基于“升清降浊”和“血浊”理论探讨血脂异常辨治思路

摘要：血脂异常是以总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高以及高密度脂蛋白胆固醇降低为主要表现的代谢疾病，是造成动脉粥样硬化性心脑血管疾病的危险因素之一，严重危害人们的生命健康。中医药治疗血脂异常的疗效显著。通过从中医学理论“升清降浊”和“血浊”视角探讨血脂异常的辨证和治疗思路，为预防心脑血管疾病的发生发展提供一定借鉴。

关键词：高脂血症；升清降浊；膏脂；血浊

中图分类号：R589.2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）11-0017-04

Discussion on the Differentiation and Treatment of Dyslipidemia Based on the Theories of “Raising the Clear and Lowering the Turbid” and “Blood Turbidity”

LV Yan1， GU Ning2

（1. Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210022， China; 2. Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210022， China）

【Abstract】Dyslipidemia is a metabolic disorder characterized by elevated levels of total cholesterol， triglycerides， low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）， and reduced levels of high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C）. It is a major risk factor for atherosclerotic cardiovascular and cerebrovascular diseases， posing a significant threat to human health. Traditional Chinese medicine（TCM） has demonstrated remarkable efficacy in treating dyslipidemia. This article explores the differentiation and treatment of dyslipidemia from the perspectives of TCM theories “Raising the Clear and Lowering the Turbid” and “Blood Turbidity”， providing a reference for the prevention and management of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

【Key words】Hyperlipidemia; Raising the Clear and Lowering the Turbid; Cream Fat; Blood Turbidity

血脂异常为脂质代谢紊乱性疾病，其中低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（Arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要因素。目前，现代医学对血脂异常的药物治疗主要有他汀类、贝特类、胆酸鳌合剂、烟酸类等等，但常因存在一定的副作用而使得患者的选择受到限制。中医药具有天然药物资源广泛、不良反应较少、患者依从性较好等特点，越来越得到关注。

祖国医学古籍中并未有“血脂异常”相同病名及相应治疗的明确记载，目前根据对该疾病的病因病机、证候、病理因素等方面的认识多可将“血脂异常”归属于“膏脂、血浊、痰浊、眩晕、肥胖”等范畴。笔者聚焦研究新进展，从中医学理论“升清降浊”和“血浊”视角探讨血脂异常的辨证和治疗思路。

1 脾胃主升清降浊

1.1 脾胃升清降浊之气机循行 脾属脏，性至阴，为阴之极，胃属腑，腑为阳，清代医家石寿棠在《医原》中说：“以定位言，则阳在上，阴在下，而对待之体立。以气化言，则阴上升，阳下降，而流行之用宏。”在运动过程中，属阴者上升，属阳者下降，这样才有事物的形成和发展^［1］，故脾主升，胃主降。又脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，叶天士《临症指南医案 ·脾胃》言：“脾宜升则健，胃宜降而和。”“上者右行，下者左行”（《素问·五运行大论》），因此，脾气左升，则肝肾随之上交；胃气右降，心肺随之下降，左升右降，脾胃气机的升降协调共同维持着机体气机运行的平衡。

1.2 脾胃升清降浊之精微运输 脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行”；《灵枢 ·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；李中梓说：“五脏之精悉运于脾”，脾主运化，胃主受纳，饮食物通过脾的运化作用将其转化为水谷精微，通过胃的受纳腐熟作用形成食糜；《素问 ·阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”，水谷精微为“清”，宜升^［2］，脾主升清，水谷精微通过脾的运化作用变成气血津精液等各种形式上输于头、目、心、脑等；饮食水谷为“浊”，宜降，胃主降浊，经过胃初步消化的饮食水谷继续向下推动至小肠等，促进营养的再吸收和糟粕的排泄。其“浊阴”并不是代谢产生的糟粕，而是由饮食物经过胃的初步消化而来，通过胃气下降推动肠道蠕动，以维持五脏六腑的生理活动。由此可见，“运化”不仅包括对物质的消化吸收方面，也包括对五脏六腑和能量新陈代谢活动的调控^［3］。

因此，脾胃的升清降浊功能，不仅表现为气机的上下交互作用，而且说明饮食物通过脾胃受纳运化的作用，形成水谷精微物质，并分为清浊阴阳两部分，在气机升降的作用下，清阳与浊阴各司其职，以促进气血精微物质的传输和糟粕的排出，保证人体正常的生理活动。

1.3 脾胃升清降浊功能失调 若因嗜食肥甘，饮食失节，脾胃不堪其重；或因肝气横逆犯脾，肝火犯胃；或因忧思劳虑，不思饮食，损伤心脾；或因先天禀赋不足，年老体衰，肾气不充，气化失常，影响后天脾胃的运行……无论内外因，均可导致脾胃功能受损，气机升降失常，运化失司，清浊不分，水谷精微失于输布，《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀，此阴阳反作，病之逆从也。”“胃气不降，则浊阴上填清窍，病自相随”，清阳不升，浊阴不降，说明了脾胃气机升降失常导致的各种病理变化，如浊气在上会出现头晕目眩、肢体困重等表现，清气在下会出现腹泻等表现；脾虚生痰生湿，阻滞气机运行，停于中焦则脘痞腹胀，日久血行不畅则成瘀。因此，脾胃升降功能受损会引起一系列病理变化和病理产物，从而影响五脏六腑的正常运行。

2 “血浊”的含义

《说文·肉部》说：“膏，脂也。”《灵枢·五癃津液别》所说的“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”又如《素问·生气通天》所说：“高粱之变，足生大丁。”此“膏”，即“膏脂”，是由饮食通过脾胃的腐熟和运化作用形成的水谷精微物质，在化生为气血津液的过程中随血共同循行于五脏六腑，为人体提供营养和能量；若嗜食肥甘厚腻损伤脾胃，脾胃功能受损，升清降浊失调，运化和输布失司，导致膏脂精微物质在血中堆积，脂质停滞于脉内、皮下或膏肓（分肉、肓膜、皮腠）形成的病理产物^［4］。又因脾失健运，生痰生湿，入血则为痰湿；《杂病源流犀烛》曰：“浊病之原，大抵由精败而腐者居半。”可见浊邪可由人体内精微物质堆积日久酿化而成^［5］，日久膏脂、痰湿而成脂浊、痰浊，使气无力推动血液运行，导致瘀浊的产生，三者共同为病，加重病情的演变。由此可见，正常运行血液中不仅多了脂浊、痰浊、瘀浊的成分，而且阻滞气血的流通，形成了一个全新的中医病理学概念“血浊”，其有两种含义：一是血的构成物质发生了质或量的改变；二是血的正常循行状态发生了改变^［6］。因此“血浊”的形成责之于脾胃功能受损，气机升降失调，运化和输布失司，膏脂、痰湿、瘀血之邪积聚于血；又因营血属阴，在血中乃浊阴之属，营血成分发生改变使血中浊阴变成浊邪，运输于五脏六腑，导致各种病证的产生。

3 脾胃“升清降浊”与“血浊”的关联

“血浊”的形成与脾胃升清降浊功能失调密切相关。《医宗必读》所言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。脾土虚弱，生痰生湿，阻滞中焦，脾胃升降功能受损，清浊不分，病理产物留滞，久而成瘀。因此，升降功能失调为因，导致“血浊”形成的痰瘀之邪为果，其又可成为新的致病因素，阻碍脾胃气机，导致升降失常，两者互为因果，使本病愈发严重。

4 “血浊”与血脂异常的关联

中医学“血浊”概念与现代医学对血脂异常的认识不谋而合。首先，中医痰浊、脂浊、瘀浊的生成与血中脂质水平增高、脂质代谢紊乱密切相关，其主要特征是总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（或载脂蛋白B（Apolipoprotein B，apoB））增高，高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-c）（或载脂蛋白AI（Apolipoprotein AI，apoAI））降低，它们可能是血中浊邪的主要客观指标或生化物质基础^［7］。因此，现代医学认为降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C是治疗血脂异常的目标。其次，当脾胃升清降浊功能失调时，会出现“浊阴出上窍”的表现如头晕目眩、苔腻、痤疮、肢体困重等表现，与血脂升高患者的症状一致，因此，脾胃升清降浊理论与血脂异常的形成密切相关，脾胃升降失常，浊邪内生是血脂异常的核心中医病机^［8］。

5 血脂异常的治疗原则与方法

程丑夫教授^［9］制定升清降浊、化痰活血法为血脂异常的治疗大法。中医学认为不仅要使血中已发生改变的成分恢复正常，去除浊邪，还要调养脾胃，调整饮食，恢复脾胃气机升降以及升清降浊的功能，从而标本兼治，达到治疗源头活水的效果。

5.1 单味中药治疗血脂异常研究进展 研究表明，单味中药如山楂、荷叶、葛根、陈皮、绞股蓝、三七等均有不同程度的降脂作用。孙飞等^［10］采用“谱效”关系结合体内药效评价的方式筛选、验证山楂化浊降脂功效成分，发现山楂提取物不同极性部位及其组合对高脂血症模型大鼠血清中TG、TC和LDL-C均有不同程度的调节作用，其中乙酸乙酯部位的效果最优；侯迥等^［11］发现葛根素可通过抑制PI3K/AKT/mTOR信号通路降低血清TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平以调节高脂血症。《本草经疏》言“葛根享天地清阳发生之气，其味甘平，其性升而无毒”，古籍中也认为葛根具有升发清阳之气的作用，从而恢复脾主升清的功能。杜宇忠等^［12］发现陈皮提取物通过增加PPARγ-LPL/ATGL，FXR-HL甘油三酯水解途径降低血浆TG含量对高脂血症模型大鼠具有明显的降低TG的作用。

5.2 中药复方治疗血脂异常研究进展 王敏等^［13］基于脾胃升清降浊理论自拟方“血脂安胶囊”（由葛根、大黄、虎杖、瓜蒌、柴胡、甘草组方）运用于临床，发现该方不仅能降低患者血清TC、TG、LDL-C 与ApoB水平，而且能升高HDL-C、ApoA水平，对痰瘀型血脂异常患者证候改善率达93.3%。谭华等^［14］用名老中医欧阳新降脂方（薏苡仁30 g，莱菔子15 g，山楂15 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮6 g，青皮6 g，莪术10 g，荷叶12 g，黄连3 g）治疗痰浊阻遏型高脂血症患者，以阿托伐他汀钙为治疗对照组，通过观察血脂指标发现欧阳新经验降脂方治疗痰浊阻遏型高脂血症与阿托伐他汀钙疗效相当，且安全性高于对照组。

6 小结

现代研究表明，脂质异常易沉积动脉内膜，逐渐形成斑块，发展为动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS），导致各种心脑血管疾病的发生发展。中医学对脾胃“升清降浊”和“血浊”形成的理论认识，为临证辨识血脂异常的病因病机、确立治则方药具有较好的启迪意义。从中医学视角分析，加强对“痰浊”“瘀浊”“脂浊”等致病因素和病理因素的控制，可以延缓AS疾病的进展，有益于阻遏心脑血管事件的发生。血脂异常作为一种慢性代谢性疾病，其防治工作需进一步发挥中医药特色与中西医结合优势，为患者提供更加个体、综合、优化的治疗方案。

参考文献：

［1］杨雪，李晓娟.“脾主升清”理论的发生学探讨［J］.中医学报，2015，30（11）：1616-1618.

［2］赵琪，黄汉基，王兵.浅谈脾胃之升清降浊理论的临床应用［J］.当代医药论丛，2018，16（20）：117-119.

［3］卢素红，姚丽梅，刘瑶，等.基于“脾主运化”理论探讨血浊的转输［J］.江西中医药大学学报，2017，29（2）：5-7.

［4］战丽彬，牛新萍，白长川.论脂浊致病［J］.中华中医药学刊，2007（6）：1103-1105.

［5］叶良策，万瑾，康骏，等.从“浊”探析高脂血症的中医病机及治疗［J］.江西中医药，2022，53（8）：14-20.

［6］王新陆.“浊”与“血浊”［J］.天津中医药，2019，36（9）：833-838.

［7］宋剑南，周瑕菁，周玉萍，等.从高脂血症及动脉粥样硬化探讨痰瘀理论及痰瘀同治机制［J］.医学研究通讯，2001（8）：24-25.

［8］张永，陈高阳，张小波，等.升清降浊法治疗原发性高脂血症的理论探讨及临证体会［J］.中药与临床，2022，13（4）：54-57.

［9］王敏，程丑夫.浅论升降浮沉学说在高脂血症治疗中的运用［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（20）：4-5.

［10］孙飞，吴相亲，何琼，等.山楂化浊降脂功效成分筛选及质量控制方法研究［J/OL］.中国中药杂志：1-12［2023-12-19］.

［11］侯迥，张童，李蕾，等.葛根素抑制PI3K/AKT/mTOR信号通路调节小鼠高脂血症的实验研究［J］.时珍国医国药，2022，33（12）：2898-2901.

［12］杜宇忠，苏洁，颜美秋，等.陈皮醇提物对高脂血症模型大鼠甘油三酯的改善作用及其机制研究［J］.中国中药杂志，2021，46（1）：190-195.

［13］王敏.升清降浊、化痰活血法对脂质代谢紊乱调节作用的临床研究［D］.长沙：湖南中医药大学，2015.

［14］谭华，何平，彭小飞.欧阳新经验降脂方治疗痰浊阻遏型高脂血症50例临床观察［J］.湖南中医杂志，2019，35（6）：1-3.

（收稿日期：2024-05-15）