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针刺穴位对妇科腔镜术后恶心、呕吐及肠道菌群的影响

2024-12-03柴华金霞云熊畅涂亦凤袁海军

中国现代医生 2024年32期

[摘要]目的旨在评估针刺阴维穴对女性腹部手术患者术后恶心、呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)的临床效果及对肠道菌群的影响。方法选取2021年1月至2024年4月间于金华市中心医院行妇科腔镜手术的患者184例,采用随机数字法分为对照组(n=93)及针刺组(n=91)。对照组患者手术完成时予以盐酸托烷司琼静脉注射5mg,针刺组在对照组基础上,手术操作前行双前臂掌侧阴维穴针刺30min进行干预,比较两组患者PONV的发生率及严重程度。此外,于术前、术后收集两组患者的粪便样本,采用肠道微生物16S扩增子绝对定量测序技术分析群落结构的差异。结果术后0~24h,针刺组和对照组分别有40例和56例患者发生PONV。针刺组患者发生PONV的比例均明显低于对照组(均P<0.05)。针刺组患者术后恶心的严重程度,术后服用止吐药的比例均显著低于对照组(P<0.05)。两组患者术前Observed、Chao1、ACE、Shannon和Simpon比较,差异无统计学意义(P>0.05)。针刺组患者术后Observed、Chao1、ACE和Shannon均明显高于对照组(P<0.05)。两组患者的术后Simpon比较,差异无统计学意义(P>0.05)。针刺组患者术后Observed、Chao1、ACE和Shannon明显高于术前(P<0.05)。针刺组和对照组的不良反应发生率分别为8.8%和8.6%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论针刺阴维穴联合静脉注射托烷司琼可降低妇科腔镜手术患者PONV的发生率。

[关键词]手术后恶心、呕吐;肠道菌群;针刺

[中图分类号]R246[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.009

Effectofacupunctureonpointpostoperativenauseaandvomitingandintestinalfloraingynecologicalendoscopicsurgery

CHAIHua1,JINXiayun2,XIONGChang1,TUYifeng3,YUANHaijun1

1.DepartmentofAnesthesiology,JinhuaCentralHospital,Jinhua321000,Zhejiang,China;2.DepartmentofOncology,JinhuaCentralHospital,Jinhua321000,Zhejiang,China;3.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,JinhuaCentralHospital,Jinhua321000,Zhejiang,China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheeffectofacupunctureatYinWeipointonpostoperativenauseaandvomiting(PONV)infemalepatientsundergoingabdominalsurgery.Theclinicalefficacyofpostoperativenauseaandvomiting(PONV)anditsimpactongutmicrobiota.MethodsThisstudyincluded184patientswhounderwentgynecologicallaparoscopicsurgeryinJinhuaCentralHospitalfromJanuary2021toApril2024.Theywererandomlydividedintocontrolgroup(n=93)andacupuncturegroup(n=91)usingarandomnumbermethod.Atthecompletionofsurgery,thecontrolgroupreceivedintravenousinjectionof5mgoftropisetronhydrochloride.Inacupuncturegroup,onthebasisofcontrolgroup,interventionwasperformedbyneedlingthepalmarYinWeipointsofbothforearmsfor30minutesbeforesurgery.TheincidenceandseverityofPONVwerecomparedbetweentwogroupsofpatients.Inaddition,fecalsampleswerecollectedfromtwogroupsofpatientsbeforeandaftersurgery,anddifferentialanalysisofgutmicrobiotacommunitystructurewasperformedusing16Sampliconabsolutequantitativesequencingtechnology.ResultsInthe0-24hoursaftersurgery,40casesoftheacupuncturegroupand56casesofcontrolgroupexperiencedPONV.Theacupuncturegroup’sPONVincidencewaslowerthancontrolgroup’s(P<0.05).Thenauseaseverityofacupuncturegroupaftersurgerywassignificantlylowerthanthatofcontrolgroups.Theproportionofpatientstakingantiemeticdrugsaftersurgeryinacupuncturegroupwasalsosignificantlylowerthanthatincontrolgroup(P<0.05).Beforesurgery,thetwogroupshavenosignificantdifferenceregardingChao1,ACE,Shannon,andSimpsonindices(P>0.05).Aftersurgery,theacupuncturegroup’sChao1,ACE,andShannonindicesweresignificantlyhigherthancontrolgroup’s(P<0.05).TheSimpsonscoresoftwogroupsofpatientswerecomparedaftersurgery,andnosignificantdifferencewasfound(P>0.05).TheObserved,Chao1,ACE,andShannonindicesweresignificantlyhigherintheacupuncturegroupaftersurgerythanbefore(P<0.05).Theincidenceofadversereactionsinacupuncturegroupandcontrolgroupwere8.8%and8.6%,respectively,andtherewasnostatisticalsignificance(P>0.05).ConclusionAcupunctureatYinWeipointcombinedwithintravenousinjectionoftropisetroncanreducetheincidenceofPONVinpatientsundergoinggynecologicallaparoscopicsurgery.

[Keywords]Postoperativenauseaandvomiting(PONV);Intestinalflora;Acupuncturepoint

手术后恶心、呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)可导致一系列的术后并发症,包括患者食欲降低、水电解质失衡、裂口疝形成,甚至食管裂或食物误吸入肺,甚至危及患者生命[1-2]。因此如何有效减少PONV的发生成为现阶段围术期研究的热点。依据中国传统医学理论,恶心是“胃气上逆,泛恶欲吐之证”,呕吐是“胃失和降,气逆于上”[3]。研究表明针灸穴位可干扰内啡肽、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)等合成或释放,反馈到大脑的呕吐中枢达到止吐效果,在PONV的防治研究中已得到关注[4]。菌群可通过“微生物-肠-脑”轴调节宿主体内的5-HT水平,影响恶心、呕吐[5]。本研究评估针刺阴维穴对妇科宫腹腔镜手术患者PONV临床效果及肠道菌群的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2021年1月至2024年2月在金华市中心医院接受宫腹腔镜手术的女性患者184例为研究对象。纳入标准:①年龄21~60岁;②美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级;③手术持续时间≥1h;④全凭静脉麻醉下行择期手术;⑤体质量指数(bodymassindex,BMI)≤24kg/m2。排除标准:①术前24h内出现恶心、呕吐;②术前24h使用其他止吐药、糖皮质激素或阿片类止痛药;③术前凝血功能障碍、各类严重的电解质紊乱等;④术前血红蛋白含量<90g/L;⑤吸烟史;⑥既往有PONV史或晕动病病史;⑦PONV家族史;⑧手术时间<40min。所有受试者均签署知情同意书,本研究经金华市中心医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:研2023290101)。

1.2治疗方法

对照组患者手术完成时予以盐酸托烷司琼(批准文号:国药准字H20052664,生产单位:杭州民生药业股份有限公司,规格:5ml∶5mg)静脉注射5mg。针刺组患者在中医科医师指导下参照《腧穴名称与定位》[6]进行阴维穴定位,施针时间选择在麻醉实施后,改变体位为截石位取双手外展,消毒铺单手术开始前行阴维穴定位,局部消毒后以0.25mm×25mm毫针进行直刺,进针约0.5寸,用平补平泻法,并保持针感直至“得气”,每隔10min行针1次,留针30min后取下,手术结束后静脉注射盐酸托烷司琼5mg。

1.3肠道菌群检测与菌群物种多样性分析

分别于手术前、后1d收集患者的粪便样本。将采样管放入液氮中冷冻保存2h,转移到–80℃的冰箱中继续保存。样本被送到实验中心进行16srRNA高通量测序。本研究采用Alpha多样性指数指导评价菌群的丰富度及多样性,包括Observed、Chao1、ACE、Shannon和Simpson。其中,前3者为反映菌群丰富度的指标。当其数值增大时,表明该样本中物种数量增多,菌群丰富度亦增高。Shannon和Simpson为反映菌群多样性的指标。Shannon指数值越小或Simpson指数值越大,则表明群落物种分布越不均匀,多样性也就越低,反之越高。

1.4针刺指标

为更清晰地评估术后患者的恶心、呕吐情况,采用世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)恶心、呕吐评级系统标准。Ⅰ级:未发生恶心、呕吐;Ⅱ级:出现≤2次;Ⅲ级:出现3到4次;Ⅳ级:出现>4次。采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评估患者术后恶心的严重程度及术后服用止吐药的患者比例。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t检验,不符合正态分布的数据采用中位数(四分位间距)[M(Q1,Q3)]表示,组间比较采用秩和检验,计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的基本资料比较

两组患者的年龄、Apfel评分、ASA分级、BMI、手术部位、手术时长、麻醉时长及停药后拔管时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者的PONV发生情况比较

术后0~24h,针刺组和对照组分别有40例和56例患者发生PONV。针刺组患者发生PONV的比例低于对照组(P<0.05)。此外,针刺组患者的术后恶心严重程度、术后服用止吐药比例均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者的肠道菌群物种多样性分析

两组患者术前Observed、Chao1、ACE、Shannon和Simpon比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。针刺组患者术后Observed、Chao1、ACE和Shannon指数均显著高于对照组(P<0.05)。但两者的术后Simpson指数差异无统计学意义(P>0.05)。针刺组患者的术后Observed、Chao1、ACE和Shannon均明显高于术前(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者的不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率分别为8.8%和8.6%,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的不良反应均为轻度,经对症治疗后完全缓解。见表4。

3讨论

PONV是一种常发生于术后24h内的胃肠功能紊乱[8]。相关流行病学研究表明PONV一般及高危人群中发生率高达30%及80%[6,9]。最新指南共识建议:对PONV高风险患者,应在常规临床预防措施的基础上实施多模式的预防策略[10]。对于有3个或3个以上PONV风险因素的患者需要新的预防方法和手段[11]。虽然联合使用止吐药物预防PONV的效果良好,但患者可能发生与药物相关的一系列不良反应,如低血压、锥体外系反应和QT间期延长等。这可能也是临床上很多PONV高风险患者未得到有效预防的原因之一[12-15]。针灸作为一种中医的传统非药物治疗方法已被证明可有效预防PONV的发生[16-18]。研究表明穴位针刺或穴位注射联合口服止吐药物可进一步降低PONV发生率[18-20]。但根据Cochrane综述和指南共识[12-17],这些证据的质量仍然较低。

本研究中术后0~24h,针刺组和对照组分别有40例和56例患者发生PONV。针刺组患者PONV的发生率较对照组降低16.2%,差异有统计学意义。既往研究结果显示,增加一种PONV预防手段可降低约20%~26%的PONV发生率[16-17,22]。在术后的不同随访时间段内,两组患者的PONV发生率差异无统计学意义,推测这可能是由于PONV的发生率本身就是随着术后时间的推移而自然降低的。但术后0~6h针刺组患者的PONV发生率较对照组降低13.2%;术后24~48h针刺组患者PONV的发生率较对照组降低8.3%,提示针灸在术后早期和晚期均有效。这与Zhu等[23]的研究结果一致,该研究结果显示,针灸可有效降低术后6h和24h的PONV发生率。

5-HT是一种由胃肠道中的肠嗜铬细胞(enterochromaffincells,ECCs)产生的重要神经递质。机体约95%的5-HT储存在ECCs及肠神经元中,并通过脑-肠轴在呕吐研究领域发挥重要作用[6,24]。近年关于“微生物-肠-脑”轴的研究表明肠道菌群可干预宿主体内神经递质的合成、代谢及转运过程,影响宿主体内的5-HT水平[5]。肠道菌群可广泛参与PONV的发生、发展。本研究两组患者的术前Observed、Chao1、ACE、Shannon和Simpon比较差异无统计学意义。针刺组患者术后Observed、Chao1、ACE和Shannon指数均显著高于对照组,但两组患者术后Simpson指数差异无统计学意义。针刺组患者的术后Observed、Chao1、ACE和Shannon均明显高于术前(P<0.05)。Observed、ACE及Chao1这3个指数是评估菌群丰富度的。当这些指数值增大时,意味着样本中物种数量增多,从而反映出菌群丰富度随之增高。Shannon和Simpson这两个指标则用于评估菌群的多样性[6]。Shannon指数值越小,Simpson指数值越大,表明群落中物种分布越不均匀,多样性越低,反之则越高[25]。本研究证实针刺阴维穴可增加肠道菌群的丰富度和多样性。因为受试者接受针刺的时间较短,目前尚不能确定针刺和肠道菌群的变化存在因果关系。

本研究与针灸治疗相关的不良反应均为轻度,能自行缓解,与既往研究结果一致[17,26]。针灸可减少PONV发生程度与止吐药物相近,且不良反应少。因此,针灸与止吐药物联合应用可能是一种有效的PONV临床预防方案。

本研究存在一定的局限性:①本研究为单中心研究,且仅纳入妇科腔镜手术患者,存在一定的选择性偏倚;②本研究样本量较小,需要对扩大样本量进行进一步的前瞻性研究;③本研究仅纳入接受妇科腔镜手术患者,本研究的结论对接受其他类型手术的患者适用性有待探讨。综上所述,针刺阴维穴联合静脉注射托烷司琼作为一种PONV的多模式预防策略可降低妇科腔镜手术后PONV的发生率,值得在临床工作中推广应用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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(收稿日期:2024–05–19)

(修回日期:2024–10–17)