甲状腺全切术后并发永久性甲状旁腺功能减退症的危险因素分析
2024-12-24李洲成向元楚肖聪
摘 要:目的 探讨甲状腺全切术后并发永久性甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism,HP)的危险因素及术后第1天血甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平的预测价值。方法 纳入2022年1月至2024年1月于邵阳学院附属第二医院接受甲状腺全切术的患者100例。采用单因素及多因素分析评估危险因素,根据受试者操作特征曲线(ROC曲线)评价术后第1天血PTH水平的预测价值。结果 单因素分析结果显示,永久性HP与术后第1天血PTH水平、术后第1天血钙水平、中央区淋巴结清扫、纳米碳使用、肿瘤最大径、甲状腺最大径有关(Plt;0.05)。多因素分析结果显示,术后第1天血PTH水平、术后第1天血钙水平是甲状腺全切术后并发永久性HP的独立危险因素。ROC曲线分析结果显示,术后第1天血PTH水平预测永久性HP的效能高于术后第1天血钙水平。结论 甲状腺全切术后第1天血PTH水平低及术后第1天血钙低更易发生永久性HP,且术后第一天血PTH水平的预测效能更高。
关键词:甲状腺全切术;永久性甲状旁腺功能减退症;血钙
中图分类号:R653""" 文献标志码:A
Analysis of risk factors for permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy
Abstract: Objective To investigate the risk factors for permanent hypoparathyroidism (HP) after total thyroidectomy and to assess the value of serum parathyroid hormone (PTH) levels measured on the first day after surgery in predicting permanent HP. Methods A total of 100 patients who underwent total thyroidectomy at The Second Affiliated Hospital of Shaoyang University from January 2022 to January 2024 were included. They were divided based on whether they developed permanent HP after surgery. Univariate and multivariate analyses were employed to identify risk factors associated with permanent HP. The predictive value of serum PTH levels measured on the first postoperative day was evaluated using a receiver operating characteristic (ROC) curve. Results The univariate analysis indicated that permanent HP was correlated with PTH and serum calcium levels on the first day after surgery, as well as factors such as central lymph node dissection, nano-carbon use, tumor maximum diameter, and thyroid maximum diameter (Plt;0.05). The multivariate analysis identified serum PTH and serum calcium levels on the first day after surgery as independent risk factors for permanent HP after surgery. Additionally, the ROC curve showed that the serum PTH level on the first day after surgery was more effective in predicting permanent HP than the serum calcium level. Conclusion Low serum PTH and calcium levels on the first day after surgery significantly increase the likelihood of developing permanent HP. Moreover, the serum PTH levels measured on the first day after surgery have a superior predictive capability compared to serum calcium levels.
Key words: total thyroidectomy; permanent hypoparathyroidism (HP); serum calcium
甲状腺病变包括甲状腺功能异常、甲状腺炎症及肿瘤等,是内分泌系统的第二大疾病,多发于女性,严重威胁患者的身体健康[1]。外科手术治疗是临床上治疗甲状腺肿瘤的主要手段,其中甲状腺全切术是指将患者的甲状腺组织全部切除,该法对甲状腺病灶的切除较为彻底,但对甲状腺周围组织损伤大,并发症多[2]。甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism,HP)是甲状腺全切术后的常见并发症,暂时性HP发生率为20%~60%,而永久性HP的发生率为1%~7%[3]。血甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)参与人体内的钙磷代谢,发生永久性HP后,患者体内的钙磷代谢将会严重失调,出现低钙血症、高磷血症和由此引发的神经肌肉兴奋等,严重时造成呼吸窘迫、膈肌与喉痉挛,对患者长期生活造成不便,甚至威胁健康[4-5]。因此,本研究主要探究在行甲状腺全切术后并发永久性HP的危险因素,以期对甲状腺全切术后高危患者进行筛查,并制订针对性的防范策略,为改善患者的预后提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2022年1月1日至2024年1月1日于邵阳学院附属第二医院接受甲状腺全切术治疗患者共100例,根据术后是否发生永久性HP分为对照组及观察组,各50例,即术后并发永久性HP者为观察组。入选患者中女85例,男15例;年龄57.39±5.67岁;术后甲状腺肿瘤类型含甲状腺滤泡性肿瘤6例、结节性甲状腺肿24例、乳头状癌65例、滤泡样癌3例、髓样癌2例。纳入标准:(1)术前甲状旁腺及血钙水平正常,均因甲状腺肿瘤于我院行甲状腺全切术。(2)均由邵阳学院附属第二医院甲乳外科同一组医生实施手术。(3)临床及随访资料齐全。排除标准:颈部手术史、凝血功能障碍、永久性甲状旁腺功能低下、甲状旁腺疾病、代谢性骨病、肾功能不全及长期服用钙剂/维生素D者。本研究经邵阳学院附属第二医院伦理委员会批准。
1.2 信息采集
收集患者的临床资料,包括性别、年龄、中央区淋巴结清扫、纳米碳使用、肿瘤最大径、甲状腺最大径、术后第1天血PTH、术后第1天血钙等。所有数据均从邵阳学院附属第二医院的病历系统采集。甲状旁腺相关评估:术前常规检测血钙、PTH及彩超评估甲状腺及肿瘤最大径等,术后第1天清晨抽血复查PTH及血钙。永久性HP判定标准为术后6个月血PHTlt;15 ng/L和(或)血钙lt;2.0 mmol/L,出现低钙血症等症状,仍需给予口服或静脉钙剂和(或)维生素D[6]。
1.3 统计学处理
选择SPSS 22.0软件分析,符合正态分布的连续型计量资料以均值±标准差(x-±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验。将单因素分析结果有统计学的变量纳入logistic回归模型行多因素分析,描绘ROC曲线评估预测效能。Plt;0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析
单因素分析结果显示,患者年龄、性别及病理类型在对照组和观察组中差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术后第1天血PTH、术后第1天血钙、淋巴结清扫、纳米碳使用、肿瘤最大径、甲状腺最大径在观察组及对照组中差异有统计学意义(Plt;0.05),见表1。
2.2 多因素分析
将差异有统计学意义的变量(术后第1天血PTH、术后第1天血钙、淋巴结清扫、纳米碳使用、肿瘤最大径、甲状腺最大径)纳入 logistic回归模型进行多因素分析。结果显示,术后第1天血PTH水平及术后第1天血钙水平的不同在观察组和对照组中差异有统计学意义(Plt;0.05),即术后第1天血PTH水平及术后第1天血钙水平是甲状腺全切术后并发永久性HP的独立危险因素,见表2。
2.3 永久性HP发生的预测价值
对logistic回归分析中具有独立危险因素的变量描绘ROC曲线,结果显示,术后第1天血PTH水平预测永久性HP的发生效能高于术后第1天血钙水平(Plt;0.05),见图1。
3 讨论
甲状旁腺的解剖位置位于甲状腺腺叶背侧的真假被膜之间,上位甲状旁腺位置较为固定,而下位甲状旁腺位置则不固定。甲状旁腺的生理学功能主要是分泌PTH,参与体内的钙、磷代谢。当患者发生HP时,会出现低钙血症、高磷血症等病理学改变。HP的临床表现多样,可表现为乏力、肢体末端或口周麻木、手足搐搦,甚至会诱发癫痫、支气管痉挛、意识障碍、充血性心力衰竭等严重症状,少部分患者还可并发有颅内钙化、白内障等[7]。HP根据时间可分为暂时性HP及永久性HP,根据病因可分为先天性HP和获得性HP,获得性HP的病因主要包括获得性自身免疫性HP、特殊浸润性疾病、颈部放射治疗史等,而甲状腺术后出现HP最为常见[8]。
甲状腺手术过程中,由于甲状旁腺体积较小、位置较隐蔽、血管解剖困难等特点,致使其在甲状腺外科手术切除时极易被误伤或误切,从而使甲状旁腺血液供应出现障碍,导致HP[9]。因此,在清扫颈部中央区淋巴结时,术中对甲状旁腺的识别显得至关重要。甲状旁腺荧光显影技术、组织的生物电阻抗波谱分析仪、激光散斑对比成像、电子视觉红外系统等技术被研究运用至术中识别甲状旁腺,而在临床中,多使用纳米碳负显影技术、术中超声技术等识别甲状旁腺[10-12]。甲状腺癌手术常常需行中央区淋巴结清扫,不少研究表明,中央区淋巴结清扫会明显提高术后并发永久性HP的可能[13-14]。本研究中,淋巴结清扫情况在两组中存在差异,因此规范化的甲状腺癌淋巴结清扫对在甲状腺手术中保护甲状旁腺尤其重要。而随着患者对于美观要求的提高,小弧形切口成为更多患者的选择[15] 。然而肿瘤或腺体体积增大会致使手术视野减小,影响主刀医生对甲状旁腺的识别,增加手术难度,从而成为HP的危险因素[16]。本研究中,肿瘤最大径及甲状腺最大径是术后并发永久性HP的危险因素,可能与术中暴露甲状旁腺困难有关。
在治疗方面,当患者发生永久性HP后,需长期口服或静脉补充钙剂和(或)维生素D,甚至需行同种异体甲状旁腺移植,这均严重影响患者的生活质量及生命健康[17]。且补充钙剂及维生素D这一基础治疗仍有不足,如生理效率不高且易造成异位钙化等不良反应,近年来研发的重组PTH、脂肪干细胞联合移植等新技术有望成为彻底治愈永久性HP的手段,但其有效性及安全性仍需进一步临床研究证实[18-20]。据报道,甲状腺全切术后第1天血PTH和血钙是发生永久性HP的独立危险因素[21]。本研究的单因素分析及多因素分析均提示这两个指标为患病的危险因素,术后甲状旁腺的功能恢复在体内是处于动态的过程,即随着时间增长部分受损明显甲状旁腺腺体功能可能逐渐恢复。但是,如果患者在甲状腺全切术后的第1天血PTH水平显著降低,往往提示术中甲状旁腺保护欠佳,术中损伤较大,因此更容易发生永久性HP[6]。通过ROC曲线,本研究也证实术后第1天血PTH低水平预测发生永久性HP的可能性更大,优于术后第1天血钙的预测效能。因此,当患者术后第1天血PTH低水平时,往往提示甲状旁腺受损较为严重,后期进展为永久性HP可能性大,提示医务人员需早期干预,定期随访,促进患者的甲状旁腺功能恢复。
综上所述,术后第1天血PTH水平低和血钙水平低的患者在甲状腺全切术后更易发生永久性HP,且术后第1天血PTH水平的预测效能更高。本研究采用回顾性分析,在患者选择方面可能存在偏移,且纳入样本量较少,无法完全剔除其他混杂因素的影响,所得结论仍需更进一步的临床研究。同时,本研究治疗方法仅为补充钙剂及维生素D,未研究甲状旁腺自体移植及异体移植等相关治疗因素,接下来将进一步研究重组PTH、脂肪干细胞联合移植、甲状旁腺自体及异体移植等技术在治疗永久性HP中的有效性及安全性。
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