脑卒中偏瘫患者中医特色延续护理方案的构建

摘要：目的 构建脑卒中偏瘫患者中医延续护理方案，为脑卒中偏瘫患者中医延续护理实践提供参考。方法 在文献分析的基础上，采用德尔菲法对20名专家进行2轮函询。结果 2轮专家函询问卷回收率分别为100%和95%。最终构建了含6个一级条目，20个二级条目，52个三级条目的脑卒中偏瘫患者中医特色延续护理方案，权威系数分别为0.860和0.900，Kendalls W分别为0.280和0.319，Plt;0.01。结论 本研究构建的脑卒中偏瘫患者中医特色延续护理方案，结果可靠、科学，具有一定的可行性。

关键词：脑卒中；偏瘫；中医延续护理；德尔菲法；方案构建

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.006

中图分类号：R73.5"""" 文献标志码：A"""" 文章编号：1674490X（2024）05005513

Construction of an extended care program with TCM characteristics for stroke patients with hemiplegia

Abstract： Objective To construct an extended care program of traditional Chinese medicine for hemiplegia patients with stroke and provide reference for the practice of extended care of traditional Chinese medicine for hemiplegia patients with stroke. Methods Based on the literature analysis， the Delphi method was used to conduct two rounds of correspondence with 20 experts. Results The questionnaire return rate for both rounds of expert correspondence was 100% and 95%， the finalized TCM continuity of care program for stroke patients with hemiplegia contained 6 level 1 entries， 20 level 2 entries and 52 level 3 entries， with authority coefficients of 0.860 and 0.900， and Kendalls W of 0.280 and 0.319， respectively， Plt;0.01. Conclusion The TCM- specific extended care program for stroke patients with hemiplegia constructed in this study has reliable and scientific results and is feasible.

Key words： stroke; hemiplegia; TCM extended care; Delphi method; protocol construction

脑卒中又称“中风”或“脑血管意外”，是一种以高发病率、高致残率和高复发率为特征的临床病症［1］。研究显示，中国居民因脑血管病致死比例超过20%［2］，且超过70%脑卒中患者存在不同程度的功能障碍，其中肢体偏瘫是最常见的后遗症［3］，给患者的生活带来严重的影响。目前，中国卒中偏瘫患者病情稳定后出院，大多数人选择在家庭和社区进行康复，缺乏统一规范流程及循证依据，且常常由于医院-社区-家庭联动问题突出［4］，导致患者出现心理社会支持不足、依从性差、康复效果不佳等问题［5］。近年来，中医特色护理在卒中后偏瘫患者功能康复中的效果愈发明显，本研究在医院-社区-家庭模式的基础上，结合中医辨证论治理论，针对患者的延续护理需求，通过文献查阅、德尔菲法形成脑卒中偏瘫患者中医特色延续护理方案，旨在为中医延续护理在偏瘫康复的过程中提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员包括脑病科主任护师、副主任护师、主管护师、护师各1名，在读硕士研究生2名，共6名。小组成员严格明确任务及分工，分别负责制定函询问卷的专家标准和人数，编制两轮专家函询问卷，并对专家函询结果录入和分析。

1.2 方案初稿条目池的形成

运用文献回顾和小组讨论形式拟定函询方案的初稿。按照“6S”金字塔模型［6］，自上而下依次检索关于脑卒中偏瘫的相关文献。检索范围：BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、美国指南网 （National Guide-line Clea-ringhouse，NGC）、英国国家卫生与临床医学研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE ）、苏格兰院际间指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN ）、国际网络指南网 （Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略省注册护士协会 （Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、中国医脉通指南网、Pubmed、Web of Science、EMbase、脑卒中疾病专业网站Stroke、万方、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库等。检索时限为2016年1月至2022年4月，并追溯纳入文献的参考文献，语种为中文和英文。

其中，中文以“脑卒中/脑梗死/脑出血/脑血栓/脑栓塞/中风/偏瘫/延续护理/院外护理/中医护理/运动功能/运动障碍”为检索词；英文以stroke*/hemorrhage/best practice guideline /systematic review/randomized controlled trial为检索词。文献纳入标准：（1）研究对象为脑卒中偏瘫患者；（2）国内外公开发表的有关卒中后偏瘫评估、预防、治疗、延续护理、中医护理等内容；（3）文献类型为指南、专家共识、系统评价/Meta分析、随机对照试验。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）无法获得全文的文献；（3）质量评价未通过的文献；（4）文献类型为摘要、解读、报告书与计划书。筛选文献并进行质量评价，最终纳入7篇指南、7篇共识、10篇系统评价/Meta分析、34篇随机对照试验。

1.3 编制专家函询问卷

在文献分析的基础上，由小组讨论，初步形成含有6个一级条目，18个二级条目，46个三级条目的延续护理方案。第一轮专家函询问卷内容包括致专家信、问卷正文。问卷正文部分包括函询的条目、条目的重要程度、专家基本信息，设有修改意见栏，便于专家对各个条目进行评价和修改。条目的重要程度：采用Likert 5级评分法［7］，由专家对每个条目的重要性进行评分。专家基本信息：包括专家一般资料，对函询内容的判断依据及熟悉程度。

1.4 一般资料

2022年5—6月，选取国内不同省市、三级甲等医院脑卒中相关领域的20名专家作为函询对象。专家入选要求：本科以上学历；具有中级及以上职称，拥有10年以上工作经验，5年以上中医相关专业工作经验；在脑卒中偏瘫的相关方面具有一定的学术水平和权威，对国内外脑卒中偏瘫的治疗、护理、康复和营养比较熟悉；有一定的积极性，自愿参加本研究。本研究已通过广州中医药大学附属第七临床医学院科研伦理委员会审批（KY-2022-033-01）。

1.5 函询过程

专家函询问卷编制好以后，以邮箱或微信方式进行发放，填写期限为2周。第1轮专家咨询函回收后，小组成员对专家意见进行整理、统计与分析，并反馈予专家，结合函询问卷统计结果及专家建议，删除函询条目中重要性赋值均数＜3.5、变异系数＞0.25［7］的指标，并由研究小组修改讨论后，形成第2轮专家咨询函，再次向专家发放，请专家评分并给出意见，直到专家意见趋于一致方停止收集问卷。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据录入和统计分析。计数资料用频数、构成比描述；条目的重要程度采用均数±标准差、满分比表示；专家积极系数采用问卷回收率表示；专家意见的权威程度采用权威系数表示；专家意见的协调程度采用变异系数和肯德尔协调系数（Kendalls W）表示［8-9］。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共邀请20位专家参与函询，第一轮回收了20份问卷，有效回收率为100%；第二轮回收了19份问卷，其中一位专家由于个人时间冲突无法参与第二轮函询，有效回收率为95%，说明专家对本研究的关注度和积极性较高。专家分别来自广东、湖北、浙江、海南四个省；其中有19名女性专家，1名男性专家；年龄40～50岁7名，gt;50岁4名；博士2名，硕士5名，其余均为本科；正高级职称5名，副高级职称7名，其余均为中级职称；中医康复护理专家16名，中医康复专家4名。见表1。

2.2 专家的积极性

本研究第1轮函询发放问卷20份，有效回收率为100%，12名（60.00%）专家给出建议；第2轮发放问卷19份，有效回收率为95%，7名（36.84%）专家给出建议，说明专家对本研究的关注度和积极性较高。

2.3 专家权威性

权威系数是熟悉程度系数和判断系数的算术平均值［10］，本研究第1轮专家函询判断系数为0.900，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.860；第2轮专家函询判断系数为0.937，熟悉程度系数为0.863，权威系数为0.900。表明本研究专家权威性较高。

2.4 专家意见协调程度

2轮专家Kendalls W分别为0.280、0.319，差异有统计学意义（Plt;0.001），见表2。

2.5 专家函询结果

经整合，第一轮函询条目中“A1.5五行音乐培训”“A3.1人员资质”“B5.3脑卒中患者日记”“D2.1自我监测”“D2.2社区监测”“D3.1定期监测”与“D3.2主动监测”等12项均已按照专家意见予以删除，增加修改条目，见表3。最终方案条目共78项，其中一级条目6项，二级条目20项，三级条目52项，见表4。

3 讨论

3.1 构建脑卒中偏瘫患者中医延续护理方案具有科学性

本研究通过系统检索文献及评价，共纳入7篇指南、7篇专家共识、10篇系统评价/Meta分析、34篇随机对照研究。最终从纳入的文献中提取37条最佳证据，由此制定了方案初稿。通过德尔菲专家咨询法，遴选了广东、湖北、海南、浙江的4所三级甲等医院专家共20名，专家涵盖了中医康复护理、中医康复医师两大专业领域，其中19名专家具有中级及以上职称，专家均是本科以上学历，且从事脑卒中中医康复治疗、护理工作，说明专家具有一定的区域代表性和学科专业性。通过２轮专家函询，专家意见趋于一致，形成最终方案，保证了方案的规范性。最终方案包括6个方面共78个条目，主要有组织与管理、中医延续护理对象、中医延续护理内容、延续护理实施与监测、干预疗效评估指标、信息化网络平台建设，为脑卒中偏瘫患者中医延续护理实践提供了具体的参考方案。

3.2 构建脑卒中偏瘫患者中医特色延续护理方案的意义

偏瘫是脑卒中最常见的后遗症，对患者的日常生活和社会参与产生了重大影响［11］。因此，为偏瘫患者制定一套科学有效的延续护理方案至关重要。与西医治疗相比，中医的治疗方案更注重患者的整体护理和个体化治疗［12］。西医主要针对疾病的急性发作期，往往通过药物和手术迅速控制病情。而中医治疗则注重“治未病”，即发病前预防，发病后通过中药、针灸、推拿等多种手段调理患者身体机能，“标本兼治”［13］。随着中风发病率的不断上升，预防和治疗脑卒中已成为一个重要的公共卫生问题［14］。近年来，也涌现出先进的中医护理方案，其独特的理念和方法不仅为患者的康复提供了新的契机，也为中医药现代化发展注入了新的动力。其中，脑卒中中医护理方案的推广和应用，不仅可以提高患者对中医治疗的接受度和满意度，在一定程度上也降低了脑卒中的发病率和重复治疗的次数，从而减轻社会的医疗负担。

《2012年推广优质护理服务工作方案》中明确指出，要将护理服务深入至社区、家庭，对出院患者进行随访，将常规随访、专科随访和专病随访相结合，更好地满足患者要求［15］。各级政府及相关卫生部门纷纷采取措施，鼓励和支持中医特色延续护理项目的研究和推广。例如，部分地区已将中医特色延续护理纳入医保报销范围，为患者提供更经济、更便捷的护理服务。同时，政府加大对中医专科护士的培训投入，为中医专科连续治疗项目的实施提供坚实的人力资源保障［4，16］。综上所述，建立具有中医特色的脑卒中偏瘫患者护理方案不仅具有重要的临床意义，也符合当前脑卒中防治的发展趋势和政策导向。

3.3 脑卒中偏瘫患者中医延续护理方案内容分析

首先，中医认为“药食同源”，饮食可调节人体平衡，影响脏腑生理、病理变化等［17］。对处于恢复期的脑卒中患者建议按照辨证分型给予饮食指导，包括饮食原则、推荐食材、饮食禁忌等［18］。除了饮食调护之外，卒中后偏瘫患者也容易出现抑郁、气血失调等精神及身体变化，需要进行情志调护。在中国常使用传统的五行音乐疗法进行情志调护，护理人员根据不同的证型选择合适的曲调调节患者的心理状况［19］。其次，偏瘫患者存在不同程度的肢体功能障碍，是其急需改善的问题。所以延续护理实施人员应该对患者进行正确的肢体康复训练，根据患者肌力情况，指导其主动或被动的肢体活动、平衡/协调训练、步行训练等［20-21］。为便于居家康复操作和医疗安全考虑，本方案在中医延续护理内容里推荐中医传统功法、经络拍打等方法改善肢体功能障碍情况。专家共识指出，功能允许的条件下，配合太极拳、八段锦等传统功法可使偏瘫患者局部气血通畅、筋肉舒展、肌力增强［22］。另外，中医护理技术耳穴压豆、穴位按摩、中药熏洗、子午流注经络拍打等对改善偏瘫后肢体痉挛、肌张力增高的状态，也具有良好的效果［23-24］，这些方法简单，易学，无创伤，能提高脑卒中偏瘫患者的肢体肌力，恢复其肢体运动功能，有效改善其生活质量［25-27］。最后，《内经》认为，人要获得健康，必须“顺四时、调阴阳”，即生活起居须与自然变化相适应，做到“日出而作、日落而息”［17］。此外，推荐“一日一推送”［28］结合信息化平台（微信）、家庭访视等方式进行随访监督，维持患者出院后的康复依从性［29-30］，增加患者治疗信心和积极性，减轻家庭照顾者负担，提高患者自理能力。

“医院-社区-家庭”对接的延续护理作为一种新型护理模式，在改善患者出院后的健康状况和生活质量上愈发重要［4］。脑卒中患者出院后大多数是在社区或家庭中继续进行康复，但伴随着不同程度的肢体功能障碍以及高致残率等特点，也对医疗资源的合理应用带来了极大挑战。在卒中后偏瘫的延续性护理干预过程中，患者常常因为没有医护人员专业护理服务及康复指导，大大影响了疾病恢复的进程。本方案在二级条目中提出“管理模式：三元联动、三师共管”、“延续护理实施成员-资质-岗位职责”重要性评分gt;4，提示通过多学科团队合作，制定相应的实施人员准入资质、岗位职责，能提高医务人员的服务能力，同时也能提高对患者的康复管理能力。

4 小结

本研究基于德尔菲法构建的脑卒中偏瘫患者中医延续护理方案包含6个一级条目，20个二级条目和52个三级条目，该方案的构建及结果科学可靠，为制订符合中国国情的中医延续护理实践指南和策略提供了依据。但是，本研究仅完成方案的构建，并未验证方案的效果，下一步拟开展相关实证研究，在实践中不断优化和完善，更安全有效地满足患者延续护理需求，促进患者康复。

参考文献：

［1］SUN X W， XU K， SHI Y Q， et al. Discussion on the rehabilitation of stroke hemiplegia based on interdisciplinary combination of medicine and engineering［J］. Evid Based Complement Alternat Med， 2021， 2021： 6631835. DOI： 10.1155/2021/6631835.

［2］WU S M， WU B， LIU M， et al. Stroke in China： advances and challenges in epidemiology， prevention， and management［J］. Lancet Neurol， 2019， 18（4）： 394-405. DOI： 10.1016/S1474-4422（18）30500-3.

［3］《中国脑卒中防治报告》编写组.《中国脑卒中防治报告2020》概要［J］.中国脑血管病杂志， 2022， 19（2）： 136-144. DOI： 10.3969/j.issn.1672-5921.2022.02.011.

［4］陈秋霞，娄佳奡，鲁文果，等.医联体背景下脑卒中患者延续护理服务管理模式评价［J］.中国医院， 2022， 26（3）： 14-17. DOI： 10.19660/j.issn.1671-0592.2022.3.04.

［5］唐珊，李俐，闫彩霞，等.脑卒中病人延续护理需求调查［J］.护理研究， 2018， 32（19）： 3103-3106. DOI： 10.3969/j.issn.1009-6493.2018.19.029.

［6］徐寅，王玲，王忠敏，等.TIPS术后集束化延续性护理管理方案的构建［J］.介入放射学杂志， 2021，30（8）： 832-836.DOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2021.08.018.

［7］庄平，张广清，林美珍，等. 运用Delphi法构建中医专科护士培训方案指标体系［J］. 护理学杂志， 2015， 30（9）： 63-66. DOI： 10.3870/hlxzz.2015.09.063.

［8］吴莹玉，黄霞，贾培培，等.护士工作场所暴力防范培训体系的构建［J］.中华护理杂志， 2020， 55（4）： 584-589.DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.2020.04.020.

［9］邵先成，尹琳，李天庆，等.基于德尔菲法的大型公立医院党支部工作评价指标体系研究［J］.中国医院， 2020， 24（12）： 67-68. DOI： 10.19660/j.issn.1671-0592.2020.12.23.

［10］陈璐，奚兴.基于三维质量结构评价延伸护理服务质量的研究［J］.中国护理管理， 2015， 15（6）： 713-716， 717. DOI： 10.3969/j.issn.1672-1756.2015.06.023.

［11］杨佳，俞红五，朱艳，等.腕踝针联合热敏灸治疗中风后肢体功能障碍效果及对生活质量的影响［J］.现代生物医学进展， 2023， 23（17）： 3316-3320. DOI： 10.13241/j.cnki.pmb.2023.17.022.

［12］季卫强，姚耿圳，尚宝令，等.中西医结合内科学教学新方法应用研究［J］.中国中医药现代远程教育， 2023， 21（11）： 4-6. DOI： 10.3969/j.issn.1672-2779.2023.11.002.

［13］陈顺中.慢性脑供血不足的中医治疗研究进展［J］.实用老年医学， 2023， 37（2）： 124-127. DOI： 10.3969/j.issn.1003-9198.2023.02.005.

［14］吴远华，张艺凡.急性脑梗死早期中西医结合诊疗方案贵州专家共识［J］.贵州中医药大学学报， 2021，43（1）： 98-102.DOI： 10.16588/j.cnki.issn2096-8426.2021.01.024.

［15］贾杨.上海建设全球领先的中医药高地研究［J］.科学发展， 2021， 2（2）： 19-26. DOI： 10.3969/j.issn.1674-6171.2021.02.002.

［16］于卫华，林丹，陈雪羚.医养结合型长期照护的研究现状［J］.中国护理管理， 2013， 13（4）： 91-93. DOI： 10.3969/j.issn.1672-1756.2013.04.028.

［17］张淑美，陈慧丽，屈雯，等.中医护理在促进中风偏瘫患者康复中的应用［J］.国际护理学杂志， 2017，36（8）： 1039-1042.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2017.08.009.

［18］雒韵韵，武俊英.脑卒中后偏瘫上肢功能障碍的康复治疗研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志， 2022，20（10）： 1815-1818.DOI： 10.12102/j.issn.1672-1349.2022.10.020.

［19］李景莉.穴位按摩联合五行音乐疗法对脑卒中后抑郁伴睡眠障碍患者临床症状和生活质量的影响［J］.四川中医， 2019， 37（5）： 190-192.

［20］余凌.中医康复护理对改善脑卒中偏瘫恢复期患者肢体功能的作用［J］.中医临床研究， 2021， 13（12）： 38-40. DOI： 10.3969/j.issn.1674-7860.2021.12.014.

［21］刘红艳，王亚.中医情志护理联合康复护理干预在脑梗死患者中的应用效果［J］.临床医学研究与实践， 2019， 4（8）： 143-145. DOI： 10.19347/j.cnki.2096-1413.201908056.

［22］严隽陶，杨佩君，吴毅，等.脑卒中居家康复上海地区专家共识［J］.上海中医药大学学报， 2020，34（2）： 1-10.DOI： 10.16306/j.1008-861x.2020.02.001.

［23］胡昌盛，许星莹，张彩霞，等.缺血性脑卒中二级预防中医特色护理干预效果研究［J］.护士进修杂志， 2020， 35（11）： 961-964， 969. DOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2020.11.001.

［24］张艳柳.精细化管理联合中医护理对中风后偏瘫患者康复进程及护理满意度的影响［J］.新中医， 2020，52（22）： 163-165.DOI： 10.13457/j.cnki.jncm.2020.22.046.

［25］武庆花，李花玉.通窍复神汤联合耳穴压豆治疗急性脑梗死（风痰瘀阻证）的临床观察［J］.中国中医急症， 2021， 30（10）： 1818-1820. DOI： 10.3969/j.issn.1004-745X.2021.10.035.

［26］叶宝叶，康佳珺，魏定群，等.经络穴位拍打治疗对脑卒中偏瘫患者肢体功能及情绪变化的影响［J］.亚太传统医药， 2019， 15（2）： 135-137. DOI： 10.11954/ytctyy.201902046.

［27］周瑜.穴位按摩联合中药熏蒸在脑卒中偏瘫病人康复期护理中的应用［J］.全科护理， 2019， 17（21）： 2627-2630. DOI： 10.12104/j.issn.1674-4748.2019.21.024.

［28］ 史芝璟，黄瑾，居珺， 等.区域医联体背景下的4C中医延续护理对脑卒中患者康复效果的研究［J］.护士进修杂志， 2021， 36（9）： 843-846， 849. DOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2021.09.018.

［29］陈丹，刘圣香.以家庭为中心的群组式健康管理在缺血性脑卒中病人二级预防中的应用效果［J］.护理研究， 2021， 35（3）： 514-518. DOI： 10.12102/j.issn.1009-6493.2021.03.032.

［30］马俊玲.社区延续护理联合辨证施护对脑梗死偏瘫生活质量的影响［J］.内蒙古中医药， 2017，36（3）： 172-173.DOI： 10.3969/j.issn.1006-0979.2017.03.150.