糖尿病患者足部自我护理行为影响因素Meta分析

[摘要]目的系统描述和分析影响糖尿病（diabetesmellitus，DM）患者足部自我护理行为的主要因素。方法计算机检索PubMed、WebofScience、EMbase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数字法和中国生物医学文献数据库中有关DM患者足部自我护理行为影响因素的观察性研究。检索时限为建库至2024年7月。由两名研究者根据纳入与排除标准对检索文献独立进行筛选、资料提取及质量评价。采用Stata17.0软件进行Meta分析。结果共纳入17篇文献。Meta分析结果显示，良好足部自我护理与教育程度、病程、居住地、高血压、胰岛素使用、健康教育、定期复查、规律用药和自我监测血糖有关。结论DM患者足部自我护理的影响因素较多，医护人员可根据相关因素早期识别低水平足部自我护理行为并进行干预，促进患者临床结局正向发展。

[关键词]糖尿病；足部自我护理；影响因素；Meta分析

[中图分类号]R473.5[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.016

Influencingfactorsoffootself-carebehaviorindiabeticpatients：AMeta-analysis

ZHENGMinyao1，CHUXin2，HEYan1，LINana1

1.SchoolofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610075，Sichuan， China;2.DepartmentofNursing，AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu610072，Sichuan，China

[Abstract]ObjectiveTosystematicallydescribeandanalyzethemajorfactorsinfluencingdiabetesmellitus（DM）patients’footself-carebehaviors.MethodsAcomputer-basedsearchwasconductedtoretrieveobservationalstudiesonfactorsinfluencingDMpatients’footself-carebehaviorsfromdatabasesincludingPubMed，WebofScience，EMbase，CochraneLibrary，CNKI，WanFang，VIP，CBMDatebase.ThesearchwaslimitedtoarticlespublisheduptoJuly2024.Twoseparateresearchersconductedanindependentreview，dataextraction，andqualityassessmentoftheretrievedarticles，applyingbothinclusionandexclusioncriteria.Subsequently，aMeta-analysisfocusingontheinfluencingfactorswasperformedutilizingStata17.0software.ResultsAtotalof17articlesmetthecriteriaandwereincludedinthestudy.TheMeta-analysisresultsshowedthatgoodfootself-carewasassociatedwitheducationlevel，diabetesduration，placeofresidence，hypertension，insulinuse，healtheducation，regularfollow-upvisits，medicationadherence，andself-monitoringofbloodglucose.ConclusionTherearemultiplefactorsinfluencingDMpatients’footself-care.Healthcareproviderscanidentifylowlevelsoffootself-carebehaviorsearlybasedonrelevantfactorsandinterveneaccordinglytopromotepositiveclinicaloutcomesforpatients.

[Keywords]Diabeticfoot;Footself-care;Influencingfactors;Meta-analysis

糖尿病足溃疡（diabeticfootulcers，DFUs）是糖尿病（diabetesmellitus，DM）患者远离踝关节的皮肤及深部组织的破坏，常伴合并不同程度的下肢感染和动脉闭塞，严重者可累及肌肉和骨组织，是DM患者最常见的慢性并发症[1]。全球范围内DFUs患病率为5%～10%，发病率为6.3%。中国的DFUs发病率为4.1%，是导致DM患者残疾、死亡和生活质量下降的主要原因[2-3]。全球因DM导致的医疗费用从2007年的2320亿美元增至2021年的9660亿美元，并预计未来将继续增长。DFUs作为DM重要的并发症之一，治疗费用占据相当大的比例[4]。DFUs防治指南建议贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作可有效降低DFUs的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用[5]。日常足部自我护理和临床足部检查是低成本、简单有效的初级预防DFUs等并发症措施，75%～80%的风险DFUs患者可通过足部自我护理行为有效预防DFUs发生并降低截肢发生率，加速足部伤口自然愈合过程[6]。本研究主要通过Meta分析DM患者足部护理行为相关因素的现有数据，为未来减少DFUs不可逆结局提供临床干预。

1资料与方法

1.1文献筛选及资料提取

计算机检索PubMed、WebofScience、EMbase、theCochraneLibrary、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库和中国生物医学文献数据库中有关DM患者足部自我护理行为影响因素的观察性研究。检索时限为建库至2024年7月，采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括“糖尿病足溃疡”“糖尿病足”“糖尿病足坏疽”“糖尿病足部”“自我护理”“自我护理管理”“自我管理”“危险因素”“相关因素”“影响因素”“病因”“原因”“预测因素”“风险因素”；英文检索词包括“DiabeticFoot”“DiabeticFeet”“FootUlcer，Diabetic”“SelfCare”“Self-Care”“selfcarepractice”“footcarepractices”“riskfactor”“influencefactor*”“relevantfactor*”“relatedfactor*”“predict*factor”“cause”“reason”。纳入标准：①世界卫生组织推荐的DM诊断标准[7]；②研究类型为横断面研究、队列研究及病例对照研究；③结局指标为足部自我护理行为及相关因素；④中文或英文文献。排除标准：①重复发表；②数据有误；③无法获取全文；④综述、会议摘要等。将检索到的文献导入EndNote21.0，由两名研究者根据文献纳入与排除标准独立阅读标题与摘要进行初筛，剔除后再次全文阅读，最终确定纳入文献并提取数据交叉核对；若遇分歧则邀第3名研究者介入裁决。提取作者、研究对象、评估工具、影响因素等信息。

1.2文献偏倚风险评价

由两名经专业培训的研究者基于统一标准化的文献偏倚风险评估工具进行文献质量评价。横断面研究采用美国卫生保健质量研究机构（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推荐的评价标准[8]，总计11个条目，满分11分。0～3分为低质量，4～7分为中质量、8分及以上为高质量。队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）进行文献质量评价[9]，总计8个条目，满分9分。0～3分为低质量，4～6分为中质量、7分及以上为高质量。

1.3统计学方法

采用Stata17.0软件对纳入文献的影响因素进行Meta分析，效应量采用OR及95%CI表示。采用Q检验和I2值进行异质性分析，若异质性较小（I2<50%且P>0.1），使用固定效应模型；若异质性较大（I2≥50%且P≤0.1），使用随机效应模型。对比两种模型合并结果进行敏感性分析，对无法合并效应量的研究作描述性分析。P<0.05为差异有统计学意义。采用Egger’s和Begg’s测试检验潜在发表偏倚。

2结果

2.1文献检索结果

初步检索文献1031篇，最终纳入17篇[10-26]，其中中文6篇[21-26]，英文11篇[10-20]。文献筛选流程见图1。发表时间为2004—2024年，纳入文献的样本量为60～4841例，累计13660例。纳入文献的基本特征见表1。

2.2文献质量评价结果

队列研究使用NOS进行评价，1篇[14]队列研究文献质量评价得分7分。使用AHRQ推荐的评价标准对横断面研究进行评价，16篇[10-13，15-26]横断面研究文献质量评价得分7～9分。

2.3纳入文献的Meta分析结果

2.3.1人口学因素9项研究[10-11，13，16-19，21，24]报道性别与DM足部护理行为有关，各研究间异质性较大（I2=86.0%，P<0.001），使用随机效应模型分析，结果显示合并女性与良好足部护理行为的相关性差异无统计学意义（OR=1.23，95%CI：0.88～1.70，P=0.230）。2项研究[22-23]报道教育程度的相关性，异质性较小（I2=0，P=0.970），使用固定效应模型，结果显示合并教育水平与良好足部护理行为的关联性，差异有统计学意义（OR=2.92，95%CI：1.82～4.70，P<0.001）。4项研究[12，16，23，25]报道了居住地与足部护理行为的相关性，异质性较小（I2=0，P=0.500），使用固定效应模型，结果显示合并城市与良好足部护理行为的相关性差异有统计学意义（OR=2.25，95%CI：1.58～3.19，P<0.001），见表2。

2.3.2生理健康因素2项研究[11，20]报道体质量指数（bodymassindex，BMI）与DM足部护理行为的关联性，对BMI的肥胖、超重与健康间的优势比进行亚组分析，总体各研究间异质性较小（I2=0，P=0.910），使用固定效应模型，结果显示合并BMI的不同水平与良好足部护理行为的相关性差异无统计学意义（OR=0.96，95%CI：0.72～1.26，P=0.750）。

2.3.3疾病因素2项研究[12，16]报道DM家族史与足部护理行为的相关性，异质性较大（I2=88.2%，P<0.001），采用随机效应模型，结果显示合并家族史与良好足部护理行为的关联性差异无统计学意义（OR=2.77，95%CI：0.43～17.88，P=0.290）。3项研究[21-23]报道DM病程是足部护理行为的影响因素，异质性较大（I2=63.7%，P=0.060），使用随机效应模型，结果显示合并DM病程与良好足部护理行为有关联性差异有统计学意义（OR=1.95，95%CI：1.09～3.48，P=0.020）。4项研究[11，15-16，20]报道高血压与足部护理行为的相关性，异质性较小（I2=60%，P=0.390），使用固定效应模型，结果显示合并高血压患者是良好足部护理行为的相关因素，差异有统计学意义（OR=1.40，95%CI：1.12～1.74，P<0.001）。5项研究[10，12-13，15-16]报道其他合并症与足部护理行为的相关性，异质性较大（I2=51.4%，P=0.080），使用随机效应模型，结果显示其他合并症与良好足部护理行为的关联性差异无统计学意义（OR=1.09，95%CI：0.75～1.56，P=0.660）。

2.3.4用药情况4项研究[10，12-13，19]报道胰岛素使用与足部护理行为的相关性，异质性可接受（I2=30.8%，P=0.230），使用固定效应模型，结果显示合并胰岛素使用是良好足部护理行为的相关因素，差异有统计学意义（OR=1.34，95%CI：1.05～1.71，P=0.030）。2项研究[22-23]报道规律用药对足部护理行为的影响，异质性较小（I2=0，P=0.960），使用固定效应模型，结果显示合并规律服用降糖药是预测良好足部护理行为的重要相关因素，差异有统计学意义（OR=2.80，95%CI：1.83～4.28，P<0.01）。

2.3.5其他管理因素5项研究[14，21-23，26]报道健康教育与足部护理行为的关联性，异质性较大（I2=96.6%，P<0.001），选用随机效应模型，结果显示接受健康教育与良好足部护理行为的相关性差异有统计学意义（OR=2.57，95%CI：1.36～4.85，P<0.001）。3项研究[21-23]报道定期复查足部是足部护理行为的相关因素，异质性可接受（I2=45.5%，P=0.16），使用固定效应模型，结果显示合并定期复查与良好足部护理行为存在关联性且影响较大，差异有统计学意义（OR=4.86，95%CI：3.85～6.13，P<0.001）。2项研究[16，19]报道自我监测血糖与足部护理行为的相关性，异质性较小（I2=0，P=0.560），使用固定效应模型，结果显示合并在家自我监测血糖与良好足部护理行为的相关性差异有统计学意义（OR=1.77，95%CI：1.19～2.65，P=0.050）。

2.4敏感性分析及发表偏倚

对比两种效应模型的结果显示，足部护理行为的各因素合并效应量差异不大，说明结果较稳定。采用Egger’s及Begg’s检验对含5篇及以上等纳入文献的女性、其他合并症和健康教育的影响因素进行发表偏倚检验，存在发表偏倚的可能性较小（P>0.05），见表3。

3讨论

本研究结果显示，教育程度和良好足部护理行为有相关性，这与Xu等[27]研究结果相似。但本研究仅纳入有相同基线的2篇[22-23]文献进行分析，教育程度较高的患者可能对DM足部护理知识丰富，展现出对足部自我护理的高度执行力。较长病程与良好足部护理行为的关联性与既往研究结果一致[28]。农村居住患者的足部护理行为较居住城市者差，这与Pouwer等[29]研究结果相似，可能由区域的社会经济特征、健康信念或卫生保健等差异所致。合并高血压患者与良好足部护理行为有关联。研究显示高血压是DFUs的危险因素[30]，合并高血压的DM患者检查DFUs的主动性更强。自我监测血糖和使用胰岛素的患者可提高DM患者的良好足部护理行为，这与Afaya等[31]研究结果相似，可归因于自我监测血糖和使用胰岛素增强DM患者的自我管理能力，提高对足部的敏感性和治疗依从性。定期复查和规律用药与既往研究结果相似，说明DM患者意识到治疗的重要性，且自我保健意识较强，了解自身疾病外在日常生活中实践良好的足部护理行为[32]。接受过足部健康教育的患者与良好足部护理行为有强关联性，与既往研究结果一致[33-34]。

女性和良好足部护理行为无相关性，与既往研究结果[35-38]部分一致。本研究BMI和良好足部自我护理行为无相关性，但BMI与DFUs有相关性，可归因于纳入研究的评价工具不同所致[39]。伴其他合并症的DM患者与良好足部自我护理行为无关联性，与田彦等[40]研究结果相似，因DM病情不同所致，DM合并症不仅有心血管疾病，还发生神经病变等并发症，可导致疾病身体因素的限制使足部自我护理行为不佳。

因本研究数据无法合并DM足部自我护理知识与实践行为的关系，故未进行影响因素分析，有研究表明两者间存在正相关性[41]；也有研究发现DM足部自我护理与年龄、家庭和社会支持系统、疾病威胁感知及自我护理信心紧密相关[42-44]。

本研究存在一定局限性：①纳入的研究设计主要为横断面研究，仅1篇文献为队列研究，论据不够全面；②单项研究的样本量差异较大，存在样本代表性不足的问题；③纳入统计分析方法大部分为Logistic回归分析，可能无法充分结合复杂数据中的交互作用；④各文献的结局评估方法不统一，可影响结果的准确性。未来需在研究设计、样本量、统计分析方法、评估工具等多方面进行优化和完善，得出更加准确的结论。综上所述，良好足部护理行为与教育程度、DM病程、城市、合并高血压、使用胰岛素、接受健康教育、定期复查、规律用药、自我监测血糖有相关性。DM患者足部自我护理的影响因素较多，医护人员可根据相关因素早期识别低水平足部自我护理行为并进行干预，积极改善患者的健康状况，促进患者的临床结局正向发展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 徐旭英.《中国糖尿病足防治指南2019》解读[J].中国临床医生杂志，2023，51（4）：394–397.

[2] SOLANYM，KHEIRHM，MAHFOUZMS，etal.Diabeticfootcare：Knowledgeandpractice[J].JEndocrinolMetab，2017，6（6）：172–177.

[3] 胡寅，朱大龙.多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020）版[J].中华烧伤杂志，2020，36（9）：767–785.

[4] SUNH，SAEEDIP，KARURANGAS，etal.DFdiabetesatlas：Global，regionalandcountry-leveldiabetesprevalenceestimatesfor2021andprojectionsfor2045[J].DiabetesResClinPrac，2022，183：109–119.

[5] 冉兴无，贾伟平，王贵强，等.中国糖尿病足防治指南（2019）（I）版[J].中华糖尿病杂志，2019，11（2）：92–108.

[6] LORIGKR，HOLMANHR.Self-managementeducation：History，definition，outcomes，andmechanisms[J].AnnBehavMed，2003，26（1）：1–7.

[7] ALBERTIKGMM，ZIMMETPZ.Definition，diagnosisandclassificationofdiabetesmellitusanditscomplications.Part1：Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus.ProvisionalreportofaWHOconsultation[J].DiabetMed，1998，15（7）：539–553.

[8] 曾宪涛，刘慧，陈曦，等.Meta分析系列之四：观察性研究的质量评价工具[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4（4）：297–299.

[9] STANGA.CriticalevaluationoftheNewcastle-OttawascalefortheassessmentofthequalityofnonrandomizedstudiesinMeta-analyses[J].EurJEpidemiol，2010，25：603–605.

[10] ALSALEHFM，ALBASSAMBKS，ALSAIRAFIZK，etal.Knowledgeandpracticeoffootself-careamongpatientswithdiabetesattendingprimaryhealthcarecentresinKuwait：Across-sectionalstudy[J].SaudiPharmJ，2021，29（6）：506–515.

[11] PERAJE，SUBHANIMR，JEONGJ，etal.Characteristicsamongadultpatientswithdiabeteswhoreceivedafootexambyahealthcareproviderinthepastyear：AnanalysisofNHANES2011–2016[J].PrimCareDiabetes，2019，13（3）：242–246.

[12] DEGEFG，WUBSHETK，TESFAYES，etal.Predictorsofadherencetowardspecificdomainsofdiabeticself-careamongtype-2diabetespatients[J].ClinMedInsightsEndocrinolDiabetes，2020，13：1179551420981909.

[13] IVERSENMM，ØSTBYT，CLIPPE，etal.Regularityofpreventivefootcareinpersonswithdiabetes：ResultsfromtheNord‐TrøndelagHealthStudy[J].ResNursHealth，2008，31（3）：226–237.

[14] JOHNSTONMV，POGACHL，RAJANM，etal，Personalandtreatmentfactorsassociatedwithfootself-careamongveteranswithdiabetes[J].JRehabilResDev，2006，43（2）：227.

[15] CORNWALLMW，WARRENM，WITTYW.Associationofriskfactorswithreceivingafootcheckinpeoplewithdiabetes：NHANES2013-2016[J].PrimCareDiabetes，2021，15（1）：126–131.

[16] NEGASHW，ASSEFAT，SAHILEDENGLEB，etal.Prevalencesofdiabeticfootulcerandfootself-carepractice，andassociatedfactorsinadultpatientswithdiabetesinSouth-eastEthiopia[J].JIntMedRes，2022，50（10）：03000605221129028.

[17] ALKALASHSH，ALNASHRIFH，ALNASHRIAI，etal.Knowledge，attitude，andpracticeofadultdiabeticsregardingdiabeticfootulcers：Across-sectionalstudyinSaudiArabia[J].Cureus，2024，16（1）.

[18] SIRART，PATROB，DATTAP，etal.Levelsofcomplianceofself-carepracticesofdiabetesmellitustype2patients：AstudyfromatertiarycarehospitalofNorthIndia[J].IntJDiabetesDevCtries，2019，39：193–200.

[19] WHITEJC，BELLRA，LANGEFELDCD，etal.Preventivefoot-carepracticesamongadultswithdiabetesinNorthCarolina，1997to2001[J].JAmPodiatrMed&nbsp;Assoc，2004，94（5）：483–491.

[20] WANGXK，XUM，MENGL，etal.Theawarenessanddeterminantsofdiabeticfootulcerpreventionamongdiabeticpatients：InsightsfromNHANES（2011–2018）[J].PrevMedRep，2023，36：102433.

[21] 侯玉桃，张永珍，龙碧莹，等.郴州市社区2型糖尿病患者足部自我护理行为和足部护理知识的现状调查及对策[J].临床医药文献电子杂志，2023，10（10）：115–117.

[22] 张鹏宇，常瑞珍.糖尿病足患者家庭自我护理效能影响因素分析[J].航空航天医学杂志，2021，32（4）：487–489.

[23] 戴志敏.老年糖尿病足患者家庭自我护理效能的影响因素及护理对策探讨[J].中国老年保健医学，2019，17（3）：144–146.

[24] 杨柳，戚以勤，蒋超南，等.糖尿病足高危患者足部自护行为及影响因素研究[J].护理学杂志，2021，36（19）：23–27.

[25] 汪琴，刘云，汪立.健康生态学模型下2型糖尿病足病人自我管理行为及其影响因素分析[J].蚌埠医学院学报，2021，46（9）：1276–1279，1284.

[26] 逄蕾蕾.糖尿病足溃疡患者足部自我护理行为现状及影响因素分析[J].养生大世界，2022（6）：326–328.

[27] XUX，ZHENGS，CAOZ，etal.Evaluationofdiabeticfootcareknowledge，determinantsofself‐carepracticesandtheefficacyofhealtheducation[J].IntWoundJ，2024，21（2）：e14704.

[28] AISAYAHF，SOPROVICHA，QIUW，etal.Diabeticfootdisease，self-careandclinicalmonitoringinadultswithtype2diabetes：TheAlberta’sCaringforDiabetes（ABCD）cohortstudy[J].CanJDiabetes，2015，39：S120–S126.

[29] POUWERF，PERRINB，LAVENDERA，etal.Thequestforwellness：Howtooptimiseself‐carestrategiesfordiabeticfootmanagement？[J].DiabetesMetabResRev，2024，40（3）：e3751.

[30] 姬正丽，陈增军，张姗姗.糖尿病足溃疡患者溃疡愈合不良的影响因素[J].深圳中西医结合杂志，2022，32（19）：15–18.

[31] AFAYARA，BAMV，LOMOTEYAY，etal.Clinicalfactorsinfluencingknowledgeandself‐carepracticeamongadultswithtype2diabetesmellitus[J].NursOpen，2023，10（4）：2492–2500.

[32] 刘伶俐.2型糖尿病患者足部护理调查及影响因素分析[J].护理实践与研究，2019，16（5）：3–5.

[33] YILDIRIMAYAZE，DINCERB，OGUZA.Theeffectoffootcareeducationforpatientswithdiabetesonknowledge，self-efficacyandbehavior：systematicreviewandMeta-analysis[J].IntJLowExtremWounds，2022，21（3）：234–253.

[34] MATRICCIANL，JONESS.Whocaresaboutfootcare？Barriersandenablersoffootself-carepracticesamongnon-institutionalizedolderadultsdiagnosedwithdiabetes：Anintegrativereview[J].DiabetesEduc，2015，41（1）：106–117.

[35] AL-KAABIJM，ALMASKARIF，CRAGGP，etal.Illiteracyanddiabeticfootcomplications[J].PrimCareDiabetes，2015，9（6）：465–472.

[36] UHAA，GETIEFARISA，ANDUALEMA，etal.Knowledgeandpracticeondiabeticfootself-careandassociatedfactorsamongdiabeticpatientsatDessiereferralhospital，northeastEthiopia：Mixedmethod[J].DiabetesMetabSyndrObes，2021：1203–1214.

[37] KIME ;J，HANKS.Factorsrelatedtoself‐carebehavioursamongpatientswithdiabeticfootulcers[J].JClinNurs，2020，29（9）：1712–1722.

[38] WENDLINGS，BEADLEV.Therelationshipbetweenself-efficacyanddiabeticfootself-care[J].JClinTranslEndocrinol，2015，2（1）：37–41.