高年资医师DBT诊断与病理结果有较高一致性（Kappa=0.712，Plt;0.05）。高低年资医师通过使用 DBT 检查方法，诊断的敏感度及特异度均较FFDM有所提高（表1）。

2.2 高、低年资医师在FFDM、DBT对肿块型病变的诊断效能的比较

低年资医师FFDM、低年资医师DBT、高年资医师FFDM及高年资医师DBT诊断病变的AUC值分别为0.614、0.808、0.655、0.855。高低年资医师应用FFDM及DBT诊断乳腺肿块型病变的ROC曲线（图1），低年资医师FFDM曲线下面积低于低年资DBT及高年资FFDM与DBT（Plt;0.001），但低年资DBT与高年资DBT诊断效能差异无统计学意义（Pgt;0.05）。低年资医师FFDM诊断效能低于低年资DBT诊断与高年资医师FFDM及DBT诊断，低年资医师通过使用DBT可获得与高年资医师相似的诊断效能（图2）。单纯肿块型病变及肿块伴钙化型病变，在高低年资医师 FFDM及DBT诊断结果的ROC曲线下面积差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。

2.3 FFDM、DBT、超声及MR对肿块型病变的诊断结果与病理一致性

在全部97例腺体中，单独使用DBT、FFDM+DBT以及MR检查，诊断结果与病理金标准均有较高一致性 ，并 且 一 致 性 递 增（Kappa=0.688、0.707、0.442、0.792），MR与病理一致性最高（表2、图3）。

2.4 FFDM、DBT、超声及MR对不同乳腺肿物的诊断效能的比较

在所有97例病变中，FFDM、DBT、超声及MR诊断乳腺肿块型病变的AUC值分别为0.690、0.874、0.882、0.733、0.888（图4）。

单独使用FFDM诊断结果的曲线下面积与超声的差异无统计学意义（Pgt;0.05），但与DBT、FFDM+DBR及 MR 诊断的 AUC 的差异有统计学意义（Plt;0.05），FFDM诊断结果与病理的一致性较弱，诊断肿块型病变的敏感度较弱（55.6%）（图5），但具有较高的特异度（82.4%）。DBT诊断结果与FFDM+DBT、MR的差异无统计学意义（Pgt;0.05）。超声诊断结果与DBT、FFDM+DBT、MR诊断结果的差异有统计学意义（Plt;0.05），DBT、FFDM+DBT及MR诊断效能均高于超声。

在75例单纯肿块型病变中，FFDM诊断与DBT、FFDM+DBT、MR诊断AUC的差异有统计学意义（Plt;0.05），FFDM诊断效能低于MR，表现为FFDM诊断敏感度（54.3%）低于 DBT、FFDM+DBT、MR，但特异度（82.8%）较MR稍高（79.3%）。

在22例肿块伴钙化病变中，FFDM诊断AUC与DBT、FFDM+DBT 及 MR 的 差 异 有 统 计 学 意 义（Plt;0.05），FFDM的诊断效能低于DBT、FFDM+DBT及MR。

3 讨论

本研究结果显示，无论是高年资还是低年资医师，采用DBT技术后，其诊断的敏感度与特异度相较于FFDM均有显著提升。DBT技术让医师对肿块病变的形态、边缘等特征的判断更为精准。低年资医师在运用DBT后，其诊断效能显著增强，几乎可媲美高年资医师，这进一步证实了DBT在提升年轻医师诊断能力方面的显著效果，与既往研究［7］结论契合。

FFDM因乳腺组织重叠问题，常难以清晰展现肿块边缘及内部结构特征，影响了诊断准确性；DBT则通过多角度投照构建断层图像，有效减少了二维影像中的组织重叠，从而提高了病变的检出率、诊断敏感度与特异度［8-12］ 。高年资医师凭借丰富的临床经验，在影像特征识别上具有优势；低年资医师虽经验不足，但借助DBT技术，也能获取到与高年资医师相似甚至相同的肿块特征信息，显著提升了其诊断效能，逐步接近资深医师的水平。

在乳腺影像检查领域，FFDM、DBT、超声及MRI各具特色，共同构成了乳腺健康评估的坚实防线。FFDM凭借其经济实惠、操作简便以及卓越的微钙化检测能力，长期以来一直是乳腺筛查与检查的首选方法。然而，面对亚洲女性中普遍存在的致密型乳腺结构，FFDM在诊断乳腺肿块型病变的敏感度受限，尽管特异度较高，但仍存在漏诊的风险。既往研究与本研究均发现，对于致密型乳腺肿块，FFDM诊断结果与病理的一致性较弱，诊断肿块型病变的敏感度较弱，但具有较高的特异度，表明单独使用FFDM容易出现漏诊情况，但不容易出现假阳性［13］。

相比之下，DBT技术的引入为乳腺X线检查带来了革命性的变化。通过减少或消除乳腺重叠组织和结构噪声的影响，DBT显著提高了病变的检出准确度、敏感度和特异度［14］。在致密型乳腺肿块型病变的诊断中，DBT展现出了广阔的应用前景。虽然DBT检查剂量有所增加，但仍符合美国食品药品监督管理局标准［15］。本研究中，DBT 的诊断敏感度接近 80%，且 DBT 及FFDM+DBT的诊断效能均高于FFDM，与MRI的诊断效能相当。

然而，DBT技术也并非没有局限。其庞大的存储空间需求、延长的判读时间［16， 17］ 以及在早期乳腺癌假阳性率的增加［18］ 、钙化分布观察上的不足 ［19］ ，特别是对于微钙化的评估［20-22］ ，DBT仍需FFDM的辅助。此外，随着合成2D影像技术的发展，这一技术将在保证诊断质量的同时，大幅降低辐射剂量，未来有望逐渐替代传统的FFDM［23-25］。

超声检查以其无辐射、操作简便、无检查盲区及可重复等优点，在乳腺检查中占据了重要地位。通过多普勒血流成像、频谱分析以及弹性成像，对于鉴别诊断结节性质有一定的价值［26-29］ ；而超声造影技术则能更详细地评估病变的微血流灌注情况，从而显著提高乳腺诊断的准确度［30，31］ 。然而，超声检查结果的解读高度依赖操作者的经验和技能水平，不同操作者之间可能存在差异。此外，虽然超声能够检测微小钙化灶等细微病变，但在识别微小钙化灶或细节方面可能不如其他成像技术。本研究中，超声的诊断效能与FFDM相当，但低于其他影像检查方法，因此更适用于病灶的随访和与FFDM相互补充。

MRI检查作为乳腺影像检查的“终极武器”，其强大的形态学观察能力和DWI、DCE-MRI等功能成像技术，为乳腺疾病的精准诊断提供了有力支持。DWI通过不同组织中水分子扩散能力的差异来反映组织的结构特点，还可采用表观扩散系数来显示测量值［32， 33］ ，而DCE-MRI则通过动态增强曲线和形态学特征对乳腺良恶性病变进行综合评价及鉴别，DWI与DCE-MRI联合可提高对乳腺良恶性病变的敏感度、特异度及诊断效能［34， 35］。尽管MRI检查成本高昂且耗时，但在肿块型病变的诊断中，其卓越的性能无可替代，也是术前评估的重要参考。

本研究还发现，单独使用DBT、FFDM+DBT以及MRI检查时，其诊断结果与病理金标准的一致性均较高，且呈递增趋势。其中，MRI检查在几种乳腺影像检查方法中表现出最高的病理一致性，且MRI在单纯肿块型病变中表现出较高的敏感度。然而，DBT 和FFDM+DBT在ROC曲线下面积与MRI无差异，表明三者诊断效能相当［36］。

在针对不同类型肿块病变的诊断中，DBT 和FFDM+DBT在肿块伴钙化型病变中则展现出极高的特异度（均为100%），这可能与本研究中肿块伴钙化病例较少有关，未来需要增加样本量以进一步验证这一结论。

综上，DBT技术能显著提升医师对肿块型病变的诊断能力，特别是对于经验较少的低年资医师来说，其提升效果更为显著，诊断效能接近MRI水平。尽管FFDM+DBT组合在病理一致性上略胜一筹，但其较高的辐射剂量不容忽视，且与单独使用DBT的诊断效能相当。因此，未来研究应聚焦于如何巧妙结合2D图像与DBT技术，既减少患者辐射暴露，又保持高水平的诊断一致性和准确性，为患者提供更加安全、高效的乳腺影像检查方案。

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