艾灸联合超声监测胃残余量在脑卒中患者幽门前喂养中的应用

[摘要]目的探讨上腹部艾灸联合床旁超声监测胃残余量（gastricresidualvolume，GRV）在脑卒中患者幽门前喂养中的应用效果。方法选取浙江省人民医院（附属人民医院）康复医学科自2023年1月1日至12月31日收治的80例脑卒中患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=38）和观察组（n=42）。所有患者均留置鼻胃管进行幽门前喂养，对照组患者采用传统的注射器回抽法监测GRV，观察组患者采用上腹部艾灸联合床边超声监测GRV。比较两组患者的肠内营养不耐受情况、喂养并发症、入院7d肠内营养达标率、肠内营养达标时间和喂养14d前后的血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清白蛋白（serumalbumin，ALB）和血清转铁蛋白差异。结果与对照组比较，观察组患者呕吐、腹胀、腹内高压、返流和吸入性肺炎发生率均明显降低（P<0.05）。观察组患者入院7d肠内营养达标率明显高于对照组，肠内营养达标时间短于对照组患者，且观察组患者喂养14d后的Hb和ALB均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论上腹部艾灸联合床旁超声监测GRV可明显减少脑卒中患者幽门前喂养过程中肠内营养不耐受及喂养并发症，缩短肠内营养达标时间，改善患者营养状况。

[关键词]脑卒中；胃残余量；幽门前喂养；肠内营养

[中图分类号]R472[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.002

Applicationstudyofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeinpre-pyloricfeedingofstrokepatients

XUEBin，GAIMeihua，CAOLiming，YERuizhong，YUYanmei，FUYanping，ZHANGWeiwei

DepartmentofRehabilitationMedicine，ZhejiangProvincialPeople’sHospital，AffiliatedPeople’sHospitalofHangzhouMedicalCollege，Hangzhou310014，&nbsp;Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationeffectofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolume（GRV）inpre-pyloricfeedinginstrokepatients.MethodsEightystrokepatientsadmittedtotheDepartmentofRehabilitationMedicineofZhejiangProvincialPeople’sHospitalfromJanuary1，toDecember31，2023wereselectedasthestudysubjects.Theyweredividedintocontrolgroup（n=38）andobservationgroup（n=42）usingarandomnumbertablemethod.Allpatientshadanasogastrictubeforpre-pyloricfeeding.ThecontrolgroupusedthetraditionalsyringeaspirationmethodtomonitorGRV，whiletheobservationgroupusedupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundtomonitorGRV.Thestudycomparedthedifferencesbetweentwogroupsintermsofenteralnutritionintolerance，feedingcomplications，enteralnutritioncomplianceratewithin7daysofadmission，timetoachieveenteralnutritioncompliance，andchangesinhemoglobin（Hb），serumprealbumin，serumalbumin（ALB），andserumtransferrinbeforeandafter14daysoffeeding.ResultsTheincidenceratesofvomiting，abdominaldistention，intra-abdominalhypertension，reflux，andaspirationpneumoniainobservationgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therateofachievingintestinalnutritionstandardwithin7daysofhospitalizationwassignificantlyhigherinobservationgroupcomparedtothecontrolgroup.Thetimetoachieveintestinalnutritionstandardwasshorterinobservationgroupcomparedtocontrolgroup.Furthermore，after14daysoffeeding，thelevelsofHbandALBinobservationgroupwerehigherthanthoseincontrolgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionUpperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasonicmonitoringofGRVcansignificantlyreduceintestinalnutritionintoleranceandfeedingcomplicationsduringpre-pyloricfeedinginstrokepatients，shortenthetimetoachievenutritionalbenchmarks，andimprovenutritionalstatus.

[Keywords]Stroke;Gastricresidualvolume;Pre-pyloricfeeding;Enteralnutrition

随着社会老龄化的加剧，脑卒中的发病率逐年上升，吞咽障碍是脑卒中后主要功能障碍之一，发病率高达37%～78%，会继发误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理疾病等并发症[1-2]。其中以误吸、营养不良、脱水最为常见[3-4]。幽门是消化道最狭窄的部分，幽门前喂养指的是经口或鼻胃管将食物送至胃内（即不超过幽门）进行肠内营养。目前的营养相关指南或共识均建议在患者病情稳定后及早启动肠内营养，而幽门前喂养仍是主流的推荐意见[5]。然而在患者进行幽门前喂养的过程中如何有效监测胃残余量（gastricresidualvolume，GRV）指导喂养，既能尽快达到目标喂养量又可减少喂养相关并发症，一直是临床医护人员关注的热点问题[6]。传统的胃液回抽法在临床上广泛使用，然而随着重症超声技术的推广和应用，床边监测GRV已成为重症监护室的常规手段[7]。艾灸作为传统中医治疗手段能疏通和温养脏腑经络，调和气血，改善患者的胃肠功能[8]。本研究选择格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）8～11分的脑卒中患者进行幽门前喂养，旨在探讨上腹部艾灸联合床旁超声监测GRV在脑卒中患者幽门前喂养中的应用效果。

1对象与方法

1.1研究对象

选取浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）康复医学科自2023年1月1日至12月31日收治的80例脑卒中患者作为研究对象。将所有患者采用随机数字表法分为对照组（n=38）和观察组（n=42）。两组患者的性别、年龄、体质量指数（bodymassindex，BMI）、吸烟史、饮酒史、既往疾病（包括高血压病、糖尿病、心脏病）、GCS评分、脑卒中类型差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。纳入标准：①年龄>18周岁；②符合脑卒中诊断，其中脑梗死诊断符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018版）》[9]中相关规定，脑出血诊断符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[10]中相关内容；③GCS评分8～11分；④存在营养不良高风险，即营养风险筛查-2002评分≥5分；⑤留置胃管进行幽门前喂养；⑥入住康复医学科时间>14d。排除标准：①既往有食管及胃肠道手术者；②合并脊柱侧弯者；③存在留置胃管禁忌证者；④存在肠内营养禁忌证者，如循环不稳定、消化道出血、消化道瘘、肠梗阻等；⑤中途退出或转院者。所有参与者家属均签署知情同意书，本研究经浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）医学伦理委员会批准[伦理审批号：浙人医伦审2024研第（109）号]。

1.2研究方法

所有患者入院后均根据病情及指南给予相应治疗，在此基础上所有患者均在入院24h内通过鼻胃管开始幽门前肠内营养。所有患者均使用鼻胃管持续泵入肠内营养液。喂养期间两组患者采用不同方法监测GRV。对照组患者采用传统注射器回抽法监测GRV，每日固定时间（10：00、16：00、22：00、04：00）监测。监测GRV前暂停肠内营养30min，使用50ml注射器由胃管匀速抽吸，抽吸过程中前后轻轻移动胃管避免贴壁，保持负压直到抽出全部胃液，即为改时间点GRV。

（江苏康美制药有限公司生产）插进艾灸盒内，点燃后静置5～10min，再放置在患者上腹部（中脘穴），1次/d，每次约30min。采用床边超声监测GRV，由取得重症超声培训资质的护士进行操作，每日固定时间（10：00、16：00、22：00、4：00）监测GRV。患者取仰卧位，床头抬高30°，采用MindrayM9便携式彩色多普勒超声机（迈瑞公司生产）进行操作。选择腹部探头，频率3～5MHz，将探头放置于剑突下并垂直于腹部，清晰显示胃窦并测量胃窦前后直径（mm）与胃窦头尾直径（mm）。胃窦面积=π×胃窦前后直径×胃窦头尾直径/4，单位为mm2；GRV（ml）=27.0+14.6×胃窦面积（mm2）-1.28×年龄（岁）[11]。

两组患者均根据测得的GRV按照以下原则调整喂养速度[12]：当GRV<200ml时可将胃液全部注入胃中，并维持原有喂养速度或每6h增加20ml直到目标速度（最大喂养速度<120ml/h）；当200ml≤GRV<350ml，将胃液全部注入胃中，并将喂养速度调整为原有速度的50%；当350ml≤GRV<500ml，将150ml胃液注入胃中，并将原有喂养速度调整为原有速度的25%；当GRV≥500ml时暂停肠内营养。此时应考虑留置鼻肠管进行幽门后喂养或添加肠外营养。两组患者的干预时间均为14d。

1.3观察指标

主要指标：①肠内营养不耐受情况，包括呕吐、腹胀、腹泻及腹内高压；②喂养并发症：返流、吸入性肺炎；③入院7d肠内营养达标率及肠内营养达标时间：入院7d肠内营养喂养量达到目标喂养量的80%即为达标。次要指标：喂养14d前后的营养指标：包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清转铁蛋白（serumtransferrin，TFN）。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者入院7d肠内营养达标率及肠内营养达标时间比较

观察组患者入院7d肠内营养达标率明显高于对照组，肠内营养达标时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者喂养14d后的营养指标比较

观察组患者喂养14d后的Hb和ALB均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者的肠内营养不耐受情况比较

观察组患者的呕吐、腹胀和腹内高压发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4两组患者的喂养并发症比较

观察组患者的返流和吸入性肺炎发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

本研究中选择的脑卒中患者GCS评分为8～11分，这部分患者往往保留大部分胃肠功能，因此通过鼻胃管实施幽门前喂养可作为首选途径。本研究中观察组患者给予上腹部艾灸再采用超声测量胃窦面积的方法来判断胃窦功能从而实现调整喂养速度的目的，结果发现这种方法相对于传统胃液回抽法来说，可减少肠内营养不耐受的发生率和喂养相关并发症。观察组患者肠内营养达标时间由对照组的（6.5±2.0）d缩短至（5.3±1.7）d，入院7d肠内营养达标率也由对照组的76.3%提高至92.8%。相应地的，观察组患者的营养相关指标也得到明显的改善。说明上腹部艾灸联合超声监测GRV可作为一种可靠的方法调整喂养速度，降低肠内营养不耐受情况，减少喂养并发症。

脑卒中患者常因为合并意识障碍或吞咽功能障碍而需要借助鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。不论从解剖学还是生理学上来说，幽门前喂养都是最符合人体需求的，这可最大限度保留胃肠功能[13]。然而在实施鼻胃管喂养的过程中，有相当一部分患者会出现返流甚至误吸，严重时导致重症肺炎。一项国内研究显示经口进食、鼻胃管进食和幽门后喂养过程中发生误吸的百分比分别为8.1%、15.2%和11.2%，微误吸的发生率分别为76.9%、77.1%和58.2%，且鼻胃管进食过程中发生误吸的时间早于幽门后喂养[14]。作为医护人员，关注的是如何将这种喂养方式安全有效地进行实施。

艾灸作为传统中医疗法，主要通过温补和温通两个机制发挥作用。艾灸温补调节血管的舒张和收缩功能、器官功能、神经-内分泌-免疫网络，从而促进器官功能的恢复[15]。中脘穴是胃之募穴，具有降逆利水、和胃健脾的功效。艾灸通过刺激中脘穴发挥温经散寒、疏理中气、健脾理气等作用，从而达到促进胃肠蠕动和胃肠黏膜修复的功效[16]。吕海燕等[17]选取中脘、关元、神阙、足三里等穴位进行艾灸联合穴位贴敷疗法应用于颅脑损伤神志清醒胃肠功能紊乱患者，结果研究表明艾灸调节胃肠功能。

重症超声技术尤其是胃肠超声的发展使得床旁监测GRV成为可行的方法[18]。刘艳秋等[19]研究发现与胃液回抽法比较，采用胃肠超声监测GRV能明显改善脑卒中行机械通气患者的肠内营养耐受性并降低喂养中断率，缩短达到目标喂养量的时间，从而改善患者的营养状况。江洁等[20]的研究中采用超声胃窦双径法预估GRV指导老年重症患者可减少机械通气时间和喂养达标时间。实施超声监测GRV的关键在于两点：①规范实施超声技术并获得准确的测量面积是前提，因此相关人员必须经过严格培训并通过考核；②超声测量胃窦面积必须和患者体位相结合，体位的变动会导致胃窦显示不清增大测量误差。

综上所述，上腹部艾灸联合床旁超声监测GRV能明显减少脑卒中患者幽门前喂养过程中肠内营养不耐受及喂养并发症，缩短肠内营养达标时间，改善营养状况，值得在临床中推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] MENGPP，ZHANGSC，HANC，etal.TheoccurrencerateofswallowingdisordersafterstrokepatientsinAsia：Aprisma-compliantsystematicreviewandMeta-analysis[J].JStrokeCerebrovascDis，2020，29（10）：105113.

[2] VERDONSCHOTRJCG，BAIJENSLW，VANBELLES，etal.Affectivesymptomsinpatientswithoropharyngealdysphagia：Asystematicreview[J].JPsychosomRes，2017，97：102–110.

[3] ZENGY，YIPJ，CUIH，etal.Efficacyofneuromuscularelectricalstimulationinimprovingthenegativepsychologicalstateinpatientswithcerebralinfarctionanddysphagia[J].NeurolRes，2018，40（6）：473–479.

[4] DUJ，YANGF，LIUL，etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationforrehabilitationofpoststrokedysphagia：Arandomized，double-blindclinicaltrial[J].ClinNeurophysiol，2016，127（3）：1907–1913.

[5] 张知格，谈善军，吴国豪.欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南解读[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2022，9（5）：538–548.

[6] 徐萍.幽门后喂养在机械辅助通气病人中的应用效果分析[J].全科护理，2020，18（33）：4625–4627.

[7] 徐东平，钱正仙，全殷殷，等.床边超声监测胃残余量在重症患者早期肠内营养管理中的应用研究[J].护理与康复，&nbsp;2021，20（3）：7–11.

[8] 王素巍，信馨，李海杰.辰时艾灸联合强化护理对结直肠癌患者胃肠功能的影响[J].中医药导报，2023，29（12）：88–90.

[9] 中国老年医学学会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会卒中学组，中国卒中学会急救医学分会.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018版）[J].中华急诊医学杂志，2018，27（7）：721–728.

[10] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2019）[J].中华神经科杂志，2019，52（12）：994–1005.

[11] 中国研究型医院学会危重医学专业委员会，中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学组，金歌，等.基于循证的成人床旁超声护理专家共识[J].中华危重病急救医学，2020，32（9）：1029–1039.