产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌血流感染患者不良预后危险因素分析

[摘要]目的通过分析产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales，ESBL-E）血流感染患者不良预后的危险因素，构建列线图预测模型，为临床诊治提供帮助。方法回顾性分析建德市第一人民医院收治的血培养结果为ESBL-E血流感染235例患者的临床资料，根据患者预后分为存活组（n=211）和死亡组（n=24）。采用多因素Logistic回归分析筛选预后不良的独立危险因素，建立列线图并对其进行验证。结果合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住重症监护室、低蛋白血症、白细胞计数升高或降低、血小板计数减少的ESBL-E血流感染患者死亡率更高（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-E血流感染患者死亡的独立危险因素。结论通过建立ESBL-E血流感染患者不良预后危险因素的列线图预测模型，为临床医生早期判断患者不良预后提供帮助，早期采取干预措施，降低患者病死率。

[关键词]产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌；血流感染；列线图

[中图分类号]R515[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.010

Riskfactorsofpoorprognosisinpatientswithbloodstreaminfectioncausedbyextended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacters

WANGYunpeng，ZHAOJijing，ZHANGWeixing，CHENShu，WUFen，FUYumin，ZOULizhen，ZOUZhihao，ZHANGJialin

DepartmentofRespiratory，theFirstPeople’sHospitalofJiande，Hangzhou311600，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzetheriskfactorsofpoorprognosisinpatientswithextended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales（ESBL-E）bloodstreaminfection，andestablishanomogrampredictionmodeltoprovidehelpforclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsAtotalof235patientswithESBL-EbloodstreaminfectionwerecollectedfromtheFirstPeople’sHospitalofJiandeCity.Accordingtotheirprognosis，thepatientsweredividedintosurvivalgroup（n=211）anddeathgroup（n=224）.Theclinicaldataofthepatientswerecollected，andtheindependentriskfactorsofpoorprognosiswerescreenedbymultivariateLogisticregressionanalysis.Thenomogramwasestablishedandverified.ResultsThemortalityofESBL-Ebloodstreaminfectionpatientswithshock，respiratoryfailure，diabetesandleukemia，ICUadmission，hypoproteinemia，increasedordecreasedwhitebloodcells，andthrombocytopeniawashigher（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatcombinedshock，respiratoryfailureandleukemiawereindependentriskfactorsfordeathfromESBL-Ebloodstreaminfection.ConclusionThenomogrampredictionmodelofadverseprognosticriskfactorsinpatientswithESBL-Ebloodstreaminfectioncanprovidehelpforclinicianstojudgethepoorprognosisintheearlystage，anditisofreferencesignificancetotakeearlyinterventionmeasurestoreducethemortalityofpatients.

[Keywords]Extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales;Bloodstreaminfection;Nomogram

血流感染（bloodstreaminfection，BSI）是各种病原微生物进入血液所引起的感染，其中革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌是临床中最常见的BSI病原体，患者病情凶险，多死于感染性休克、呼吸衰竭及多器官功能障碍[1-2]。超广谱β-内酰胺酶是指对各种类型的β-内酰胺类抗生素包括氧亚胺基头孢菌素类（头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢克肟、头孢他啶、头孢吡肟和头孢匹罗等）和单环β-内酰胺类（氨曲南）产生耐药性的酶[3-4]。超广谱β-内酰胺酶由肠杆菌科细菌产生，主要为大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌[5]。研究表明产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（extended-spectrumβ-lactamaseproducingenterobacterales，ESBL-E）感染的主要危险因素包括反复使用抗菌药物、留置导管、反复住院、既往曾入住重症监护室、老年人、伴有基础疾病、呼吸机辅助通气等[6]。列线图作为一种可靠的统计学工具，可创建简单直观的预测模型量化临床事件的发生风险[7-8]。本研究分析ESBL-EBSI患者临床特征，构建ESBL-EBSI患者死亡风险列线图预测模型，分析此类患者临床特征及死亡的危险因素，帮助临床医生早期采取干预措施，降低患者病死率。

1对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析建德市第一人民医院2020年1月至2024年1月血培养为ESBL-EBSI235例患者的病历资料。其中，男111例；女124；年龄2～92岁。根据患者预后分为存活组（n=211）与死亡组（n=24）。纳入标准：①两次及以上血培养结果均为ESBL-E；②患者的基础信息、病程记录及实验室检查数据完整，实验室检查数据至少包括患者血培养前后48h内的血常规及血生化。排除标准：①患者的病程记录不准确或缺失，缺少实验室检查数据；②患者自动出院，无法判断预后。

1.2研究方法

所有患者在体温超过38.5℃或寒战时采血培养。分析患者休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住ICU、低蛋白血症、白细胞计数、血小板计数等指标，建立ESBL-EBSI患者不良预后危险因素的列线图并对其进行验证。

1.3统计学方法

采用SPSS28.0和R4.3.2统计学软件对数据进行处理分析，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。对P<0.05的单因素采用多因素Logistic回归分析筛选不良预后的独立危险因素，将独立危险因素导入R软件并创立列线图，使用休克、呼吸衰竭、白血病计算总分，获得每个预测因子对应的分值，将这些分值的总和记录为总分。与总分相对应的风险即为ESBL-EBSI患者死亡的概率绘制模型的受试者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线，通过计算曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）评估模型对ESBL-EBSI患者不良预后的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1ESBL-EBSI患者的死亡危险因素分析

合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住重症监护室、低蛋白血症、白细胞计数升高或降低、血小板计数减少的ESBL-EBSI患者死亡率更高（P<0.05），合并泌尿系感染的患者死亡率低，见表1。

2.2ESBL-EBSI患者死亡独立危险因素及列线图预测模型的构建

多因素Logistic回归分析表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-EBSI患者死亡的独立危险因素。通过多因素Logistic回归分析得出的结果构建列线图模型的AUC为0.943（95%CI：0.909～0.977），表明该模型对ESBL-EBSI患者死亡风险的预测效能较好，见图1。

3讨论

大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌是BSI病原体中最常见的病原体，两者均属于革兰阴性肠杆菌属。ESBL-EBSI患者病死率较高，细菌耐药性逐年加剧，且发病率较高，因此，在对革兰阴性杆菌BSI患者进行临床评估时，早期诊断与治疗显得尤为重要。临床上对老年发热和白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等细菌感染指标升高的患者，尤其是长期应用激素及免疫抑制剂、合并糖尿病或恶性肿瘤等疾病、或进行有创操作的患者，应考虑到ESBL-EBSI可能[2，9-13]。应用β-内酰胺类抗生素或碳青霉烯类抗生素是治疗耐药革兰阴性菌的首选方案，必要时可联合氨基糖苷类抗生素。由于ESBL-EBSI治疗的不规范，导致抗生素耐药性逐年升高，已成为临床中一个关键问题。Namikawa等[14]的Meta分析结果表明，既往抗菌治疗、中性粒细胞减少、医院感染、快速致死性基础疾病、呼吸道感染、皮特菌血症评分≥4分、严重脓毒症及脓毒性休克是死亡的危险因素，ESBL-EBSI的患者死亡率约为12%～41%。

本研究结果表明ESBL-EBSI好发于50岁以上中老年人，尤其是合并有糖尿病、白血病等基础疾病的患者。合并休克、呼吸衰竭、糖尿病和白血病、入住ICU、低蛋白血症、白细胞计数升高或降低、血小板计数减少是ESBL-EBSI患者死亡的危险因素。多因素Logistic回归分析表明合并休克、呼吸衰竭、白血病是ESBL-EBSI患者死亡的独立危险因素。

ESBL-E最常见的检出科室为ICU及血液内科。ICU收住的往往是年龄较大、基础疾病多、病情危重的患者，其作为患者的最后一道防线，使用的气管插管、无创辅助通气、中心静脉置管等各种有创操作较多，使用顶级抗生素或联合使用抗生素的概率高，这会使得细菌更易感染及增殖，同时也会加速细菌对各类抗生素产生耐药，因此ICU是ESBL-EBSI的高发科室[15]。血液系统恶性肿瘤（hematologicalmalignancies，HMs）的治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植等[16]。由于治疗期间严重的免疫抑制和长期中性粒细胞减少，HMs患者BSI的发生率及死亡率居高不下。同时，与实体肿瘤相比，HMs患者发生BSI的风险更高[17]。

年龄是导致BSI的一个重要危险因素。研究表明与年轻人相比，老年人患革兰阴性杆菌BSI的概率更高，且死亡率较年轻人高，约32%的BSI死亡患者发生在2d内，70%的BSI死亡患者发生在65岁及以上人群中，同时也强调BSI早期识别诊断与治疗的重要性。老年患者由于身体机能减退、免疫力下降、皮肤和黏膜的屏障功能减弱，且常合并多种基础疾病，因此更易导致各种病原体的感染[20]。Yahav等[18]对老年BSI患者分析发现年龄、卧床等因素是导致老年患者死亡的独立危险因素。老年患者慢性肺疾病患病率较高，长期卧床、排痰能力下降及呼吸机等辅助措施的应用均增加感染机会，使得呼吸道尤其是下呼吸道是老年患者感染性疾病的首要部位[19-20]。

合并糖尿病被认为BSI的危险因素。糖尿病患者多存在代谢功能紊乱、免疫功能受损，且长期的高血糖状态促进病原菌生长繁殖，是发生BSI的高风险人群[21]。中国糖尿病的患病率为11.2%[22]，其导致的并发症造成巨大的社会负担。和非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生BSI的概率更高，且病情更加凶险[23]。因此对糖尿病患者的早期合理有效治疗尤为重要。

本研究存在一定局限性：①患者数量少；②地域间差异较大；③仅采用单中心回顾性研究；④部分患者数据不完整。需要进一步提高样本规模，进行多中心、多地区的研究加以验证。综上，ESBL-EBSI患者往往年龄大、基础疾病多，且死亡率高、预后差，随着抗生素广泛应用，细菌耐药率呈逐年上升趋势。ESBL-EBSI患者死亡风险列线图预测模型具有良好的预测功能，可为临床医生早期判断患者不良预后提供帮助。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] SKOGBERGK，LYYTIKÄINEN ;O，OLLGRENJ，etal.Population-basedburdenofbloodstreaminfectionsinFinland[J].ClinMicrobiolInfect，2012，18（6）：170–176.

[2] LEIBOVICI-WEISSMANY，TAUN，YAHAVD.Bloodstreaminfectionsintheelderly：Whatistherealgoal？[J].AgingClinExpRes，2021，33（4）：1101–1112.

[3] PITOUTJD，LAUPLANDKB.Extended-spectrumbeta-lactamase-producingenterobacteriaceae：Anemergingpublic-healthconcern[J].LancetInfectDis，2008，8（3）：159–66.

[4] PEIRANOG，PITOUTJDD.Extended-spectrumβ-lactamase-producingenterobacteriaceae：Updateonmolecularepidemiologyandtreatmentoptions[J].Drugs，2019，79（14）：1529–1541.

[5] BRADFORDPA.Extended-spectrumbeta-lactamasesinthe21stcentury：Characterization，epidemiology，anddetectionofthisimportantresistancethreat[J].ClinMicrobiolRev，2001，14（4）：933–951.

[6] 周华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志，2014，94（24）：1847–1856.

[7] STARKGF，HARTGR，NARTOWTBJ，etal.Predictingbreastcancerriskusingpersonalhealthdataandmachinelearningmodels[J].PLoSOne，2019，14：e0226765.

[8] PARKSY.Nomogram：Ananaloguetooltodeliverdigitalknowledge[J].JThoracCardiovascSurg，2018，155：1793.

[9] FISHERM，GOLESTANEHL，ALLONM，etal.Preventionofbloodstreaminfectionsinpatientsundergoinghemodialysis[J].ClinJAmSocNephrol，2020，15（1）：132–151.

[10] KUMBARL，YEEJ.Currentconceptsinhemodialysisvascularaccessinfections[J].AdvChronicKidneyDis，2019，26（1）：16–22.

[11] CARVALHOAS，LAGANAD，CATFORDJ，etal.Bloodstreaminfectionsinneutropenicpatientswithhaematologicalmalignancies[J].InfectDisHealth，2020，25（1）：22–29.

[12] ZHANGS，YANGZ，SUNL，etal.ClinicalobservationandprognosticanalysisofpatientswithKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection[J].FrontCellInfectMicrobiol，2020，10：577244.

[13] LINH，YANGL，FANGJ，etal.Clinicalcharacteristicsofbloodstreaminfectioninimmunosuppressedpatients：A5-yearretrospectivecohortstudy[J].FrontCellInfectMicrobiol，2022，12：796656.

[14] NAMIKAWAH，IMOTOW，YAMADAK，etal.Predictorsofmortalityfromextended-spectrumbeta-lactamase-producingEnterobacteriaceaebacteremia[J].EmergMicrobesInfect，2023，12（1）：2217951.

[15] GOUEL-CHERONA，SWIHARTBJ，WARNERS，etal.EpidemiologyofICU-onsetbloodstreaminfection：Prevalence，pathogens，andriskfactorsamong150948ICUpatientsat85U.S.hospitals[J].CritCareMeYYKJBgLe1ktr9YqiPsROqQ==d，2022，50（12）：1725–1736.

[16] AUBERGERP，TAMBURINI-BONNEFOYJ，PUISSANTA.Drugresistanceinhematologicalmalignancies[J].IntJMolSci，2020，21（17）：6091.

[17] JINJ，WANGM，WANGA，etal.Microbiologyandprognosticpredictionmodelofbloodstreaminfectioninpatientswithhematologicalmalignancies[J].FrontCellInfectMicrobiol，2023，13：1167638.

[18] YAHAVD，ELIAKIM-RAZN，LEIBOVICIL，etal.Bloodstreaminfectionsinolderpatients[J].Virulence，2016，（3）：341–352.

[19] 张晓琳，焦红梅，刘新民.老年患者血流感染预后的相关因素[J].中国老年学杂志，2015，35（23）：6878–6882.

[20] CHOSY，LEEDG，CHOISM，etal.Stenotrophomonasmaltophiliabloodstreaminfectioninpatientswithhematologicmalignancies：Aretrospectivestudyandinvitroactivitiesofantimicrobialcombinations[J].BMCInfectDis，2015，15：69.

[21] XUT，WUS，LIJ，etal.Developmentofariskpredictionmodelforbloodstreaminfectioninpatientswithfeverofunknownorigin[J].JTranslMed，2022，20（1）：575.

[22] LIY，TENGD，SHIX，etal.PrevalenceofdiabetesrecordedinmainlandChinausing2018diagnosticcriteriafromtheAmericanDiabetesAssociation：Nationalcrosssectionalstudy[J].BMJ，2020，369：m997.

[23] COSTANTINIE，CARLINM，PORTAM，etal.Type2diabetesmellitusandsepsis：Stateoftheart，certaintiesandmissingevidence[J].ActaDiabetol，2021，58（9）：1139–1151.

（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–10–25）

《中国现代医生》杂志诚聘审稿专家的启事

《中国现代医生》杂志是由国家卫生健康委员会主管、中国医学科学院主办的国家级医疗卫生专业学术期刊，国内外公开发行。为进一步提升杂志质量，本刊决定邀请相关领域专家担任本刊审稿人。真诚地希望各位专家在百忙之中抽出时间登陆《中国现代医生》网站：www.zgxdys.ac.cn，并通过主页左侧工具栏“作者投稿”板块进行注册，然后选择“申请审稿人”选项，并在银行卡信息栏填写您的银行卡号（建行卡号最佳）、开户行名称、行号、卡主姓名，以及身份证号。编辑部会在每年年底结算审稿费，通过银行转账到您的银行卡中。

审稿相关信息提示会通过您在采编系统中留下的电子信箱发送给您。您可以按照邮件提示，登录采编平台对稿件进行处理、审阅。如有疑问，请拨打咨询电话：010–52328676。