双气囊小肠镜对小肠出血的临床诊治价值

[摘要]目的探讨双气囊小肠镜对小肠出血性疾病的临床诊疗价值。方法回顾性分析汕头市中心医院内镜中心2019年8月至2023年5月因小肠出血行双气囊小肠镜检查87例患者的临床资料，分析双气囊小肠镜对小肠出血病因的诊疗情况。结果87例小肠出血患者共进行117次双气囊小肠镜检查，其中，单侧经口进镜29次，单侧经肛进镜28次，30例患者同时进行经口经肛双侧进镜检查，经口进镜深度大于经肛进镜，且经口进镜检查时间少于经肛进镜检查时间。双气囊小肠镜诊断率为83.91%，病理诊断准确率为83.78%。小肠肿瘤是本研究中导致小肠出血的主要病因，小肠间质瘤是小肠肿瘤中最常见的病理类型，年龄>40岁人群中出现小肠肿瘤的频率要高于年龄≤40岁人群，差异有统计学意义（P<0.05）。克罗恩病发生在回肠的频率高于空肠，年龄≤40岁人群中发生克罗恩病的频率高于年龄>40岁人群，差异均有统计学意义（P<0.05）。共有14例小肠出血患者经双气囊小肠镜行内镜下止血成功，所有患者术中均未出现消化道穿孔、严重出血等并发症。结论双气囊小肠镜对小肠出血性疾病具有较高的诊断价值，必要时可进行内镜下治疗，是一种安全、可靠、实用的诊疗方法。

[关键词]双气囊小肠镜；小肠出血；诊断

[中图分类号]R656.7[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.014

Clinicaldiagnosticandtherapeuticvalueofdouble-balloonenteroscopyinsmallbowelbleeding

XUXuan，YEXiaodan，GUOYanhuan，WANGXiaozhong

EndoscopyCenter，ShantouCentralHospital，Shantou515000，Guangdong，China

[Abstract]ObjectiveTodiscusstheclinicaldiagnosisandtreatmentvalueofdouble-balloonenteroscopyforsmallintestinalbleedingdiseases.MethodsRetrospectivecollectionofclinicaldatafrom87patientswhounderwentdouble-balloonenteroscopyforsmallbowelbleedinginShantouCentralHospitalfromAugust2019toMay2023，andanalysisofthediagnosisandtreatmentofsmallbowelbleedingcausesbydouble-balloonenteroscopy.ResultsTotally87casesofsmallintestinalbleedingpatientsunderwentatotalof117double-balloonenteroscopyexaminations，with29performedorallyand28performedanally，and30casessimultaneouslyunderwentbothoralandanalbilateralenteroscopyexaminations，withthedepthoforalexaminationgreaterthanthatofanalexamination，andthedurationoforalexaminationshorterthanthatofanalexamination.Amongthem，withadiagnosticrateofdouble-balloonenteroscopyat83.91%andapathologicaldiagnosticaccuracyrateat83.78%.Smallintestinaltumorswerethemaincauseofsmall&nbsp;intestinalbleedinginthisstudy，withgastrointestinalstromaltumorsbeingthemostcommonpathologicaltypeamongsmallintestinaltumors.Thefrequencyofoccurrenceforsmallintestinaltumorsinindividualsover40yearsoldwashigherthanthoseunderorequalto40yearsoldgroup，showingstatisticalsignificance.Crohn’sdiseaseoccurredmorefrequentlyintheileumcomparedtojejunum，anditsfrequencywashigherinindividualsunderorequalto40yearsoldcomparedtothoseover40yearsoldgroup，bothdifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Atotalofcasesofsmallintestinalbleedingpatientssuccessfullyunderwentendoscopichemostasisviadouble-balloonenteroscopywithoutanycomplicationssuchasgastrointestinalperforationorseverebleedingduringsurgery.ConclusionDoubleballoonenteroscopyhasahighdiagnosticvalueforsmallintestinalbleedingandcanprovidebasisforclinicaltreatment.

[Keywords]Double-balloonenteroscopy;Smallbowelbleeding;Diagnosis

小肠出血（smallbowelbleeding，SBB）是临床少见疾病之一，约占整个消化道出血的5%～10%，临床症状可表现为显性或隐性出血[1]。由于小肠迂曲的特殊解剖特点，影响影像学的诊断和定位能力，也限制常规胃镜或结肠镜的插入检查深度，因此临床上对SBB诊断困难，SBB患者因反复出现消化道出血需多次住院甚至频繁输血治疗，严重影响身心健康，并加重家庭经济负担，同时也消耗珍贵的临床资源[2]。双气囊小肠镜（double-balloonenteroscopy，DBE）的临床应用越来越广泛，其不仅能对SBB进行诊断，还可用于治疗部分SBB。本研究旨在探讨DBE对SBB的临床诊疗价值。

1对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2019年8月至2023年5月在汕头市中心医院内镜中心因显性或隐性SBB接受DBE检查的87例患者的临床资料。其中，男49例，女38例；年龄14～78岁，平均（49.42±17.27）岁。纳入标准：①年龄≥14岁；②已在汕头市中心医院内镜中心或外院接受胃镜和结肠镜检查，且结果提示阴性，或可排除食管、胃、十二指肠、结直肠、痔出血患者；③显性出血患者临床表现为呕血、黑便或便血，隐性出血患者仅表现为贫血或反复大便潜血试验阳性；④临床诊治资料完整。排除标准：①存在内镜检查禁忌者；②假性消化道出血，或大便潜血试验阴性，经排查为进食含动物血，或进食药物、药剂所致；③病程中有严重出血倾向者；④拒绝行DBE及相关术前检查者。所有患者接受DBE检查前均签署内镜诊疗知情同意书。本研究经汕头市中心医院医学伦理委员会批准（伦理学审批号：2019-085）。

1.2术前准备

接受DBE检查的患者术前均完善血常规、止凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，术前由疼痛科麻醉医师对是否存在相关麻醉禁忌或风险进行评估。经口进镜检查者术前1d开始低纤维饮食，并于晚餐后禁食，检查前禁食8～12h，同时禁水4～6h，经肛检查者肠道准备方案与结肠镜检查一致，上午检查者，检查前1d半流质饮食，前一晚流质饮食，并开始口服复方聚乙二醇电解质（批准文号：国药准字H20030827，生产单位：深圳万和制药有限公司，规格：68.56g/包），将3包复方聚乙二醇电解质散加温水配制至3000ml，口服进行肠道清洁准备，至排便为水样便即可，检查当日早晨禁饮食；下午检查者，检查前一晚半流质饮食，检查清晨进流质饮食后，同法口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道清洁准备，排便7～8次至为水样便即可，检查当日中午禁饮食。对不完全性肠梗阻者需进一步评估检查的可行性，若肠道清洁度不佳，将不利于小肠肠腔内黏膜观察，同时外套管会因肠腔内粪便进入增加与镜身之间的摩擦力，导致小肠镜难以进入小肠深部。术前常规告知DBE检查相关风险并签署知情同意书。由麻醉科医师进行全身麻醉，以检查时患者可耐受无痛苦为原则，经口进镜检查选择气管插管麻醉，经肛检查时优先选择静脉麻醉，术中持续心电监护。

1.3进镜途径选择及操作方法

根据患者的临床症状和表现或基于DBE检查前相关辅助检查决定进镜途径，如表现为黑便或呕血、或CT、小肠CT造影（CTenterography，CTE）检查怀疑病变位于近端小肠、或血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）/肌酐（creatinine，Cr）比值明显升高者，选择经口进镜，如表现为便血、或CT、CTE检查怀疑病变位于远端小肠，或BUN/Cr比值正常者选择经肛进镜。如先经口进镜至无法继续进镜，但无阳性发现，则内镜下金属夹标记后改经肛进镜，反之如先经肛进镜无阳性发现，同样通过标记后改经口进镜。若患者临床症状和表现或相关辅助检查无法大致判断病灶位置，则先经肛进镜检查，避免因经口进镜后注入过多的气体和水蠕动到回肠，从而影响经肛进镜的插镜深度。DBE术前应详细检查气囊及外套管情况，操作过程遵循Yamamoto操作原则[3]，通过调整镜身角度和控制内镜前端气囊及外套管气囊反复充气、放气，使尽量进入小肠深部。当一侧进镜的检查结果不能解释临床表现时，予金属夹标记后，改换对侧进镜检查。当内镜下发现责任病灶时，仔细观察病灶的形态、大小、是否存在出血，视情况予留置金属夹标记；对部分病变合并活动性出血者，予冲洗显露出血点后，尝试使用金属夹对责任出血灶进行夹闭止血。检查过程中通过观察小肠形态判断进镜大概位置，进镜深度及病变部位的判断则采用外套管深度估算法，依据检查结束时套叠在外套管上的小肠长度，按照一定的拉伸系数计算进镜深度，并记录病变部位、检查范围和操作时间。

1.4统计学方法

采用SPSS27.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的基本情况

87例患者中有77例临床表现为呕血、排黑便、暗红色、鲜红色大便等显性出血，其中急性大出血10例，临床上无特异性表现但反复大便潜血试验阳性或贫血表现的隐性出血患者10例。87例SBB患者共累计进行117次DBE检查，其中单侧经口DBE检查29例，单侧经肛DBE检查28例，30例患者同时经口+经肛或经肛+经口DBE检查。经口进镜深度（238.55±131.12）cm，检查耗时（50.55±20.12）min，经肛进镜深度（179.45±81.23）cm，检查耗时（58.98±17.21）min，经口进镜深度大于经肛，且检查耗时短。术中所有患者均未出现麻醉意外，无出现消化道穿孔、严重出血等严重并发症。10例患者术后诉有咽喉部不适，23例患者术后腹涨明显。

2.2DBE对SBB病因诊断情况

87例SBB患者中，经DBE检查可明确导致SBB病因共73例，DBE诊断率为83.91%，小肠肿瘤、小肠憩室及小肠克罗恩病是本研究中导致SBB最常见3种病因。DBE检查过程中共对37例患者进行内镜下取组织送病理检查，活检率42.53%，主要病因分别为小肠肿瘤、小肠溃疡、小肠克罗恩病、小肠结核，31例患者经病理检查与内镜诊断结果一致，DBE诊断准确率83.78%。经DBE取活检或外科手术切除后标本病理最终诊断，胃肠间质瘤是小肠肿瘤中最常见的病理类型，共17例。

87例SBB患者中，性别、发生部位差异无统计学意义。年龄>40岁出现小肠肿瘤的频率高于年龄≤40岁人群（P<0.05），年龄≤40岁人群发生克罗恩病的频率高于年龄>40岁人群（P<0.05）。小肠肿瘤是本研究中SBB最常见的病因，克罗恩病发生在回肠的频率（76.92%）高于空肠（23.08%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3DBE及外科手术对SBB的治疗情况

共有14例患者在DBE检查过程中同时进行内镜下止血治疗，包括空回肠憩室出血内镜下金属夹止血6例，见图1；小肠麦克尔憩室合并出血内镜下金属夹止血4例，小肠溃疡伴出血内镜下金属夹止血2例，小肠血管畸形伴出血内镜下金属夹止血1例，小肠血管畸形内镜下电凝止血1例，见图2。14例均镜下止血成功，其中7例经内镜治疗后再次出血，进一步行外科手术治疗，出血病因均为小肠憩室合并出血。外科手术治疗方面，33例行腹腔镜手术治疗，主要病因为小肠肿瘤和小肠憩室，术后诊断和经DBE诊断一致符合率为96.67%，其中行急诊手术7例，行择期手术26例。在手术方式的选择上，行腹腔镜下小肠部分切除术29例，行腹腔镜下小肠单发憩室切除术4例。

3讨论

SBB是临床上少见的消化道出血疾病，较上消化道和结直肠出血少见[4]。临床上对SBB诊断和治疗比较困难，患者可因漏诊、误诊导致无法得到及时治疗。不同病因导致或不同解剖位置出现的SBB所需采用的治疗方法不尽相同，但病因确诊在诊疗过程中却最为重要。以往诊断方法主要通过消化道造影、腹部CT，CTE的出现可为SBB病因诊断提供一定的诊断作用[5]。随着各种气囊辅助小肠镜在临床上的应用，可实现小肠的全节段和可视化检查，从而更精确判断SBB的病因和位置。目前临床上广泛应用的DBE，在全面观察小肠的同时，还可进行内镜下活检、内镜下治疗等操作[9]。

本研究总结87例SBB行DBE检查病例，结果表明SBB在男女中均可发病，空肠和回肠的病变均可发生出血，其中小肠肿瘤、小肠憩室及小肠克罗恩病是导致SBB的三种主要病因。SBB发病病因也可能和地域及人种有关，研究表明SBB最常见的病因是小肠血管性疾病（29.0%～60.1%），亚洲人群则以肿瘤性疾病较为多见[7-9]。研究证实年龄也是SBB病因的一项决定性特征性因素[10]。本研究中年龄≤40岁人群发生克罗恩病的频率高于年龄>40岁人群，这与既往研究提出的40岁以下青少年患炎症性肠病的可能性更大具有一定的一致性[11]。而年龄>40人群出现小肠肿瘤的频率高于年龄≤40岁人群，所以SBB的鉴别诊断可根据患者的年龄，重点分析可能出现的病因。小肠肿瘤是本研究中最常见的病因，其中发生在空肠16例、回肠6例，病变位置也与相关研究报道的小肠肿瘤主要见于空肠一致[12-13]。小肠憩室是本研究导致SBB第二大病因，其在空肠和回肠均可出血，但两处的病因发生率并无明显差异性。小肠克罗恩病是本研究中导致SBB第三大病因，对比SBB在空肠及回肠两处解剖区域的病因频率，克罗恩病发生在回肠高于空肠，这与既往研究提出的克罗恩病多见于回肠具有一致性[14]。小肠肿瘤可大致分为良性和恶性。良性肿瘤包括小肠腺瘤、小肠平滑肌瘤、小肠纤维瘤和小肠脂肪瘤等；小肠恶性肿瘤包括小肠腺癌、小肠神经内分泌肿瘤、小肠胃肠道间质瘤及小肠淋巴瘤等。研究表明SBB病因中良性肿瘤比恶性肿瘤更为常见[15]。本研究中，胃肠间质瘤是小肠肿瘤中最常见的病理类型共17例，其导致SBB的原因可能与间质瘤表面黏膜形成溃疡或出现破溃出血有关。

本研究中，87例SBB患者共进行117次DBE检查。DBE检查经口一般可进镜至回肠中段，经肛一般可进镜达空回肠交界处。选择正确的进镜途径是提高小肠病变检出率的关键[16-17]。研究表明，DBE对SBB诊断率为50%～80%[18]。本研究对87例SBB患者进行回顾性分析，经DBE检查可明确导致SBB病因共73例。对于肿瘤性病变，通过术中精准活检及外科手术切除后进行病理检查可明确诊断；对于非肿瘤性病变且未手术治疗的患者，如小肠克罗恩病、小肠结核等经内镜下病理活检即可诊断；对于小肠憩室、小肠血管病变的诊断则通过内镜下特有的表现可得到明确。本研究中DBE诊断率为83.91%，31例患者经病理检查与内镜诊断结果一致，DBE诊断准确率为83.78%，本研究经DBE对SBB的诊断率和诊断准确率均高于相关研究报道，提示DBE对SBB具有一定的诊断价值[19]。通过DBE检查，能直观发现小肠病变的存在及位置，并判断其是否为引起SBB的责任病灶，可对其进行及时的内镜下处理。87例SBB患者DBE术中均未发生麻醉意外，未出现消化道穿孔、严重出血等并发症。本研究中部分患者术后诉有咽喉部不适，可归因于DBE检查过程中外套管反复推进与牵拉摩擦咽喉部黏膜所致，患者症状能自行好转，部分患者术后腹涨明显，考虑为术程过长，术中注入二氧化碳气体过多所致，经卧床反复翻身排气后症状可明显改善，表明该项技术具有一定的安全性。

DBE除了可诊断SBB外，还可对部分病变进行内镜下治疗[20]。本研究中共有14例患者经DBE内镜下止血治疗，出血主要病因为小肠憩室并出血、小肠血管畸形并出血及小肠溃疡并出血；14例均镜下止血成功。但需注意的是，经内镜止血后SBB有一定的再发率，一项Meta分析指出SBB经内镜治疗后平均随访22个月再出血率为45%[21]。本研究中有7例患者经内镜治疗后再次出血，接受进一步外科手术治疗，出血病因均为小肠憩室出血，再次出血原因考虑为止血金属夹脱落所致。本研究中共33例患者接受腹腔镜手术。腹腔镜作为最后的治疗手段，具有创伤小、术后恢复快的特点，但难以发现小肠较小病变。有报道通过腹腔镜联合术中小肠镜即采用双镜联合方法准确定位出血位置并进行手术治疗[22]。腹腔镜与小肠镜双镜联合治疗也可应用于绝大多数小肠病变的切除[23]。但目前笔者单位尚无开展腹腔镜术中联合小肠镜诊疗技术的条件，未能对该内容展开研究。

本研究也存在一定的局限性。本研究为一项单中心回顾性研究，收集的病例数较少，纳入分析的样本量不足，在样本的选择及诊疗结果上可能存在偏差，研究结果后续需收集和分析更多的病例验证。综上所述，DBE对SBB具有较高的诊断价值，必要时还可进行内镜下治疗，是一种安全、可靠、实用的诊疗方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–03）

（修回日期：2024–10–17）