乌威蠲痹汤加减对肩关节镜下冻结肩松解术后疼痛的临床观察

摘要：目的 观察冻结肩通过肩关节镜下关节囊松解术后再配合乌威蠲痹汤口服临床疗效观察。方法 选取符合入组条件48例风寒湿型冻结肩的病人，按照就诊顺序分为治疗组与对照组。2组患者均行肩关节镜松解，对照组 在术后第1 d起就口服（国药准字H20010734）尼美舒利分散片50mg/片，每日2次；治疗组在对照组的基础上术后服用中药乌威蠲痹汤，每天2次，连服2周。术后即指导功能锻炼，记录术前、术后1月、 6月、12月的肩关节功能活动度、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、美国肩肘外科医师协会（american shoulder and elbow surgeons，ASES）评分、constant-murley肩关节功能评分及UCLA 评分，并进行最终的疗效评估。结果 2组患者在入组前及相关评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组在术后1月、6月、12月VAS 疼痛评分、ASES 评分、constant-murley评分及UCLA 评分明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 肩关节镜下360°的松解结合中药乌威蠲痹汤对于风寒湿型冻结肩患者，能够有效缓解术后疼痛，促进肩关节功能的恢复。

关键词：乌威蠲痹汤；风寒湿型冻结肩；关节镜；松解；临床疗效

中图分类号：R274 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2024）11-0048-05

冻结肩又称为粘连性关节囊炎，也称为五十肩，是临床骨科的常见病、多发病，是一种以肩关节疼痛活动受限的肩关节周围软组织疾病。特点是夜间持续性、进展性疼痛，肩关节渐进式僵硬，后期肩关节主动性，被动性活动完全丧失，出现患肩黏连。相关研究表明本病的发生与局部软组织退变、急性损伤，长期慢性劳损、关节腔滑膜炎着等多种因素有关^［1］，本病好发于 40～60 岁的人群，发病率达 2%～5%之多，高达36%的伴有内科疾病，多见于高血压病、2型糖尿病、甲状腺疾病等患病人群，女性患者多于男性，比例约为 3∶1^［2］。临床病理主要为肩关节周围关节囊的充血挛缩、黏连增厚出现局部滑膜慢性炎症和纤维化改变。针对本病的治疗方法较多，早期可行保守治疗口服一些非甾体类的止痛药，关节腔内注射止痛药，中医针灸推拿等一系列治疗方式，有的患者尚能取得较好的疗效，极个别患者最终伴有肩关节活动受限、夜间疼痛难寐等后遗疼痛症状。有的通过手术治疗，在麻醉状态下单纯的手法松解和微创关节镜下360°关节内的关节囊松解。笔者回顾性分析自2018年1月-2022年1 月收治的经过至少3个月非手术治疗（肩关节推拿，针灸，局部理疗，外用膏药、NSAID止痛药、倍他米松局部封闭等）即上述保守治疗方式来减轻疼痛，改善功能^［3］；疗效不佳的48 例顽固性风寒湿型冻结肩患者，经过肩关节镜下冻结肩关节囊周围的松解方式，再配合我院省名中医董松林教授的经验方中药乌威蠲痹汤口服，及适当的功能锻炼，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2018年1月—2022年1月在我院骨科关节病区收治的符合风寒湿痹型的冻结肩诊断的48例患者，其中男26例，女22例；年龄49～68岁，平均58岁。左肩16例，右肩32例。病程6～27个月，平均8.9个月。按照病情及就诊顺序分为2组，每组24人，对照组，其中男10例，女14例；年龄49～66岁，平均57岁。左肩9例，右肩15例。病程12～20个月，平均9.6个月。治疗组：其中男16例，女8例；年龄48～69岁，平均56岁。左肩7例，右肩17例。病程12～21个月，平均10.1个月。追问病史：不明原因5例，曾有外伤史25例，同时伴有糖尿病、高血压10例，有甲状腺疾患8例。均在门诊行3个月之上的非手术对症处理。磁共振回示：肩关节退行性改变，肩关节肩峰下滑囊，肱二头肌长头肌腱鞘膜积液，滑膜增生，关节囊明显粘连，关节主、被动活动范围均受限。二组的患者在病情、病程等基本情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有入组患者常规摄患侧 X 线（肩关节正位，Y位）、MRI，评估是否同时伴有肩袖损伤、肩峰撞击征等病变，均由同一组医师进行术前关节活动度的测量评估，如实记录活动角度、VAS、ASES、constant-murley及UCLA 评分情况，完善相关术前检查、调理异常指标，做好围手术期的准备，指导功能锻炼便于术后康复，同时予以疼痛管理。

1.2.2 治疗方式 2组患者均先行肩关节镜下360°全关节囊松解和关节腔内滑膜清理，对照组术后即口服尼美舒利分散片（批准文号国药准字H20010734，由湖北舒邦药业有限公司提供）每次50mg×2粒，每天2次，餐后服入，每日不超过200mg，2周为1个疗程，12周岁以下及严重肾功能不全的禁用。

手术方法：同一组医师完成肩关节镜手术操作。具体如下：麻醉满意后，取患肩在上的半侧卧位，健侧腋下常规放置肩垫保护腋神经，手术床边放置挡板身体靠近边缘向后倾斜40°，用记号笔标记出局部骨性标志及关节镜常用的入路体表点，再常规碘伏消毒铺巾。患肢外展内收45°位，用3kg重量进行床位牵引维持关节间隙，为了保证术野清晰和减少出血。术中根据患者的各项指标，尽可能的将收缩压控制在90mmHg左右，关节冲洗泵维持压力在 30～40mmHg，先进行后方观察通道的操作（体表定位为肩峰后外侧角下 2 cm再向内侧 1 cm的软落处，为冈下肌和小圆肌的肌间隙）做0.5 cm手术切口，置入关节镜器械，进行后侧方向的探查盂肱关节腔内（二头肌腱是否充血伴有炎性改变、关节盂唇有无破裂及脱落以及肩胛下肌腱黏连增生炎性的滑膜组织）评估病情后，在关节镜的监视下刺入穿刺针，再通过前方（喙突外侧1cm处）做0.5 cm手术切口，作为工作通路，用一次性刨刀，低温等离子刀头对肩袖间隙、盂肱上、中、下韧带以及肩胛下肌后、上、前方进行清理松解，注意保护前方的联合腱勿损伤。如果关节囊黏连严重不方便操作时可以让助手协助牵拉同时外旋前臂，松解距关节盂唇约 5 mm处切开增厚的前下方关节囊。避免损伤关节盂唇，射频刀头面向关节腔，在对下关节囊即关节盂 6 点钟的位置时，尤为谨慎使用高频刀头，保护下方的腋神经，避免造成医源性的损伤。当经过360°松解后，关节囊松解程度的评价标准，镜下可看到关节囊外侧的红色肌腹，活动前臂时可见前方的肩胛下肌无牵扯，无粘连，高频电极可轻松自如的滑入肩关节下关节囊处，整个关节腔无紧缩感，较前宽敞松弛，再次检查关节腔松解处无明显活动性出血，调整镜头方向，观察关节腔层确认肩袖无损伤和退变，如有肩袖退变损伤用射频刀头进行紧缩，转到肩峰下通道，观察肩峰下滑囊及粘连情况，再行外侧通道对肩峰下松解清除滑囊，评估肩峰情况，如有II/III型肩峰撞击者，先用等离子刀头去除肩峰下软骨和骨膜，用打磨头行肩峰成形，再用等离子刀头骨膜下止血。最后观察有无活动性出血，射频刀止血，冲洗关节腔。术毕术毕，吸净腔内的冲洗液，直视下放入穿刺针，注射复方倍他米松2mL，缝合切口包扎敷料。

治疗组：在对照组基础上服用乌威蠲痹汤：乌威蠲痹汤是本院骨伤科学术带头人，江苏省名中医董松林教授治疗风寒湿痹的肩关节疼痛的临床验方，临床随访观察，疗效尚可，该方其源于取《金匮要略》中乌头汤为基础方加减。乌威蠲痹汤组成：制川乌、制草乌各3 g（先煎），威灵仙10 g，生麻黄9 g，延胡索10 g，炒白芍20 g，炙黄芪30 g，炒白术15 g，乌梢蛇9 g，炙甘草6 g。具有祛风止痛，化湿通络的功效。尤其对风寒湿痹有奇效。每日1剂，每次淹没中药少许，文火煎2次取400mL，分2次早晚饭后30 min温服，2周为一疗程。

1.2.3 术后康复 术后防感染、护胃、消肿、止痛等对症处理，患肢抬高悬吊，次日康复专科医师即指导肩关节功能锻炼，开始由被动到主动锻炼，手指爬墙，大云手、小云手等。早期可用冰袋冰敷20min，一周后可用热敷，每日3次，开始的每次10min到后期的30min。

1.2.4 术后并发症 未出现明显的并发症，常规出现肩关节及患侧胸部局部组织间隙水肿，为术中液体外渗，第二天局部水肿消退吸收。

1.3 观察指标 记录围手术期资料，按照术前测定的肩关节活动度、VAS疼痛评分评估患者的肩关节疼痛度，分值为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，得分越高，疼痛越严重^［4］、ASES评分、constant-murley评分及UCLA评分标准，记录术前、术后1月、6月、12月的各项指标数值，并进行最后统计和疗效评定。

1.4 统计学方法 所有收集的数据资料均采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）进行统计学描述。计数资料采用卡方检验。2组间比较采用完全随机t检验，不同时间点的比较采单因素方差分析；P<0.715630415ac26fc59535b6e5756bd2c105为差异具有统计学意义。

2 结果

2组48例患者，术后1个月随访时，治疗组VAS、ASES、UCLA评分均显著高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后1年随访时，治疗组与对照组VAS、ASES、UCLA评分差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

西医对冻结肩的认识早在1872 年于法国学者Duplay首次描述了这一疾病，并命名为“périarthrite scapulo humérale f”即“肩关节周围炎、五十肩”，是涉及肩关节周围的病变，以肩周疼痛伴主、被动活动均受限为主要表现的一种慢性炎症性疾病^［5］，绝大多数肩关节的慢性疼痛均伴肩关节黏连性周围炎，现代称为冻结肩^［6］。其病理为早期关节囊周围滑膜炎症改变、增生增厚、继而纤维化、挛缩、后期粘连、腔内容积变小，关节囊外增生明显^［7］，病机分为慢性劳损和继发损伤引起，即由长期的慢性劳损导致出现肩部炎性致关节囊黏连纤维化、创伤导致肩关节周围关节囊毛细血管和微静脉血管增生、机体伴有内科疾患导致肩关节处灌注力弱而出现组织间隙及关节腔缺氧，局部营养不足等诱发疼痛、肌肉萎缩，可引起肩关节疼痛及功能障碍，最终导致冻结肩的发生^［8］。

传统中医认为大部分患者年轻时曾有明显肩关节外伤和长期劳损病史，致局部气血虚弱，肩部受风寒而致寒凝筋膜；年轻患者肩部疾病的首要致病因素以急性创伤为主，致使肩部软组织损伤^［9］；临床上原发性的特点为无明显诱因的关节疼痛，粘连，活动受限，后期关节僵硬；既往无明确的外伤，及局部肩关节其他疾病史；病人可能患有与肩部疼痛粘连活动受限，关节僵硬相关的病因，同时伴有内科疾病如高血压病，甲状腺类疾病、糖尿病等；继发性冻结肩的特征为多伴有明显的外伤或肩部手术病史^［10］。临床症状主要以肩部疼痛尤其夜间为甚、肩关节主动被动各方向关节功能受限，对患者的基本的日常生活工作产生极大的不便。据临床病理发现，其病有一般3个阶段，经历冻结期（1～3月）、冰冻期（6～9月）、解冻期（9～12月），70%左右的患者经历1年的病程后肩关节疼痛及活动障碍缓解，极少数的患者病程达2～3年，甚至更长，严重影响患者的生活质量^［11］。

当前无论传统中医或西医针对本病的治疗，目前均尚无统一标准，有保守治疗，手术治疗二种，但有效各异^［12］。保守治疗，即口服止痛药的基础上配合肩关节功能康复锻炼可以缓解疼痛症状和改善关节黏连，但时间较长，康复期间疼痛难忍需要毅力、恒心及技巧^［13］。有文献报道对于原发性冻结肩伴有糖尿病的，通过肩关节镜下关节囊的松解疗效更佳，恢复更快，痛苦更小^［14］。为此针对本病的特点，我科对所有的患者根据个体化的治疗方案，经过半年内一系列的中医理疗，针灸推拿，中医中药方剂的辨证论治等治疗，疗效仍然不佳，影响患者的基本的工作生活，再进行沟通建议行麻醉状态下的手术松解或关节镜下微创清理治疗。虽然本病在2～3年内有自愈倾向的一种自限性疾病，但期间夜不能寐疼痛症状较为严重，对患者生活质量仍然具有较大的影响^［15］。当前随着关节镜技术的临床应用和影像诊断学的飞速发展，对本病的认识增多及微创治疗的优点得到临床的认可，关节镜下对冻结肩关节囊松解术成为当前病变的首选，本术式是一种直视下的肩关节囊松解方法。较单纯麻醉状态下手术松解彻底及安全系数高，减少医源性的人为损伤，关节镜下手术主要清除关节腔内及肩袖间隙的炎症滑膜组织和治病的炎性介质，达到减少炎性组织的刺激，同时松解肩关节囊周围粘连组织。镜下发现肩袖损伤可以一起修补，肩峰下有明显的撞击，予以骨赘打磨，相关文献资料表示，关节镜下直接松解，可有效克服传统保守治疗的不足，提高生活质量。肩关节镜手术对肩关节囊360°松解，起效快、耗时短、创伤小，手术视野清晰及并发症少等优势，促使肩关节功能得以改善，提高其关节活动度，改善其肩关节功能，配合术后功能锻炼可促进肩部周围软组织血液循环，肿胀消退，缓解疼痛，提高活动度^［16］。对于肩关节镜下关节囊松解术后仍然具有疼痛问题，我们采用的尼美舒利分散片（批准文号国药准字H20010734），为非甾体类消炎药（non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs）非酸性类，达到镇痛消炎作用。由于中老年人活动减少或偶受风寒，影响局部血液循环和组织代谢，导致关节僵硬。本组入组患者术后服用NSAIDs药物均取得满意效果。可有效缓解机体的炎症反应，发挥免疫抑制作用，避免炎症复发，并能促进水肿的吸收与消除，缓解关节肿胀症状^［17］。

冻结肩在中医中属“痹证”范畴，俗称之为“五十肩”。西晋名医皇甫谧所著的《针灸甲乙经》中有与类似冻结肩症状描述，“肩痛不可举，引缺盆痛”，中医认为人过五旬，机体肝肾渐衰，气血体虚、加之风寒侵袭、体内筋脉失于濡养，四周不荣则痛；外感风寒湿邪，居住潮湿，长期淋雨，夜里肩部外露着凉，气血凝滞，寒湿之邪，阻遏阳气，重着黏滞，侵入人体，停滞关节，至关节经脉运行不畅，出现关节屈伸不利，或跌扑损伤，筋脉受损，瘀血留内，血瘀气滞，气血不通，不通则痛；术后服用乌威蠲痹汤加减，本方是本院骨伤科学术带头人，江苏省名中医董松林教授的经验方，其源于《金匮要略》以乌头汤为基础方。其中严格按照中医辨证论治，组方为大辛大热之品的制川乌、制草乌，配祛风散寒、通络止痛的延胡索、生麻黄；延胡索有效成分去氢紫瑾鳞茎碱对炎症性疼痛有效，且无镇痛耐受性^［18］；延胡索水煮液对炎症痛大鼠具有明显的镇痛作用^［19］，再配以祛风湿、通经络，使风行腠外，湿无定处，血脉通利的威灵仙、乌梢蛇；具有和营养阴炒的白芍、炙甘草；益气温阳作用的炙黄芪，其配伍意义为一解乌头毒性，二防伤正之弊，现代药理学研究显示上述延胡索等有效成分具有良好的抗炎活性^［20］；再配合使用生麻黄具有通肌肉之阳气，则蠲痹功著；炒白术健脾化湿、和胃固本。本病属于本虚标实，素体虚弱，肝肾亏虚，诸药配伍，祛风散寒、温经止痛，去除外邪，化湿蠲痹，以速收功^［21］。临床发现肩关节镜粘连松解术配合功能锻炼可以提高疗效，进一步改善肩部血液循环，预防肩关节组织粘连的再次发生，加快患者肩关节功能的恢复^［22］。

综上所述，对于风寒湿型的冻结肩患者，肩关节镜下关节囊松解术后早期配合服用乌威蠲痹汤加减，口服疗效确切，结合尼美舒利分散片，中西医联合使用，指导患者术后早期就进行肩关节功能康复训练，能够进一步起到术后止痛作用，极大的改善肩关节屈伸活动功能，有效防止肩关节再次粘连可能，术后随访发现取得满意的疗效。

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（收稿日期：2024-03-12）