类风湿关节炎患者恐动症的研究进展

【摘 要】 恐动症在类风湿关节炎患者中较为常见，使患者运动依从性下降，严重影响其康复效果和生活质量。通过对恐动症的概念、测量工具、类风湿关节炎患者恐动症的影响因素及干预措施进行综述，可为临床医护人员合理选择评估工具，明确类风湿关节炎患者恐动症的影响因素，给予患者认知行为疗法、多学科团队协作综合干预、分级暴露运动、疼痛管理策略和中医护理技术等干预措施提供参考依据，以期降低患者恐动发生风险，改善健康结局。

【关键词】 类风湿关节炎；恐动症；运动恐惧；影响因素；干预措施；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜炎症侵蚀和关节破坏为主要特征的慢性自身免疫性疾病［1］。患者常出现关节疼痛、肿胀等症状，使躯体活动障碍、心理负担加重，进而影响日常生活和康复效果［2］。运动疗法作为RA的重要治疗手段，能够显著改善患者的关节功能，缓解疼痛，并提高生活质量［3］。然而既往研究发现，约70%的RA患者对运动锻炼持有恐惧或回避的心理状态［4］，这种心理状态被称为恐动症，不仅会影响心理健康，减弱治疗效果，还可能加重疾病症状。近年来，RA患者的恐动症逐渐受到国内外学者的广泛关注，但较少有学者对其相关研究进行综合归纳。本文简单介绍恐动症的概念及测量工具，围绕RA患者恐动症的影响因素及干预措施展开综述，以期为国内开展RA患者恐动症的相关研究提供参考。

1 恐动症的概念

LETHEM等［5］于1983年首次提出了“恐惧-回避”模型，旨在解释慢性下背痛患者的心理反应机制，为理解个体如何采用心理策略应对慢性疼痛奠定了基础。1990年，KORI等［6］在“恐惧-回避”模型的基础上，提出了“恐动症”的概念，定义为患者因担心运动或活动可能导致疼痛或再次受伤而产生的运动恐惧心理状态。这一概念深化了运动或活动过程中慢性疼痛患者所产生的恐惧心理及回避行为对其心理健康的影响。1995年，VLAEYEN等［7］进一步扩展了该领域的相关研究，分析了运动恐惧对慢性疼痛和相关残疾的影响，强调了恐惧和回避行为在维持慢性疼痛状态中的作用。2012年，胡文［8］首次将恐动症这一概念引入中国，促进了国内学者对恐动症相关领域的思考与探究。中医古籍对于恐动症的概念无明确记载，根据其临床特性，可将其归属于“情志病”中的“七情”范畴。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”提出情志病主要由气机失调所致。气机升降出入失常使机体气血运行不畅，进而气滞血瘀，最终导致情志病的发生。《黄帝内经》中最早阐明情志与痹证的关系。清代罗美所著《内经博议》谓：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹。”认为情志过用是导致痹证发生的主因之一。《素问·痹论篇》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”指出痹证的疼痛程度与情志密切相关。明代龚信所撰《古今医鉴》言：“郁火邪气……是故外邪得以乘虚而凑袭……诸般气痛。”则提出情志不畅易使外邪入侵，继而机体经络失养、筋脉阻滞，最终气痛的观念。

2 恐动症的测量工具

2.1 恐动症评分量表（TSK） TSK是由MILLER等［9］于1991年编制的一种用于评估恐动症严重程度的测量工具。该量表共17个条目，各条目均采用Likert 4级评分法，分值范围为1（非常不同意）～4分（非常同意），总分17～68分，计算方法为各条目之和。分值越高表示恐动程度越高，≥38分即确诊为恐动症。2012年，胡文［8］对该量表进行汉化，测得Cronbach's α系数为0.778，重测信度为0.860。该量表具有良好的信效度，且结构设计严谨，内容全面，已被多个国家进行翻译和文化调适。

2.2 恐惧回避信念问卷（FABQ） FABQ是WADDELL等［10］于1993年编制的自测问卷，主要评估与慢性下腰痛和残疾相关的恐惧回避信念对身体活动和工作的影响。该问卷共16个条目，各条目采用Likert 7级评分法，分值范围为0（完全不同意）～6分（完全同意），包括身体活动分量表（FABQp，条目1～5）和工作分量表（FABQw，条目6～16）。条目2，3，4，5的得分之和为身体活动分量表得分；条目6，7，9，10，11，12，15的得分之和为工作分量表得分。问卷中的1，8，13，14，16条目不纳入评分。量表总分为2个分量表得分相加，总分0～96分，分值越高表示恐惧回避信念越强。2010年，汪敏等［11］对该问卷进行汉化和文化调适，表明在腰痛患者评估中具有良好的可重复性和可靠性。2012年，胡文［8］将退行性腰腿痛患者作为受试对象，测得该量表的Cronbach's α系数为0.888，重测信度为0.949，具有良好的内部一致性和稳定性，可作为国内患者恐惧回避信念的评估及预测工具。但AASDAHL等［12］研究指出，FABQ的部分条目内容存在性别差异，且预测特性更可能与期望相关而非恐惧。

2.3 恐动症成因分析量表（KCS） KCS是KNAPIK等［13］于2011年编制的用于评估成年人恐动症成因的测量工具。该量表共20个条目，各条目采用Likert 5级评分法，主要涉及生理因素（条目1～11）和心理因素（条目12～20）。量表得分为2个分量表总和的平均值，总分0～100分，得分越高表示患者恐动症程度越高。朱慧等［14］将慢性下腰痛患者作为受试对象，对该量表进行汉化和信效度检验，得出Cronbach's α系数为0.869，重测信度为0.940，内容效度为0.850，具有良好的区分能力和信效度，可作为我国恐动成因的测评工具。但该量表条目及评分方式相对繁杂，且对RA患者的评估缺乏针对性，有待进一步探讨。

3 RA患者恐动症的影响因素

3.1 人口学因素 影响RA患者恐动症的人口学因素主要包括年龄、性别、文化程度、家庭收入等。ROELOFS等［15］采用恐动症评分量表对不同国家的疼痛患者进行调查分析，发现高龄患者的恐动症得分显著高于低龄患者。黄英等［16］研究也表明，风湿科患者恐动症发生率与年龄呈正相关。分析原因可能是随着年龄增长，RA患者身体功能下降，担忧日常活动或康复运动会加剧关节症状，因而减少或避免必要的体力活动。DEMMELMAIER等［17］采用恐惧回避信念问卷对2569例RA患者进行轨迹分析，结果表明，男性是高恐惧-回避轨迹的预测因素，其原因可能是男性患者普遍将恐惧视为“软弱”的象征，不愿表达或承认恐惧和痛苦心理的存在。梁嘉卿等［18］研究发现，RA患者的恐动水平随着文化程度的升高而降低，考虑原因是患者的文化程度越高，出现关节晨僵和疼痛时越能理性地评估活动限制的必要性，从而减轻了恐动心理。车程等［19］的综述揭示了家庭经济状况对恐动症的影响，家庭人均月收入越高的老年慢性疼痛患者恐动症得分越低。其原因可能是家庭收入较低的患者因经济压力难以获得足够的医疗照护和康复支持，担忧活动可能会影响康复效果，增加经济负担，所以产生了运动恐惧。提示医护人员应重视老年和文化程度较低的RA患者的疾病认知教育，并为经济条件相对较差的患者提供额外的社会支持和资源，如经济承受能力内的治疗方案、构建社会支持网络体系等，帮助患者降低恐动症的发生风险。

3.2 疾病相关因素 RA患者恐动症的疾病相关因素主要包括病程、股四头肌力量、疼痛程度、功能状态、关节变形、疾病活动度、关节肿痛与压痛的数量、膝关节弯曲范围。BAYSALHAN等［4］研究发现，关节肿胀和压痛的数量、疾病活动度、疼痛程度、功能障碍、膝关节屈曲范围和股四头肌力量是RA患者恐动症的主要影响因素，其原因可能是：①关节肿胀和压痛数量的增加使患者担忧活动会加剧关节肿胀和疼痛程度；②较高的疾病活动度和疼痛程度使患者更加关注活动可能引起的不适体验，进而排斥活动；③关节功能障碍和活动范围受限可能使患者在进行日常活动时感到自卑和沮丧，而不愿进行活动；④肌肉力量减弱会增加患者的跌倒风险，进而加剧恐动心理。YILDIRIM等［20］研究发现，RA患者的恐动程度高于系统性红斑狼疮患者，且RA患者的恐动水平与其病程、功能障碍、疾病活动度有关。建议医护人员实施中药热敷、理疗等中医特色技术，以缓解关节肿胀、疼痛；提供针对性的肌肉力量训练，以增强关节支撑；指导患者佩戴矫形器、夹板等辅助工具，以保护关节功能。从而有效减轻患者的恐动水平，提高生活质量。

3.3 心理社会因素 RA患者恐动症主要受以下心理社会因素影响：疼痛社会支持、自我感受负担、跌倒恐惧、疲劳和抑郁。这些因素相互作用，共同影响患者对运动的恐惧和回避行为。TAN等［21］研究表明，自我感知负担是老年RA患者疼痛社会支持与恐动症的中介变量，疼痛社会支持与恐动症呈负相关，而自我感知负担与恐动症呈正相关，可能与疼痛社会支持能够改善患者心理负担和情绪反应，而自我感受负担会增加患者心理压力和对活动的担忧有关。BADAY-KESKIN等［22］研究发现，恐动症水平较高的RA患者生活质量较低，且恐动症的影响因素为疲劳、抑郁。可能是持续的疲劳和抑郁症状导致患者缺乏运动动力，继而产生运动恐惧。跌倒恐惧也是RA患者恐动症的影响因素，由于关节疼痛、活动能力减退或平衡能力下降，患者可能产生跌倒恐惧，加剧对运动的担忧。BAYSALHAN等［4］研究也证实了这一点。建议医护人员提供针对性疼痛管理教育课程，给予患者心理咨询和认知行为疗法，并开展针对性肌肉和平衡训练，以有效降低恐动程度，提高心理社会适应能力。

3.4 其 他 梁嘉卿等［18］研究表明，自我管理和关节炎自我效能感是RA患者对抗恐动症的保护因素。RA患者可能由于长期饱受疾病折磨和症状困扰而对自我管理疾病失去信心。杨明惠等［23］研究发现，关节畸形、疼痛等症状使RA患者常面临生理和心理的双重压力，进一步影响患者的自我效能感和活动积极性。此外，体质量指数（BMI）也是影响患者恐动水平的主要因素之一［22］。RA患者可能因BMI过高或过低而导致日常活动受限，从而对活动产生恐惧感。ÖZLÜ等［24］研究指出，体力活动可能导致RA患者产生运动恐惧。建议医护人员给患者提供针对性的自我管理策略，设立个性化的康复运动计划，并提供营养与饮食指导，以显著改善患者的恐动心理反应，促进患者心理健康。

4 RA患者恐动症的干预措施

4.1 认知行为疗法 认知行为疗法已被证实能有效改善RA患者的恐动水平。黄英等［25］通过向RA患者发放《风湿内科恐动症患者干预手册》，与患者进行面对面访谈，以及提供渐进性肌肉放松和关节锻炼指导等举措，帮助其识别和改变负面思维，减轻恐动水平。刘小平［26］研究也证实，认知行为干预能有效改善患者的慢性疼痛和疾病预后。但这些研究均未阐明认知行为干预治疗恐动症的作用机制，未来仍需探讨。随着互联网技术的迅速发展，通过移动网络和远程智能设备对患者进行心理治疗已成为研究热点。网络化认知行为疗法因耗时短、操作简便、内容丰富等优势受到广泛关注［27］。然而，目前国内外采用此疗法治疗恐动症的临床研究较少，期待未来有更多的临床研究者对网络化心理疗法在恐动症中的应用效果进行检验。

4.2 多学科团队协作综合干预 多学科协助综合干预是一种由不同学科组成的专家团队共同制定全面的干预措施以治疗特定疾病的方法。在MONTICONE等［28］研究中，由护士、康复治疗师、理疗师和心理咨询师组成的多学科团队，根据患者的具体生理和心理状况制定个体化干预计划，从而有效缓解疼痛、降低恐动程度。凡丹等［29］研究强调多学科团队合作在全髋关节置换术后患者恐动症中的重要作用。张亚琴等［30］研究发现，协同护理模式可降低患者恐动程度和疼痛水平，并促进关节功能恢复。这些研究均证实了多学科团队合作在治疗恐动症领域的重要性。本研究发现，RA患者恐动症与BMI密切相关，然而，目前较少有研究将营养学家纳入恐动症的综合干预团队中。建议未来研究应考虑将营养学家纳入多学科团队，以更全面地评估和处理RA患者恐动症。营养学家的参与可以帮助医护人员制定个体化的饮食计划，优化体重管理，从而改善RA患者的整体健康和康复效果。

4.3 分级暴露运动 分级暴露运动是一种按运动强度层次分类，从引起患者最低恐惧程度的运动开始，随着恐惧感的减少逐步增强运动强度的方法。崔莉莉等［31］研究表明，分级暴露运动有助于降低患者的恐动程度，提高术后功能锻炼的依从性。通过分级暴露运动，RA患者可以根据自己的活动能力和恐惧程度逐步增加运动量，从而减轻运动恐惧、改善关节功能。建议未来研究应深入探讨分级暴露运动在RA患者康复中的应用效果，并探索其与其他治疗方法（如药物治疗、心理干预）的协同效应，以提供更有效的综合治疗策略。

4.4 疼痛管理策略 疼痛管理对RA患者恐动症的改善至关重要。有效的疼痛管理不仅能够缓解患者的关节疼痛，还能提高治疗依从性［32］。宋莹莹等［33］研究也证实了疼痛管理是降低患者恐动症的关键对策。RA患者的综合疼痛管理策略包括个体化的药物治疗、运动干预、心理调适、饮食调整和睡眠改善等［34］，但这些策略并未详细记录患者的疼痛强度变化和疼痛所致的情绪波动。CHAROENPOL等［35］研究表明，以疼痛程度、活动限制、情绪状态和日常生活影响为主要内容的疼痛管理日志，能够帮助患者详细记录疾病相关信息，便于医护人员及时调整和制定个体化治疗方案，从而降低患者的运动恐惧。建议临床医护人员指导RA患者写疼痛日志，以便及时监控和调整治疗方案，从而降低患者恐动水平，提高生活质量。

4.5 中医护理技术 RA属中医学“痹证”范畴，多因正气亏虚、风寒湿邪侵袭所致。中医护理技术是一种以中医基础理论为体系，以辨证施护为原则的护理方法，通过刺激人体相应穴位，能够调和气血、脏腑功能，促进体内阴阳平衡，达到扶正祛邪的功效［36］。陈红等［37］研究发现，对RA患者采用中药熏洗、穴位按摩等中医干预，能够有效缓解关节疼痛，恢复关节功能，改善生活质量。马梦圆等［38］将虎符铜砭刮痧应用于RA患者，促进了患者的疼痛症状和中医证候改善。以上研究均未将恐动症作为主要结局指标，且侧重于中医护理干预RA患者恐动症的影响因素。2022年，国家卫健委印发的《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》中提倡要大力推动中医护理发展［39］。未来研究可深入探讨中医护理在RA恐动症患者中的应用效果，推进科研成果国际化，以促进跨文化医疗服务的融合与发展。

5 小 结

随着社会发展和人口老龄化的加快，RA患者数量日益增多，易因关节疼痛和不适对日常活动和康复锻炼产生恐惧和回避心理。因此，医护人员需及时识别和评估RA患者的恐动程度，根据患者恐动症的影响因素制定针对性干预措施，以改善其心理健康，提高生活质量。目前，国内对于RA患者恐动症领域的研究尚处于起步阶段，建议今后国内学者积极开展定量和定性研究，深入探究患者的恐动机制，了解患者对恐动症的感受和体验，以制定针对性、个体化的干预方案，从而有效降低患者恐动程度，改善健康结局。

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收稿日期：2024-02-25；修回日期：2024-03-30