谢晶日教授基于三观理论治疗溃疡性结肠炎经验

摘要：总结谢晶日教授治疗溃疡性结肠炎的经验。谢教授治疗溃疡性结疡炎（UC）基于“三观理论”，以脏腑辨证明病位，以对立三辨明病性，明确攻补的时机，把握气血的盛衰，活动期以疏肝健脾，清利湿热，止血妄行为主，缓解期以温肾健脾，固涩止泻为要。

关键词：三观理论；溃疡性结肠炎；谢晶日；名医经验

中图分类号：R516.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）11-0004-04

溃疡性结肠炎是以反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛等为主要临床表现的疾病，可伴有发热、营养不良等全身症状。溃疡性结肠炎是消化系统的多发病、常见病，此病目前病因尚不明确，病程长，常迁延难愈，复发率较高，长期腹泻、便血可引发贫血，严重影响患者的生活质量^［1］。西医治疗溃疡性结肠炎依赖于5-氨基水杨酸，激素等药物，但由于该病病程长，药物价格昂贵，患者依从性不高，治疗效果常差强人意^［2］。而富有个体化特色的中医疗法在缓解溃疡性结肠炎症状，改善预后等方面优势明显。

谢晶日教授是黑龙江省名中医、国务院特殊津贴专家、国家自然科学基金评审专家、全国名老中医学术经验继承工作指导教师、国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，在消化系统领域深40余年^［3］，提出了基于“三观理论”辨证论治溃疡性结肠炎，笔者有幸侍诊，聆听恩师教诲，现将恩师治疗经验略做总结，以飨同道。

1 病因病机浅释

中医中并无溃疡性结肠炎这一病名，根据其反复发作的腹泻、黏液脓血便将其归类于“痢疾”“肠澼”的范畴^［4］。谢晶日教授在治疗UC时重视“三观辨证”。谢教授认为中医三大哲学观即整体观、对立观、相似观。整体观重视天人相应，既体现在人与所处环境的整体性，又体现在内在脏腑的整体性。对立观是指在疾病的不同状态，辨证施治，以证立法，以法组方。相似观强调天生万物，其性互通，因此谢教授常观察自然规律作为用药的法则。

1.1 从“整体观”论治 整体观是从全局的角度考虑问题。谢教授常说人为一个有机整体，脏腑各司其职，又紧密联系，因此在治病时要时刻考虑脏腑之间协调统一的关系，切勿孤立看待问题。溃疡性结肠炎病位在大肠，然“魄门”亦为五脏使，因此UC起病可溯于五脏。其中与肝脾肾关系密切，亦不可忽视心、肺的影响。《素问·脏气法时论》曰：脾病者，虚则腹满肠鸣、食不化^［5］。脾气虚弱是溃疡性结肠炎发病的基础，脾虚则运化不利，寒热湿毒错杂于肠腑，导致泄泻^［6］。肝为阳木而主疏泄，能够疏通全身气机，肝之疏泄功能不及，则中焦气机斡旋失司，水谷运行停滞，化湿生热。肾为先天之本而主水，肾虚则水液代谢失衡，水湿运转不畅，下注大肠故而泄泻。此外，心为火脏主神明，脾为土脏，火能生土，脾之旺赖于火之燥也。因此心阳不足也可累及脾虚，导致泄泻。肺主通调水道，为水之上源，调节一身津液的运行，人体的津液运行平衡，大肠的传导功能才能正常。谢教授治疗UC时，以整体观为指导，运用脏腑辨证，全面考虑脏腑之间关系，力求审证知本，明确病位。

1.2 从“对立观”论治 中医强调个体差异，侧重辨证与辨病结合。谢教授在“对立观”的指导下，提出了治疗UC“对立三辨”，即一辨虚实，二辨寒热，三辨气血。UC的分期是辨虚实的眼目：谢教授认为，UC活动期多实，治疗以祛邪为要，缓解期多虚，治疗以扶正为主。UC患者手足寒热与出汗情况是辨寒热的关键：UC活动期多伴湿热，湿热下注，大肠传导功能失司，清浊不分则腹泻，湿热郁蒸则患者多有手足心热，汗出，治疗以清热燥湿为大法。UC的缓解期多伴虚寒，患者病情迁延不愈，损伤脾肾阳气，正虚邪恋，故肢倦乏力，手足心寒，少汗，治疗以补脾益肾为大法。UC患者是否有黏液脓血便是辨气血的关键：邪在气分者多表现为里急后重，常伴有腹胀、情绪激动或紧张时发作，便多黏腻，治疗以行气为主。邪在血分者多表现为黏液脓血便，伴有腹部疼痛，痛处固定，按之加重，便黏脓血便，便后不爽，舌紫暗，治疗以化瘀为主。谢教授治疗UC，提出“对立三辨”，明辨病性，重视辨虚实、寒热、气血，以证立法，以法组方，以方加减。

1.3 从“相似观”论治 《道德经》言“人法道，道法天，天法自然”^［7］。谢教授于此深有体会，天生万物，皆以“阴阳”“五行”为基本元素，有一定的相似性。因此谢教授常观察自然，感受自然规律，并将这种规律用于疾病的治疗中。谢教授认为UC病程迁延难愈，责之于“湿”，湿性黏腻，常伴寒、热之邪为患，祛之若抽丝剥茧。谢教授从“地上淖泽，风之即干”得到灵感，认为风性升、窜、燥、动，能够祛除湿气，因此在UC的治疗上常加入风药，风行则湿气自祛。中医自古有以形补形之法，亦是中医相似观的一种表现。UC患者常有黏液脓血便，谢教授归咎于肠络受损，血溢脉外。谢教授观察藕节一药，形似脉管，以形而补形，因此用之消瘀止血；又查石榴皮内含红籽，形似红细胞，因此谢教授用之止血妄行，效果甚佳。

2 治疗特色

2.1 肝脾为重，五脏同调为先 谢教授治疗UC，擅长脏腑辨证，强调五脏不可分割的整体性，且尤以肝脾为重。谢教授认为如今社会节奏快、竞争激烈，人们多遇挫折而情志不遂，过度的忧思常引起肝气郁结。无论是木郁克土，中焦斡旋失司，亦或是中土虚弱，肝气乘之，都能导致水湿停滞，郁于肠腑，日久生热，与气滞搏结肠中，损伤肠络，导致UC的发生。谢教授临床善用柴胡、香橼、佛手三药疏肝理气，肝郁重而化热者，加川楝子、娑罗子；肝阴不足者，用熟地黄、麦冬滋养肝阴。中土虚弱者，用党参、焦白术、茯苓等药物扶土益气。UC久病累及于肾，造成脾肾两虚者，用补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸三药温肾助阳止泻。此外，肺与大肠相表里，对于UC难愈，体虚常伴外感患者，谢教授常加石榴皮、椿根皮等入肺经、大肠经之品，一方面取其涩肠止泻之意，另一方面又可调理肺之气机，达到调整肠腑状态的目的。心主神明，心神不宁可影响各脏腑的生理功能，因此谢教授常入煅龙骨、煅牡蛎，一方面宁心定志，一方面收敛固涩，是为妙用。

2.2 对立三辨，病机明确为要 谢教授治疗UC提出“对立三辨”即辨虚实，辨寒热，辨气血。谢教授认为UC活动期多实证，治疗应以攻邪为要，辅以扶正：UC缓解期多虚证，治疗应以扶正为主，辅以攻邪。对于攻补的侧重要把握得当，如UC患者活动期以大便次数增多为主要临床特征，切不可过用涩肠止泻之品，用之虽一时止泻，然湿热之邪壅滞肠腑，日后难免邪气往复，来势更盛。活动期患者多湿热为患，谢教授常用黄连、黄芩、黄柏、苦参四物清热燥湿，用白茅根、败酱草二药清热解毒，消痈排脓。UC缓解期患者多为慢性持续性腹泻，多兼寒湿之象，谢教授常用白扁豆、白术、山药等平和之品，补虚而不助邪。对于UC有黏液脓血便的患者，谢教授认为病在血分，谢教授用白及、儿茶二药敛疮生肌，脓血重者加地榆炭、侧柏炭敛疮止血。UC没有黏液脓血便的患者，病在气分，气滞与湿热搏结于肠腑，病程较短，尚未损伤肠络，应早除湿热积滞，防其损伤肠络。谢教授常用槟榔、厚朴二药，取通因通用之意，早除积滞，保护肠腑。

2.3 风行祛湿，止血妄行为辅 UC患者迁延不愈，严重影响患者的生活质量。谢教授认为，其反复的根本病机责之于湿性黏腻，难以祛除。谢教授观察“地上淖泽，风之即干”，认为风药能行气化湿，有助于顽固性UC的康复，常以防风、秦艽二药共用。防风、秦艽既能祛风除湿，其药性平和滋润，寒湿、湿热皆可用之而不伤肠络。若见呕恶纳呆、舌苔白厚腻等湿郁困脾之象，以藿香、佩兰二药同用，芳香化湿，醒脾开胃。UC患者常因便黏液脓血便，而现贫血之象，谢教授在UC的治疗上受“象形理论”启发，常以藕节、石榴皮二药止血妄行，收效甚佳。谢教授从中医相似观揣度“藕节一药形似脉管，固有止血之功，石榴皮内含红籽，形似红细胞，亦有止血之妙。”现代药理学研究表明石榴皮中含有的安石榴苷、安石榴林可以通过促进视黄醇的代谢，恢复肠上皮细胞之间的紧密连接，修复受损的肠黏膜屏障；藕节其中含有大量的单宁酸，可收缩血管，缩短凝血时间^［8］。

2.4 内服外用，内外同治为特色 对于UC的患者，谢教授常采用内外同治的疗法，在口服汤药的同时，辅以中药灌肠治疗。中药灌肠治疗能使得药物直接与肠道溃疡面相接触，使得局部保持较高的药物浓度，又可避免苦寒之药损伤胃气，促进局部吸收。谢教授灌肠常用方：白茅根30 g，马齿苋30 g，三七25 g，白及25 g，青黛30 g，黄连30 g，秦皮20 g，方中以黄连为君药，清热解毒燥湿，臣以马齿苋，秦皮二药，增强清热燥湿之力，以三七、白及二药散瘀止血生肌，以青黛一药清热解毒凉血，诸药合用，共奏清热燥湿，凉血解毒，敛疮生肌之效。灌肠方法：将上述药物水煎至150 mL，待到药物冷却至37.5℃左右时，将药物加入灌肠筒中，连接肛管，将肛管插入肛门15～20 cm处固定，将药物缓缓推入，并嘱患者每20 min改变体位，使得药物与溃疡面充分接触。活动期日两次，缓解期3日1次。

3 典型病案

张某，男，59岁，2022年10月25日首诊。主诉：腹痛、腹泻、黏液脓血便2年，加重 2 个月。患者两个月前因饮食不洁出现腹痛、腹泻，黏液脓血便，每日5～6次。2020年9月于黑龙江省医院肠镜检查显示：溃疡性结肠炎，结肠黏膜广发溃疡。曾口服美沙拉嗪配合地塞米松、普鲁卡因灌肠治疗，症状有所缓解，但是病情迁延不愈，2年来，每因饮食不洁或情志不遂而加重。2月前因饮食不洁症状加重，口服美沙拉嗪片1 g，每日3次，症状未得到完全缓解，故至谢教授处寻求中医治疗。现症见：腹胀腹痛，痛处固定拒按，腹泻日6～7次，伴有黏液脓血便，赤多白少，里急后重，伴有肛门灼热感，嗳气纳差，手心热，情绪抑郁，舌质红，苔黄腻、脉滑数。谢教授查其病情，西医诊断为：溃疡性结肠炎，中医诊断为：痢疾（肝脾湿热兼气滞血瘀型）治法：疏肝健脾，清利湿热，止血妄行。首诊处方：柴胡15 g，香橼15 g，败酱草15 g，马齿苋20 g，苦参15 g，椿根皮15 g，赤石脂10 g，白及15 g，仙鹤草20 g，黄芩15 g，黄柏15 g，石榴皮15 g，儿茶10 g地榆炭15 g，煅龙骨15 g，防风10 共15剂，水煎服，日两次。灌肠方：白茅根30 g，马齿苋30 g，三七25 g，白及25 g，青黛30 g，黄连30 g，秦皮20 g，血余炭15 g，30剂，水煎至150mL，日两剂，早晚排便后灌肠。

2022年11月5日2诊：患者腹痛减轻，便中带血减少，面色转润，仍有里急后重感，谢教授于首诊口服方去地榆炭，入槟榔10，厚朴10，续服15剂，用法同前，灌肠方不变，30剂，水煎至150mL，日两剂，早晚排便后灌肠。

2022年11月15日3诊：患者自诉服药后每日排便1～2次，大便无肉眼可见脓血，腹痛、腹胀缓解，饮食尚可，病情趋于稳定，谢教授于二诊口服方中去黄芩，苦参二药，将黄柏量改为5 g，白及量改为20 g，入党参10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g续服15剂，用法同前，灌肠方去黄连，秦皮，入藕节10 g，10剂，水煎至150mL，三日1次，早晚排便后灌肠。嘱患者生活饮食规律化，情志情绪稳定化，随访半年，患者状态良好，未见复发。

按：本案患者素来饮食不洁，情志不调，木郁克土，中焦斡旋失司化生湿浊，湿浊下注大肠，日久化热，湿热与气滞搏结肠腑，从而出现腹痛、泄泻，湿热日久损伤肠络，因而伴随黏液脓血便。谢教授基于三观理论，以脏腑辨证定病位，认为其病主要源于肝脾二脏，而病位在肠腑。因此首诊方中施以柴胡，香橼疏肝健脾为先，又不忽视五脏之间的密切关系，以石榴皮、椿根皮入肺经，表里相应，涩肠止泻。以煅龙骨一药，宁心收敛止泻，心神安则五脏协调更加密切。再以“对立三辨”定其病性，该患者黏液脓血便日5～6次，赤多白少，考虑UC活动期实热证，腹胀而嗳气纳呆，是有气滞搏结肠腑，腹痛，痛处拒按是瘀血之象，谢教授认为其病为实证、热证，气血同病，血重于气。因此以黄柏、苦参、黄芩三药清利湿热，以白茅根、败酱草二药清热解毒，消痈排脓，以白及、儿茶、地榆炭三药敛疮生肌止血，以石榴皮、儿茶、仙鹤草三药固涩止血妄行，又以防风一味，取风药祛湿之力。二诊时患者黏液脓血便减轻，仍有里急后重感，肠腑气滞重于血瘀，因此谢教授用槟榔、厚朴二药，行气导滞，谨防气滞湿热搏结，再次损伤肠络。三诊时患者诸证趋于稳定，此时当以扶正为先，攻邪为辅。谢教授去黄芩、苦参二药，黄柏减量，是防止苦寒伤正， 患者久病，难免累及肾阳，因此肉豆蔻、补骨脂，固涩止泻同时，温补肾阳。以党参健脾扶正，正气存内则邪不可干也。

4 小结

谢教授认为UC病因复杂，病机多变，准确辨证是治疗有效的先决条件。因此基于“三观理论”，以脏腑辨证明病位，以对立三辨明病性，明确攻补的时机，把握气血的盛衰，活动期以疏肝健脾，清利湿热，止血妄行为主，缓解期以温肾健脾，固涩止泻为要。谢教授认为，消化道疾病往往病程漫长，药物的治疗是一方面，日常的调护也尤其重要，常嘱咐患者3分治疗，7分养护，节饮食，慎起居，以达到临床痊愈与镜下黏膜痊愈两大治疗目的。

参考文献：

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（收稿日期：2024-05-09）