基层卫生机构高质量发展审计发现的问题及建议

摘要：近年来，基层卫生机构的数量稳步增长。在新时代背景下，这些机构必须与时俱进，构建一个高质量、标准化、体系化的现代医疗服务体系。依据“揭示问题、规范管理、促进改革、精准高效”的总体思路，我们关注基层卫生机构在高质量发展任务推进、重要改革措施落实、基本公共卫生服务和基本药物管理、诊疗收费及药品耗材采购等方面的情况。通过建立大数据分析模型和进行走访调查等手段，我们能够精确地识别影响我县基层卫生机构高质量发展的关键问题和难点，从而破除体制机制障碍，推动基层卫生机构的高质量发展。

关键词：基层卫生机构；高质量发展；医疗审计

一、基层卫生机构审计的含义

审计构成了基层卫生机构管理的关键环节。本文专注于对医疗卫生服务相关政策的执行情况、资金的投入与管理使用状况以及医疗机构业务活动的管理进行专项审计分析，旨在对潜在风险进行科学、合理且合法的控制，并协助基层卫生机构制定相应的预防措施，以持续优化其内部管理结构[1]。

二、当前基层卫生机构高质量发展存在的问题

（一）医疗卫生服务相关政策落实情况

基层医疗人员配备不足，关键指标未达标。至2023年底，10所卫生院中，每千常住人口卫生人员数未达3.5人，8所卫生院专业技术人员比例低于90%，4所全科医生比例未达20%，5所医护比例未达1∶1.25，3所床位数未达每千服务人口1.2张。乡村医生老龄化严重，人员流失，平均年龄49岁，40岁以下仅19%，50岁以上24%，2021至2023年净流失62人。医疗服务共同体建设缓慢，未实现“六统一”管理，医保政策未落实，信息平台和诊疗系统互联互通未完全实现。

当前防控能力建设存在不足。人员配置方面，疾控中心核定编制55人，实际在编仅40人，空编率27%。卫生专业技术人员31人，未达85%要求。高级职称人员仅9人，未达30%目标。医防协同机制不完善，关键诊疗数据未与疾控中心信息互联共享。医疗机构感染控制能力需加强，感控人员配备不足，部分医院感控职责执行不到位，医院感染监测不规范，传染病患者收治专区设置不符合标准。

公共卫生服务执行质量有待提高。公共卫生人员配备不足，全县卫生院未达标准，且多数缺少精神科医师。居民健康档案管理不达标，电子建档率未满90%，查询使用率低至20.33%。高血压和2型糖尿病项目执行不规范，随访次数不足，专项体检项目缺失。

薪酬制度改革落实存在不足。首先，全县两家医疗机构自行拟定的绩效工资管理方案未向县卫生健康局进行备案。县人民医院和县中医院虽然根据工作量和工作质量制定了各自的绩效工资管理方案，但这些方案均未提交至县卫生健康局进行审核备案。其次，存在违规行为，即将医务人员的绩效奖励与检查、治疗等收入直接关联。两家县直医疗机构及十六家卫生院依据医技检查收入、中草药收入、病人住院联络等指标进行绩效考核或单项奖励。

（二）资金投入及管理使用情况

专项资金的管理与使用出现了违规现象。首先，违规发放了乡村医生的基本药物补助资金。在2021年至2023年期间，有3家卫生院调动了12名乡村医生到卫生院工作，这些医生并未全职在村卫生室提供基本医疗服务和公共卫生服务，然而他们依然收到了基本药物补助，总计涉及金额达到11万元。在审计过程中，这些违规发放的补助资金已被收回并上缴至财政部门。其次，向已故人员发放了老年乡村医生补助。在同样的时间段内，3家卫生院向已故的乡村医生发放了总计6万元的老年补助，涉及12人。审计期间，已成功追回了其中的2万元。县纪委已经对相关责任人进行了处理，并且相关资金也已被追回并上缴至财政部门。

违规收费高达1876万元。在2021年至2023年期间，多家医疗机构普遍出现了药品和卫生耗材的超标准加价，以及医疗服务项目的超标准收费、重复收费、分解收费和串换项目收费等违规行为。在审计过程中，县人民医院已向医保基金退还了179，765.03元，并向个人退还了115，658.19元。

违规融资与集资问题。首先，涉及医疗机构的违规融资借款行为。截至2023年底，两家县直医疗机构通过银行贷款及融资租赁方式累计借款92352.22万元，资金主要用于新院区的建设及医疗设备的购置。其次，是医疗机构的违规有偿集资行为。截至2023年底，这两家县直医疗机构以职工风险金、职工借款、建设新院等名义，向职工进行有偿集资，累计集资余额达到3420万元。

（三）医疗机构业务活动管理情况

免费获取医疗设备并绑定购买昂贵耗材，这无疑加重了医院和患者的经济负担。在两个县直医疗机构和三家卫生院中，供应商免费投放了部分设备，但这种做法导致了医院或患者必须以高价购买耗材。例如，人民医院免费获得了两台透析设备，然而随之而来的耗材购买成本却高于市场合同价和其他医院的采购价格。由于透析耗材是收费服务的一部分，这直接导致了患者经济负担的增加。

妇保院在残疾儿童康复项目方面存在不足之处。根据《山东省残疾儿童康复救助实施办法》的规定，指定的康复机构需依照服务规范为残疾儿童提供基础康复服务，所产生的费用由残联根据规定提供定额补助，而超出补助标准的部分则由指定康复机构自行承担。妇保院作为残疾儿童康复项目的指定机构，在审计调查中发现其康复服务内容未能满足既定目标。具体来说，残疾儿童的住院治疗内容与康复训练档案记录不一致，且未能达到项目要求的康复服务目录所规定的时间标准。

（四）资产管理情况

首先，部分卫生院面临资产权属不明晰及账目不符的难题。具体而言，两个卫生院的新院区是在镇街区政府处置旧院区后重建而成的，这使得新院区的资产权属变得模糊，同时旧院区的资产账目也未能及时更新调整。

其次，资产出租管理效率低下。一方面，资产出租流程缺乏审核，租金定价未经过专业评估，这增大了收益流失的风险。截至2023年底，三处县直医疗机构的餐厅、超市、洗衣房等资产出租项目未获主管部门审核，且租金定价未通过中介机构评估，存在潜在的资产收益流失问题。另一方面，资产出租过程中存在多项违规操作，包括未收取相关费用、未签订租赁合同以及违规转租等。截至2023年底，两处县直医疗机构中有三项资产出租或餐厅承包未签订正式合同，两项资产出租未收取水电暖等费用，另有五项资产因合同履行监管不到位，导致承包方违反合同约定，擅自将房屋转租给他人。

三、针对基层卫生机构高质量发展的审计建议

（一）加大医疗投资，深化公立改革，提升基层能力

增强对医疗机构的投资，支持公立医院深化改革，提升财政对公立医疗机构的保障力度，推动卫生院和卫生室的标准化建设，强化基层医疗人才的队伍建设。通过医疗服务共同体和分级诊疗等模式，促进医疗资源的高效配置和使用，提高基层医疗机构的服务能力[2]。

（二）强化医疗质量管理，深化公立医院薪酬改革

为了进一步提升医疗服务的整体质量和管理水平，必须积极推进医疗质量管理体系的建设。这包括完善医疗纠纷的预防和处理流程，确保在各个环节都能够及时发现并妥善解决可能出现的问题。同时，还需要不断提升医务人员的业务素质和技术水平，使其能够更好地为患者提供高质量的医疗服务。对于医疗纠纷，将实行严格的责任追究制度，确保每一位医务人员都能够严格遵守医疗规范，最大限度地减少医疗纠纷的发生。此外，深化公立医院薪酬制度改革也是工作的重点之一。确保公立医院始终坚持公益导向，遵循按劳分配的原则，使医务人员的辛勤付出得到合理的回报。同时，还需完善内部绩效考核机制，通过科学的考核方法，激励医务人员不断提高工作效率和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

（三）提升公共卫生服务水平，强化防控急救能力

为了进一步提升公共卫生服务的规范化水平，必须重点关注并加强老年人健康检查和慢性病管理等关键项目的质量。这不仅需要我们提高服务的标准化程度，还需要通过定期培训和考核来提升基层公共卫生人员的专业技能。此外，确保基层公共卫生人员能够有效地执行随访制度，对于持续跟踪患者的健康状况至关重要。同时，提升信息化管理的能力也是必不可少的，这包括建立完善的电子健康档案系统，以便更好地管理和分析健康数据。为了弥补防控能力的不足，需要严格按照既定标准配备足够的专业技术人员和基础设施。包括确保有足够的医疗设备、药品和防护用品，以应对各种突发公共卫生事件。此外，建立一个完善的医疗与预防协调机制也是至关重要的，这需要各级卫生部门之间的紧密合作和信息共享，以确保在面对公共卫生危机时能够迅速有效地采取措施[3]。同时，建立和健全院前急救体系也是面临的一项重要任务。其包括加强急救人才的培养和储备，通过定期培训和考核来提高急救人员的专业技能。规范急救人员的配置，确保每个急救团队都有足够的专业人员和设备，以提高医疗急救服务的整体水平。

（四）规范采购管理，优化药品设备

为确保医疗设备、工程和服务的采购管理规范化，医疗机构及其主管部门需完善采购管理机制，并严格执行政府采购程序。对于达到限额标准的采购项目，应依照规定采取公开招标的方式进行。在采购药品时，应优先选择国家基本药物目录中的药品以及国家和省市组织的带量采购药品，以逐步提升基本药物的使用比例。同时，医疗机构应优化医疗设备及器械的采购和使用流程管理，确保在设备购置前进行充分的论证，并对采购后的使用情况进行持续的监测与分析。

（五）规范收费管理，强化财务管理与感染控制能力建设

各医疗机构在日常运营中，必须严格遵守并执行国家规定的收费政策，确保药品价格透明，严禁在药品销售过程中出现加价行为。同时，医疗服务的收费标准也必须严格遵守规定，不得出现超标准收费的现象，以维护患者的合法权益。此外，医疗机构还需要加强财务管理工作，合理控制融资规模，避免过度依赖外部资金，从而降低财务风险。通过分步化解存量债务，逐步减轻财务负担，确保医疗机构的财务健康和可持续发展。在规范医疗业务行为方面，医疗机构应加强内部管理，确保各项医疗活动符合法律法规和行业标准。坚持公益性原则，始终将患者的利益放在首位，提供高质量的医疗服务。同时，医疗机构还需重视医院感染控制能力建设，合理配备感控人员，确保有足够的专业人员负责感染控制工作。及时处理医疗废弃物，严格执行相关处理流程，防止交叉感染和环境污染。此外，医疗机构应明确感控责任，确保每个部门和员工都清楚自己的职责，共同维护医院的感染控制工作，保障患者和医护人员的安全[4]。

（六）落实资产管理规定，规范收益核算

为了确保资产管理的规范性和透明度，必须一丝不苟地遵循既定的管理规定。在资产处置方面，采取严格的上报机制，确保每一项资产的处置都经过了主管部门的仔细审批，并完成了相应的备案工作。这样的做法不仅提高了管理的效率，也增强了资产处置的合规性。在租金定价评估方面，可实施一套详尽的程序，以确保每一项资产的租金都经过了公正、合理的评估。需深知租金管理的重要性，因此加强了对合同签订和租金收取的监管力度，以防止收益流失，确保资产的收益最大化。此外，对卫生院的建设情况进行了全面的排查，以确保每一处卫生院的资产状况都清晰明了。需要明确资产的产权归属，这不仅有助于维护资产所有者的合法权益，也为后续的资产管理提供了坚实的基础。在此基础上，积极推进卫生院资产的确权登记工作，确保每一份资产都有明确的法律地位。为了进一步规范财务管理，还需对账务核算工作进行了细致的规范[5]。

四、结语

基层卫生机构若要实现高质量发展，首要任务是针对面临的问题加强内部管理。基层卫生机构应依据国家审计部门所揭示的问题及提出的建议，持续优化监督管理体系。同时，必须强化监管力度，确保遵循上级政策和相关法律法规的实施。此外，推动审计信息化进程，提升服务质量，是促进基层卫生机构高质量发展的关键措施。

参考文献：

[1]何永东．新时期基层医疗卫生机构内部审计的探索与研究[J]．经济师，2023（02）：95-97＋100．

[2]罗玮，赵露露，郭心怡，赵辞瑶．发挥内部审计监督职能，助力公立医院高质量发展[J]．大众标准化，2024（02）：25-27．

[3]张敏．基层医疗卫生机构内部审计存在问题及原因剖析[J]．行政事业资产与财务，2024（02）：91-93．

[4]龙思．新医改下基层医疗卫生机构内部审计思考[J]．行政事业资产与财务，2024（01）：108-110．

[5]刘逸帆．浅谈新时代基层审计机关如何推动审计工作高质量发展[J]．理财（审计），2024（01）：35-37．

（作者简介：张晴，临朐县经济责任审计服务中心高级审计师。）