探析陈修园治疗咳嗽的辨证用药

【摘要】清代名医陈修园治疗咳嗽见解独到，认为咳本在肺，内伤外感之邪皆能犯肺致咳，而总不离水饮，辨证论治既分虚实，也分内外，重视化饮，法遵仲景，颇具特色。

【关键词】陈修园；咳嗽；辨证论治

Brief analysis of CHEN XiuYuan’s Syndrome differentiation andmedication intreatingcough

SU Dacheng

Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian 350000， China

【Abstract】CHEN Xiuyuan，a famous doctor in the Qing Dynasty，had unique insights in treating coughs.He believed that coughs originate in the lungs，and Both internal and external pathogenic factors can invade the lungs and cause coughing，but always depend on excessive fluid.His differentiation and treatment of coughs not only distinguish between deficiency and excess，but also internal and external factors，with emphasis on resolve retained fluid and following the principles of ZHANG ZhongJing，which is quite distinctive.

【Key Words】CHEN Xiuyuan； Cough； Syndrome differentiation and treatment

陈修园，清代著名医学家，福建四大名医之一。在治病救人的同时，他对中医的普及、扭转当时医学界不良风气也作出了极大贡献，留下了诸如《医学三字经》《医学从众录》等广为流传的著作，其中不乏陈氏对咳嗽病的独到见解和治疗思路。兹就其对咳嗽的认识、辩证及用药试浅析之。

1 咳嗽的病因病机

1.1咳嗽的发生机制

陈修园《医学三字经》云“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣”[1]，认为咳嗽的本脏在肺，肺体如钟，无论是外感六淫，邪客于肺，还是内伤七情，劳损久虚，波及肺脏，都能“撞”之使其鸣，从而导致咳嗽的发生。

肺为华盖，宣发卫气，通于外界，合皮毛，在窍为鼻，故外感邪气从口鼻肌表内侵，多首犯肺卫，即“外撞鸣”；肺又为娇脏，体清虚，不耐病邪，故其他脏腑的病变和虚损多易累及肺脏，致其宣肃失常，即“内撞鸣”。

1.2水饮对咳嗽的致病作用

而陈修园在《时方妙用》中认为咳嗽“实者，外感风寒而发；虚者，内伤精气而生也。总不离乎水饮”[2]，可见无论外感内伤，他都强调水饮对咳嗽的致病作用，甚至提出了“水饮二字，乃咳嗽之根”（《医学实在易》）的论断[3]。临证上，陈氏治咳对化水饮尤为重视，干姜、细辛、五味子是其化水饮几乎必用药组[4]。

《金匮要略》有言“病痰饮者，当以温药和之”，干姜、细辛、五味子的配伍便是这一治则的体现，三者皆入肺经，干姜、细辛可温肺化饮，五味子酸温又能收敛肺气，为仲景去痰饮所常用，就如《医学三字经》所云“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”[1]，重视仲景之法的陈修园，对姜细味这一配伍是尤为推崇的。

2咳嗽的临床分型

陈修园认为咳嗽有外感内伤之分，又有虚实之别，外感多实，内伤多虚；而对不同证型的辩证上，陈修园则又对脉诊的作用尤为重视[4]。现就从外感和内伤两个方面，结合陈氏脉诊认识，分析咳嗽的临床分型。

2.1外感致咳

外感者，为六淫邪气侵袭所致，皆可犯肺，撞之使其鸣。病初起时，多在卫分，起病总不离乎风寒、风热、燥邪外袭，或从肌表入，或从口鼻入者，俱可内舍于肺，使肺失宣肃而致咳。风寒者，脉多浮，带弦紧；风热者脉浮数；燥邪犯肺者，脉浮而多兼弦数。然外邪再传则入少阳，寒热往来，咳时两胁作痛者，不可再以表论治。

外感之邪可内传再变。能直犯肺脏者，风热、风寒、秋燥皆可见之，风热或风寒入里化热，可致邪热壅肺，发为咳喘，脉当洪长，或见浮数有力；燥邪易化热伤阴，入里则致燥热伤肺，发为干咳，燥象明显，脉可见弦。能入肺经者，为阳明经证，肺胃热盛，此证能有咳嗽症见者，多是感受暑邪，起病则直入阳明，肺经被灼，引动内饮；能使他脏受劫，上干于肺者，或为少阳之邪不解，肝气郁结犯肺，甚则化热，木火刑金者，脉当左关弦，或为湿邪直入太阴脾，上犯于肺碍其宣发者，脉可浮细，俱能使肺咳。

2.2内伤致咳

一是上焦肺本脏起病。肺气虚者，功能减弱，咳嗽少气，脉当微细；肺阴虚者，虚火灼肺，宣肃失司，脉多细数；合则成肺气阴两虚之证，脉见虚数，久病亦可发为《金匮要略》所言之肺痿，或为肺脏虚热，或为肺气虚冷。

二是中焦脾胃的病变。脾胃气虚者，脉当微细，或为脾不能散精归肺，土不生金；或为水谷精微无力化生营卫之气，营卫失和，肺失表固；或为脾虚不能运化水液，痰湿内生，上犯于肺[5]；或可化生阴火，上乘于肺，炼液为痰，皆可致肺失宣肃，导致咳嗽。脾胃阳虚者，多为脾胃气虚之渐，见症相类而痰湿更重，多见寒痰。脾胃阴虚致咳者，当以胃阴虚为主证，正所谓“肺最重，胃非轻”（《医学三字经》）[1]，临床多发为肺胃阴虚见证，或为虚火上炎灼肺，或为胃阴虚累及于肺，致肺失清肃，皆可致咳。脾胃虚损与肺关系密切，故陈修园颇为重视，临证多行补土生金之法。

三是下焦肾的病变，因金水相生，肺肾同源，故肾的虚损是咳嗽的重要病机。肾气虚咳嗽者，脉当浮涩，多为肾不纳气，呼多吸少，或为肾气虚不能调节水液，致使痰湿内生而犯肺致咳，即所谓“肾为生痰之本”，临床常发为肺肾两虚之证，多伴饮邪内盛。肾气虚久则发为肾阳虚，右尺脉弱，肾不纳气加重而痰饮更盛，除此之外，肾阳虚不能上助肺阳，可致肺气虚冷；真阳不固，虚阳上浮，可致冲气上逆，皆能致咳。而肾阴虚者，脉浮数，左尺弱，多见肾水不能上济肺阴，金水不能相生，而发为肺阴亏虚之证，然肾阴不足，阴虚火旺，亦可见虚火灼肺。肾阴虚日久则肾精亏耗，脉则浮数而虚，或致肺失所养，或亦致肾不纳气，皆能致咳喘。

3咳嗽的辩证论治

陈修园对咳嗽病常分虚实论治，对咳嗽的多种临床证型都给出了行之有效的治法方药。而，常与症相参以指导用药。现就以上条咳嗽的临床分型为纲，结合陈氏脉诊见解，浅析陈修园对咳嗽的治疗。

3.1外感咳嗽的治疗

外感风寒咳嗽者，肺气被遏，每挟水饮，治疗上应以理肺化饮为要，宜使邪从表散。据陈修园《医学从众录》所言，风寒轻证者宜六安煎，重证则金沸草散、小青龙汤主之[6]；六安煎化痰饮为主，兼以理肺散邪，其法平稳，适合表证轻者，而后二方皆为解表散寒，温化寒饮，宣降肺气之剂，能使寒饮内化外散，适合外寒内饮皆重之咳嗽。风热袭肺，风温上受之咳嗽者，当施以辛凉解表之法疏散风热，可用银翘散、桑菊饮或荆芥、防风、豆豉之类辛微温发表之品助之；同时亦需兼顾化痰，陈氏治风寒喜用半夏化痰，而治风热则多用浙贝母代之以防助热，临床亦可用紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子之类化在肺之痰浊；而风热内传蕴肺，或风寒入里化热，均可致肺热壅盛之证，直当清泻肺热，“轻者泻白散加减主之，重者竹叶石膏汤主之”（《医学从众录》）[6]，皆为清肺火，止咳喘之良方，若伴发热喘甚者，亦可选用麻杏甘石汤。

燥邪袭表犯肺时，多可化热，致肺气失宣，宜用轻清之品清上焦，并施以辛凉清润之法以散邪润燥，可用桑杏汤轻宣温燥，润肺止咳；若脉反沉弦者，则为外燥内饮，故化饮不宜用辛燥之品，以防更伤津液，可以郁金、陈皮之类行气化饮，兼施理肺润燥之剂；若燥邪化热入里，成燥热伤肺之证，则急当救津润燥，滋阴护肺，当用喻嘉言清燥救肺汤[7]，陈修园称此方对燥伤肺金有神效，对阴伤咳嗽者常加减用之。

暑灼肺经，引动内饮致咳者，自当清暑化饮，清暑宜六一散，化饮用姜辛味；肝气郁结犯肺者，即内经所言之“肝咳”，宜用逍遥散梳理肝气，久则肝郁化火，木火刑金者，正所谓“兼郁火，小柴清”（《医学三字经》）[1]，宜用小柴胡汤疏肝郁，清肝热，或用龙胆泻肝汤直泻肝火；亦可补益肺之气阴，或以培土生金之法，使金旺则不惧木侮；湿邪蕴脾，上犯于肺，致肺失宣发者，即为内经所言之“脾咳”，治当肺脾同调，既要燥湿和中，亦需开宣肺气，可用二陈汤合三拗汤加减，或用《圣济总录》半夏陈皮汤。

3.2内伤咳嗽的治疗

对于上焦肺的虚损，陈修园一般从他脏论治，正如他在《医学从众录》中所说“咳嗽为痨伤之渐，非气虚即精虚也”[6]，气虚责之于脾胃，精虚责之于肾，肺虚常与之同治，故对于陈氏治肺虚咳嗽之法，便移至下文，与其治疗脾胃肾之虚损咳嗽合析。

脾胃气虚者，土不生金，对肺影响颇大，常至肺脾两虚之证，然本在脾脏，故当补土生金；虽以补脾气为大法，临证亦有不同：脾虚不能生肺气者，宜直补脾土，补中益气汤、归脾汤主之；脾气虚生痰犯肺者，可在前方基础上，加入姜辛味、半夏、紫菀等以化痰，或用六君子汤健脾化痰；脾虚不化营卫之气致营卫失和咳嗽者，当用黄芪建中汤建中调营卫；脾胃气虚化生阴火，炼液为痰犯肺者，宜补脾气，化痰热，用六君子汤加减，可入川贝之类走肺经而清热化痰之品。而脾胃阳虚者，为气虚之渐，故治疗上不离补脾气之法，因其多有寒痰，故应合入温脾阳、化寒痰之品，如附子、干姜、肉桂、半夏之类。肺胃阴虚者，可伴脾阴虚，然终是胃阴不足，肺脾失润，甚则虚火灼肺，其根本治法在于补养胃阴，胃阴足自可滋润肺脾，宜沙参麦冬汤，或用益胃汤、石斛、知母、花粉之类；又因其致咳多是胃失和降，肺失清肃所致，故应配伍旋覆花、苦杏仁、紫苏子、前胡之类降气之品。

肾阴虚可兼有水饮，此时可先用猪苓汤利水养阴，待水饮得排，再服六味地黄丸。肾阴虚日久可致肾精亏耗，肺失所养而咳，当补肾填精，六味地黄丸亦主之，虚甚者可用龟鹿二仙膏，或合入黄精、肉苁蓉、蛤蚧、紫河车之类益精填髓之品，再用人参大补元气以助之，并宜加入麦冬、阿胶、胡桃肉、百合之类滋肺之品标本同治；且肾精不足者亦可见肾不纳气，可合入五味子、胡桃肉、诃子之类敛气之品。

4.小结

对于咳嗽病，陈修园认为外感内伤皆可犯肺治咳，外感多实，内伤多虚，并强调水饮与咳嗽密不可分；辩证分虚实，重脉法；治疗上分外感内伤，外感多以病邪论治，兼顾其内传生变，内伤多以病位论治，并细分病性，但总不离乎水饮，喜用姜辛味化饮；尊《黄帝内经》之意，善用仲景之法。陈修园的思想对后世治疗咳嗽病影响颇深，值得深入学习，细细探讨。

参考文献

[1] 陈修园.医学三字经[M].林慧光，校.北京：中国中医药出版社，2016：12-15.

[2] 陈修园.时方妙用[M].王鹏，王振国，整理.北京：人民卫生出版社，2023：50-52.

[3] 陈修园.医学实在易[M].林乾树，校.北京：中国中医药出版社，2016：55-57.

[4] 崔为.陈修园[M].北京：中国中医药出版社，2017： 136-138.

[5] 夏婷婷，郑文丽，王惠，等.“肺脾胃肠”模型辨治内伤杂病之探析[J].浙江中医药大学学报，2022，46（8）：864.

[6] 陈修园.医学从众录[M].刘德荣，校.北京：中国中医药出版社，2016：27-31.

[7] 杨清高，周璟.浅析陈修园论治咳嗽[J].中医药导报，2012，18（2）：29-30.