马永桢教授分期论治痛风经验

【摘 要】 马永桢教授认为，痛风发病乃内外相和，并且湿邪贯穿始终，强调先天脾失健运、肾气不化为病之本，痰饮湿浊留滞、湿热瘀阻不通为标。根据痛风的发展及临床表现将其分为4期进行辨治。高尿酸血症期常见脾虚湿蕴证，治宜理气健脾、助运化湿，予四君子汤合四妙散加减；急性发作期常见湿热内蕴、痰浊痹阻证，治以清热利湿、泄浊通络，予自拟热痹消方化裁；慢性关节炎期常见脾虚湿盛、痰瘀互结证，治宜扶脾顾正、化痰逐瘀，予二陈汤合桃红饮加减；慢性痛风石病变期常见湿热下注、尿石阻结、肾元虚损证，治宜通淋除湿、固本培元，予小蓟饮子合石韦散加四君子汤加减。

【关键词】 痛风；分期论治；名医经验；马永桢

马永桢为江苏省中医院主任中医师、教授，江苏省第一批名老中医，曾任江苏省中医药学会风湿病专业委员会主任委员，中华中医学会风湿病专业委员会委员。她从事中医内科临床、教学与科研工作近60年，擅长治疗痛风，对其病因病机、疾病发展过程和治法用药均有独到的见解，积累了许多经验和体会，创制院内制剂热痹消颗粒，疗效确切。

痛风是人体内嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄异常导致的尿酸增高，单钠尿酸盐晶体沉积在关节囊、滑囊、软骨及肾脏等部位引起病损及炎症反应的一组疾病。目前我国痛风患病率为1%～3%，呈逐年上升且发病年轻化的趋势［1-2］。除关节受损外，痛风还可引起肾脏病变或其他代谢异常综合征，如高血压病、糖尿病、心脏病等。西医治疗方面，急性期给予非甾体抗炎药、秋水仙碱等控制炎症，缓解期予降尿酸药物以防急性发作［3］，并推荐长期或终身降尿酸治疗，使尿酸长期维持达标状态，预防急性发作及并发症的出现［4］。但因疗效欠佳、消化道不良反应、肝肾功能损害等各种因素，患者常不能坚持服药，以致关节肿痛反复发作。

痛风属中医学“痹证”“痹病”范畴。中医药治疗疗效佳，不良反应少，有独特优势，可以有效降尿酸，预防急性发作，缓解急性期各种症状，助痛风石溶解排出体外，防治并发症［4］。现将马永桢教授诊治痛风的经验整理如下。

1 病因病机

历代中医典籍中有许多关于“痛风”的记载。《金匮要略》中历节病疼痛如掣、脚肿如脱、屈伸不利的症状与痛风急性发作极为相似，认为历节病相关症状皆由素体体虚加之劳累后汗出感受风邪，风血相搏，内外相合而发病［5］。元代医家朱丹溪在《格致余论》首次提出“痛风”之名，又称“痛风”为“白虎历节风”［6］。

马永桢教授认为，痛风为先后天因素共同致病，强调湿邪贯穿于疾病发展的始终。①先天禀赋不足：患者先天脾肾不足，脾气虚弱水液运化不及；肾主水，下焦气化不利，津失所输，湿热浊瘀之邪无路可出；又外感风、寒、湿邪，致湿热浊瘀流注经络关节而发病。正如《严氏济生方》言：“夫白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，……名曰白虎之病也。”强调先天禀赋不足，是痛风发作之内因。现代研究表明，痛风患者罕见的基因突变具有家族聚集倾向，有家族史者更可能发病，且病情相对严重，这提示遗传因素可能也是痛风发病的重要因素［7-8］。②饮食不节：饮食不加节制，过食膏粱厚味，加重脾胃负担，致使脾胃受损，湿浊内生，日久流注于关节出现痛风。《万病回春》载：“膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风……。”［9］强调饮食不节是痛风发病的重要因素。现代研究显示，酒精、浓茶、高嘌呤食物摄入量过多者，更容易罹患高尿酸血症，并发展为痛风［10］。③情志因素：肝喜条达恶抑郁，情志失调，肝气不畅，影响脾胃气机升降；或木郁及土，脾运失司，水饮失于布散，湿浊内生，湿邪日久化热，煎灼津液，炼而成痰，痰湿、痰热胶着难解，阻滞气血，日久成瘀，阻滞经络关节，发为痛风。

马永桢教授认为，先天脾肾不足、饮食不节及情志失调，均可导致脾虚湿蕴，水饮失于布散，湿邪无以排出，初期表现为高尿酸血症；随着疾病进展，脾胃运化功能减退，湿热内蕴、痰浊痹阻于四肢络脉关节，则痛风性关节炎急性发作；若患者后天之本受损，痰湿日久化热生瘀，痰瘀互结，关节肿痛反复发作，进入慢性关节炎期；病程日久，失治误治，脾肾亏虚，湿热未清，下注膀胱，煎灼津液，炼液成石，则进入慢性痛风石变期。可见湿邪贯穿于疾病始终，为本病的重要因素。

2 分期论治

2.1 高尿酸血症期治宜理气健脾、助运化湿 高尿酸血症期病势总体较缓，患者常无关节痹痛等不适，多见形体肥胖，平素多嗜肥甘厚腻之品，加之情志失调，此期患者以脾虚湿蕴居多，病性虚实夹杂，以本虚为主。治疗重视未病先防，用药宜缓平，以理气健脾、助运化湿主，方选四君子汤合四妙散加减，如太子参、茯苓、白术、苍术、薏苡仁、牛膝之品。太子参补肺脾元气，配合苍术、白术健脾燥湿，茯苓、薏苡仁健脾利湿清热，以使中焦运化复常；并佐以柴胡、合欢皮、郁金、佛手、绿萼梅等疏肝理气之品，气顺则血畅，气调则津行，气血津液冲和，湿邪自除；若出现湿郁化热，则表现为口干，口苦，小便黄，大便黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑或滑数，加荷叶、车前草、丝瓜络、冬瓜皮等平和轻灵之品以清热利湿，使湿热秽浊之邪从小便而去［11-13］。此期重在调节体质，用药平和，注意顾护正气，旨在从根本上预防痛风发作。现代药理研究发现，四妙散主要成分可能通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，调节线粒体相关蛋白的表达，线粒体融合和分裂，以提高机体抗氧化应激的能力，改善高尿酸血症小鼠尿酸代谢情况，抑制肾脏损伤［14-16］。

2.2 急性发作期治宜清热利湿、泄浊通络 随着疾病进展，脾胃运化功能日渐受损，加之情志失调，气血运行不畅，湿热痰浊之邪痹阻四肢络脉关节，不通则痛，发为痛风。疾病进入急性发作期，症见关节红肿热痛和功能障碍，发病急骤，病及一个或多个关节，以单侧第一跖趾关节最常见，疼痛剧烈，如虎之啮，夜间为甚，多兼有口苦、脘腹痞满、大便黏滞、小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。当急则治其标，以清热利湿、泄浊通络为主，自拟热痹消方治疗，药用粉萆薢、黄柏、土茯苓、秦皮、泽泻、制大黄、虎杖、怀牛膝、桂枝等。此方为南京中医药大学附属医院院内制剂，已广泛使用

30余年。其来源于《医学心悟》萆薢分清饮。萆薢为君，清热化湿，泄浊通络；黄柏为臣，善清下焦之湿热；佐土茯苓、秦皮泄浊除湿解毒，通利关节止痛；泽泻、制大黄使湿热秽浊之邪从二便出。湿邪趋下，本病常累及下肢关节，加用虎杖祛风湿，通经络，长于祛下肢关节肿痛；怀牛膝补益肝肾，活血化瘀，消肿定痛，又可引药下行；桂枝甘温，可通行十二经脉，又可作反佐之用。诸药合用，共奏清热利湿、泄浊通络之功。本研究团队通过实验研究发现，该方可以减轻角叉菜胶、二甲苯和尿酸钠所致痛风大鼠炎性关节的肿胀度，减少炎性足跖前列腺素E2含量，具有明显的抗炎镇痛作用。临床研究表明，热痹消颗粒具有抗炎镇痛、缓解中医证候的作用，起效快，疗效确切，安全性高［17-19］。

2.3 慢性关节炎期治宜扶脾顾正、化痰逐瘀 急性期后，病程进入慢性关节炎期，此期患者痛风性关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短。其主要病机为脾虚湿盛、痰瘀互结。症见反复关节肿痛，缠绵难愈，关节局部发红或紫暗，乏力纳差，舌质淡，苔薄腻或黄腻，脉濡数。马永桢教授遵循王清任“痹证有瘀血”的观点，善用活血药治之；且认为湿热之邪胶结难解，故治当扶脾顾正、化痰逐瘀，方选二陈汤合桃红饮加减。茯苓、制半夏、陈皮、甘草健脾祛湿化痰，在祛四肢关节络脉之痰的同时，可杜绝生痰之源以治其

本；“瘀血不去则新血不生”，马永桢教授认为，络脉不通则水液不行，故加桃仁、红花活血祛瘀；当归、川芎养血活血，通络止痛；配伍白术、生薏苡仁、熟薏苡仁、焦神曲等健运脾胃，清热利湿；若关节肿痛明显、屈伸不利者，加络石藤、海风藤、鸡血藤等藤类药加强活血祛瘀、通络止痛之功；湿盛者，加药对泽兰-泽泻、积雪草-六月雪淡渗利湿兼具化瘀，助湿热痰瘀之邪从小便而解；血热瘀滞明显者，加药对牡丹皮-紫丹参祛瘀热止痛；热毒炽盛者，加焦栀子、酒黄芩清热凉血解毒。全方以轻灵之品淡渗脾肾之湿浊，注意顾护胃气，秉持“未病先防、既病防变”思想，诸药相合，共奏扶脾顾正、化痰逐瘀之功，以防关节广泛破坏或出现痛风石及合并手和足等多关节畸形。

2.4 慢性痛风石病变期治宜通淋除湿、固本培元 若失治误治，病情迁延不愈，则进入慢性痛风石病变期。《古今名医汇粹》云：“醇酒、浓味者，酿成湿热也……久则煎熬水液，稠浊如膏，如沙如石也。”湿热痰瘀并进，流注于关节，出现四肢关节肿大、畸形，行走欠利，湿热痰瘀之邪凝结成石，停留于耳廓、足趾关节等则形成痛风石；可伴乏力，腰膝酸软，或口干苦，腹胀，便溏，舌淡，苔薄黄腻，脉细数。治宜通淋除湿、固本培元，方选小蓟饮子合石韦散加四君子汤。方中小蓟入血分，既可清热凉血止血，又可利尿通淋，夏枯草、藕节、蒲黄清热散结化石，化瘀通淋；冬葵子、滑石因势利导，分消走泄，导湿热浊邪从二便出；海金沙、金钱草化石溶石；当归活血利水，养血通络；配伍鸡血藤、蚕砂、虎杖、川牛膝、瞿麦理气行血，祛瘀通络止痛；牛膝合四君子健脾补益肝肾，正如叶天士所言“虚人久痹宜养肝肾气血”；若患者痰瘀互结关节畸形、疼痛剧烈者，酌情加用全蝎、僵蚕、广地龙等虫类药搜风剔络。

3 病案举例

患者，男，33岁，2019年11月7日初诊。以关节肿痛反复间作11年，加重2 d为主诉。患者近11年反复出现关节肿痛，以双侧第一跖趾关节、右踝关节为甚，每年发作数次，未予正规治疗。2019年11月当地医院查血尿酸526 μmol·L-1。2019年11月7日至我院就诊，查血尿酸415 μmol·L-1。

既往史：高脂血症、高血压病。刻下：右踝关节肿痛2 d，皮肤暗红，可见色素沉着，肤温升高，夜间疼痛明显，头晕时作，大便黏滞，小便黄，舌质红，苔薄黄腻，脉细滑。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（湿热痹阻证）。治宜清热利湿，健脾通络。处方：萆薢10 g、酒黄柏6 g、苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、生薏苡仁12 g、熟薏苡仁12 g、川牛膝10 g、六月雪15 g、土茯苓15 g、虎杖10 g、海风藤15 g、防己8 g、焦栀子6 g、全蝎6 g、淡竹叶12 g。14剂，每日1剂，水煎服，早、晚饭后温服。

2019年12月2日二诊，患者右踝关节肿痛明显缓解，舌苔薄，舌边尖红，脉细，诉当地医院查血脂高，未见报告。原方去海风藤、防己，加生山楂12 g、紫丹参10 g、炒赤芍10 g。随访1年尿酸控制良好，痛风未发作。

按语：本例患者中青年男性，平素嗜食肥甘厚腻，脾失健运，酿生湿热，加之情志不舒，气机失调，气滞则血瘀，湿热瘀血痹阻于关节，不通则痛，发为痛风。治宜清热利湿，健脾通络。方中萆薢为君化湿泄浊，通利关节；黄柏、栀子共为臣药清下焦湿热；佐土茯苓、海风藤、防己除湿利关节；配伍生薏苡仁、熟薏苡仁、茯苓、白术、淡竹叶健脾助运，祛湿化浊；虎杖通利下肢关节；怀牛膝化瘀消肿定痛，又可引诸药直达病所；痛风多年，邪乘经络，深入骨骱，加虫类之品，如全蝎搜经通络。二诊患者关节疼痛明显好转，故去海风藤、防己，加用生山楂、紫丹参、炒赤芍活血化瘀，降脂化浊。全方标本兼治，以获佳效。

4 小 结

马永桢教授认为，痛风为本虚标实之证，脾失健运、肾气不化为病之本。痰饮湿浊留滞、湿热瘀阻不通为标。治疗上主张分期论治，急则治标，缓则治本。慢性关节炎期应标本兼治，以清热利湿、泄浊通络、化痰祛瘀兼疏肝理气治其标，以健脾助运、固本培元兼清化湿浊治其本。马永桢教授认为，脾肾为主要病变脏腑。她临证遣方用药时，善用平和轻灵的药物，时时注意顾护脾胃，不喜过于寒凉猛烈之品；并嘱咐患者注意避风寒，起居调护，日常饮食节制，调畅情志；建议患者痛风未发之时适当运动，治疗本病常取得良好疗效。

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收稿日期：2024-05-10；修回日期：2024-06-27