解毒补肾活血法治疗肝豆状核变性相关骨关节损害的理论探讨

摘要：肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，其所导致的骨关节损害也逐渐引起临床医生的重视。中医认为先天禀赋不足，肾失开阖，铜毒为患，毒瘀互结，瘀毒致变是肝豆状核变性相关骨关节损害主要的发生机制。基于中医学对肝豆状核变性相关骨关节损害的认识，探讨解毒补肾活血法治疗肝豆状核变性相关骨关节损害的理论依据和临床应用要点。

关键词：肝豆状核变性；解毒补肾活血法；虚毒瘀；骨关节损害；理论探讨

中图分类号：R683 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）11-0028-03

肝豆状核变性是一种由ATP7B基因突变引起的铜代谢障碍性疾病^［1］。可以出现神经、精神、消化系统等症状。但临床观察发现肝豆状核变性相关骨关节损害并非少见。表现为关节红肿、疼痛、活动受限、膝关节内/外翻、脊柱侧弯等多种形式，严重影响患者的生活质量^［2］。中医药在治疗代谢性骨病方面历史悠久，效果良好。通过对肝豆状核变性相关骨关节损害病因病机及中医治法的探讨，可以为肝豆状核变性相关骨关节损害的中医药治疗提供新的思路。

1 肝豆状核变性相关骨关节损害的病因病机

中医对肝豆状核变性相关骨关节损害尚无具体的病名描述，根据其临床表现可将其归为“骨萎、骨痹、骨枯”等范畴。中医认为骨属奇恒之腑，其主要的功能是支撑人体、保护内脏、协同运动^［3］。骨骼关节的正常生长发育与肾、脾、肺、肝胆等多个脏腑密切相关。因肾为先天之本，藏精而主骨生髓，肾与骨之间的关系最为密切。其次，脾为后天之本，饮食水谷须经过脾胃的运化转变成精微物质，并通过脾气散精，肺的朝百脉及通调水道的功能转输布散于骨骼关节，发挥滋养作用。再者，少阳为枢且主骨，肝之疏泄功能正常，胆之泌泄有度，则枢机通利^［4］，气血运行和畅，脾胃得养，脾气得升胃气可降，阴阳燥湿相继，气道顺畅，血行有力，骨骼强健。

中医认为铜毒内袭，先天不足，瘀血痹阻等多种因素可以导致肝豆状核变性骨关节损害的发生。

1.1 铜毒内袭 损害骨骼 肝豆状核变性以铜毒内聚为患^［5］，铜毒具有秽浊不清，胶结难解，滞气浊血的特点^［6］。初期，铜毒少量蓄积于骨骼关节，患者仅表现为骨骼关节的疼痛。随着病情的发展，铜毒内聚渐多，痹阻脉络，致使气血失和，邪盛正衰，骨骼中的精气不足，抗邪无力，毒随虚传，结为有形实邪，流注于筋骨、深入骨骱，逐渐见形于外，可见筋脉拘挛，骨骼疼痛僵曲、强直而不遂^［7］。铜毒内蕴日久，累及肝脾诸脏，化生湿浊之邪。湿浊与铜毒之邪相互交织，壅滞vvDVONWQd8GB+ZVJpj9G/g==于骨骼关节，羁留于经筋络脉，导致经络痹阻不通，气血津液运行不畅，不能滑利骨骼关节，骨骼关节失去濡养，屈伸不利，发为骨痿。

1.2 先天不足 开阖失司 肾为先天之本，肾的开阖受先天肾精的调控。先天肾精充沛，肾之开阖功能正常，则人体的糟粕排泄有路，精微物质得以固摄^［8］，脏腑气机运行协调，升降有序，骨骼得以吐故纳新，使筋强骨健。肝豆状核变性遗传自父母，属先天禀赋不足^［9］。患者先天肾精不充，机体阴阳失和，气化失度，肾气的调控功能下降，开阖失司，直接影响到脏腑之精的生化收藏，以致肾不摄精，脾胃难以生精布精，造成气血津液等精微物质生化乏源且固摄无权，骨骼筋脉失于滋养。另外，肾失开阖，泌浊气化功能受损^［10］，又会影响到脏腑中气的运行流通，致使气道壅滞，肝失疏泄，胆气不利，肠腑失于濡润，腑中气机不通，清浊相干，铜等糟粕外泄障碍，郁积体内，变生他邪，滞于经脉，影响骨骼的正常的生长发育。另外，脑为髓之海，肾主骨而生髓。脑肾之间的联系十分密切。患者禀赋不足，气不化精，精不生髓，脑失所养，肢体活动不利，日久亦会造成骨骼关节的痿废不用。

1.3 瘀血痹阻 骨失所养 肝豆状核变性病程较长，久病体虚，脏腑失养，气血生化乏源。气虚则无力鼓动血脉，推动血液运行，血虚则致无水舟停，滞涩脉道，形成瘀血^［11］。另外，铜毒久蕴于体内，也可致脏腑失和，肝胆失疏，少阳经枢不利，气机不畅，气不行血，导致气滞血瘀。毒邪缠绵又可化生热邪，煎灼津液，成痰化瘀。瘀血痹阻于骨骼络脉，导致络脉壅塞不通，阴阳二气不能协调运行，相互搏结，气机升降失常^［12］，气血脉道失于条畅，精微物质的输布障碍，骨骼关节失养，出现疼痛、萎软。日久则筋脉失濡，挛急刚劲，骨关节屈伸不利、活动障碍以致痿废不用。

2 肝豆状核变性相关骨关节损害的中医药治疗

基于肝豆状核变性相关骨关节损害“因虚致毒、虚毒致瘀、瘀毒致变”的病因病机，可采用解毒补肾活血法治疗肝豆状核变性相关骨关节损害。

2.1 利尿通腑 解毒除湿 铜毒深伏于机体，无法排出，邪去无路，疴痼难解，则久蕴为患。可采取通利二便的方法使铜毒排出^［13］。即采用利尿通淋，泻下通腑的方式分消铜毒之邪从二便而去^［14］。减少铜毒在骨骼关节中的蓄积。因铜毒内蕴日久多兼夹湿浊之气，加之铜毒损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，湿浊内生，湿浊与铜毒交织错杂，缠绵于骨骼关节，难以祛除。又当配合除湿化浊，健运脾胃。脾胃得健，则气机条畅，气行则湿化。同时健运脾胃，脾气得升，胃气得降，肠腑得通，铜浊毒邪可从二便而去。

2.2 益肾填精 强筋壮骨 通过补益肾精，肾精化肾气，肾气充足，恢复肾之开阖功能，使脏腑气机和合，脾胃升降有序，肝胆疏泄有度，铜毒糟粕得以从体内排出，精微物质得以固摄，精足则髓化有源，骨骼强健。又因骨为肾所主，筋为肝所主，肝肾之间又有着乙癸同源的关系。筋脉强健则束骨有力，筋脉柔和则骨骼关节运动流畅，若筋脉失濡，则致骨属屈伸不利，日久痿废不用^［15］。筋与骨在生理上相辅相成，病理上相互影响。因此，在治疗上当侧重益肾填精，筋骨同治。益肾填精，使肾中精气充足，肝木得癸水之滋养，则肝气调达，血脉和畅，筋脉得濡，筋骨劲强，关节清利，筋柔骨正。

2.3 活血补气 祛瘀养骨 针对患者久病体虚，瘀血痹阻骨脉，在活血祛瘀，涤荡骨骼关节中的瘀血，祛瘀生新的同时当培补元气以化生血液，濡养血脉，充养骨骼关节。骨中血脉和畅，血液充足，卫外有力则血行不滞。另外，肝气的疏泄在全身气机的调节中起到了重要的作用，因此在活血化瘀的过程中要注重疏理肝气，使气行则血行，气行则津布。津行血畅，痰饮可化，瘀血可消，骨骼关节可以得到津血的渗灌、滑利，从而使骨骼关节运动灵活自如。瘀血祛则骨骼脉络通畅，通则不痛，患者骨骼关节疼痛的症状亦可得到改善。

肝豆状核变性相关骨关节损害以“虚、毒、瘀”为核心病因病机。表现为虚实夹杂的特点。基于上述肝豆状核变性相关骨关节损害的病因病机，因证立法，据法选方，采用解毒补肾活血法治疗肝豆状核变性相关骨关节损害。具体方药由大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、熟地黄、杜仲、补骨脂、淫羊藿、桑寄生、丹参、当归、牛膝等中药组成。方中大黄荡涤肠胃，推陈致新，通腑化瘀排浊^［16］。黄连清热解毒。姜黄活血行气，通经止痛。金钱草、泽泻利尿通淋，解毒利湿，导铜毒由小便而去。熟地黄补血滋阴，益精填髓。杜仲、桑寄生补益肝肾，强筋壮骨。淫羊藿、补骨脂补肾强骨。丹参活血祛瘀，通经止痛。当归活血补血，补中有动，行中有补，为血中之要药。牛膝能补能泄，逐瘀通经、补肝肾、强筋骨、利尿通淋。诸药合用共奏解毒补肾活血之功。

3 典型病案

患者，女，33岁，有9年肝豆状核变性病史，近两年来出现腰背部及四肢关节酸痛，夜间痛甚，影响睡眠。病程中患者否认有外伤。既往史：无高血压、糖尿病等基础疾病病史。刻下症：关节疼痛，肢体困重，胸胁胀闷，动则汗出，疲劳乏力，夜寐不佳，小便量少，大便溏薄。舌质暗红，苔白而厚腻，脉沉细。辅助检查：2022年12月6日骨密度示：腰背部和四肢Ｔ值分别为-2.8，-2.5。类风湿因子阴性，血沉未见异常。西医诊断：（1）肝豆状核变性。（2）代谢性骨病。中医诊断：骨痿（肾虚血瘀证）。治宜解毒补肾、活血止痛、强筋壮骨。具体方药如下：大黄6 g，黄连9 g，姜黄9 g，金钱草12 g，泽泻12 g，熟地黄12 g，杜仲9 g，补骨脂9 g，淫羊藿9 g，桑寄生9 g，丹参9 g，当归9 g，牛膝9 g，远志12 g，龙眼肉9 g，麻黄根9 g，香附9 g，佛手9 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2023年1月26日服药后腰背部及四肢关节疼痛症状较前有所好转，夜醒次数减少，汗出稍有改善，偶有胸胁胀闷感。舌质暗红，苔白而厚腻，脉沉细。中药：上方加用酸枣仁12 g，夜交藤6 g，延胡索12 g，黄芪30 g，陈皮9 g，白术9 g，藿香12 g，佩兰12 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：2023年2月6日患者腰背部及四肢关节疼痛明显减轻，夜醒次数明显减少，汗出减少、胸胁部胀闷感明显改善。嘱二诊方加用川芎9 g，海风藤9 g，青风藤9 g。继服7剂，维持治疗，定期复检。

按：肝豆状核变性患者本为先天不足，肾失开阖，加之久病体虚，毒蕴机体，变生瘀血。虚毒致瘀，毒瘀互结，虚毒瘀夹杂，损害骨骼关节，且瘀为阴邪，夜晚属阴，两阴相合，邪气更甚，故夜间患者骨骼关节疼痛更为剧烈。毒瘀相搏，气滞不行，肝气不畅，故胸胁胀闷不舒。毒瘀伤及气血，固摄无权故见出汗较多。先天肾气不足，后天脾失健运，湿浊内生，下迫大肠，可见大便溏薄，肾之气化不利，开阖失度，故可见小便量少。当以解毒补肾活血法治之。患者因骨痛较甚影响睡眠，加用远志、龙眼肉安神助眠，患者出汗较多故加麻黄根以固表止汗，香附、佛手疏肝理气可增强活血化瘀之功，使肝气得舒，瘀血可祛，痰湿可化。二诊时患者夜醒次数减少，汗出稍改善，故继续加用酸枣仁、夜交藤养血安神，延胡索活血止痛。增加黄芪以增强益气固表止汗之功。患者体内湿浊较甚，表现为肢体困重，舌苔白而厚腻，故加用陈皮、白术健运脾胃，除生湿之源，藿香、佩兰芳香化浊以除铜浊邪毒。三诊时考虑患者久病则瘀血入络，骨络以通为贵，血脉以畅为和，祛瘀必通络^［17］，故又可加用川芎、海风藤、青风藤等风药以剔邪通络，除骨中络脉之瘀血^［18］。三诊后患者骨骼关节疼痛症状较前减轻，查骨密度有所上升，治疗取得明显效果。嘱患者避风寒，慎起居，多进行户外锻炼。

4 小结

肝豆状核变性相关骨关节损害起病缓慢，缠绵日久。基于肝豆状核变性相关骨关节损害因虚致毒，虚毒致瘀，“虚、毒、瘀”相互交织，共同为病的中医认识。在治疗肝豆状核变性相关骨关节损害时，要紧扣本病“本虚标实”的特点。在疾病发生与发展的过程中，元气亏虚与邪气亢盛并存，因此在治疗时既要重视补益肾精、培元固本、强壮筋骨又要祛除铜毒与瘀血之邪。标本同治、补虚与祛邪同用、祛邪而不伤正。治疗时在骨而不拘泥于骨，注重燮理阴阳、调和脏腑之气。需要注意的是在运用补肾强骨、散瘀止痛类中药时应避免使用金石矿物类及虫类药物，否则可加重铜毒在患者骨骼中蓄积。

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（收稿日期：2024-05-31）