吲哚菁绿联合高灵敏荧光影像引导手术系统在乳腺癌保乳手术中的应用及预后价值

摘要：目的 "探讨吲哚菁绿（ICG）联合高灵敏荧光影像引导手术系统在乳腺癌保乳手术中的应用价值。方法 "选择2017年5月～2020年10月于南京医科大学附属江苏盛泽医院治疗的腋窝淋巴结阴性原发性乳腺癌患者91例。根据ICG术中定位方式的不同，将患者分为对照组（术前金属导丝定位引导，n=33）和观察组（ICG定位引导，n=58）。记录两组患者手术时间、手术切缘是否干净、切缘宽度、肿瘤大小（平均体积），并观察患者术后血清肿瘤指标糖类抗原15-3和癌胚抗原、预后无局部复发生存率、无病生存率及总生存率。结果 "与对照组比较，观察组切缘阳性、肿瘤切除体积、手术时间、术后血清糖类抗原15-3和癌胚抗原水平，无病生存率和总生存率组间的差异无统计学意义（Pgt;0.05），而肿瘤切缘≤2 mm数量增多，无局部复发生存率升高，组间差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论 "ICG联合高灵敏荧光影像引导手术系统可明显减少乳腺癌手术切缘宽度，且患者预后良好。

关键词：吲哚菁绿；高灵敏荧光影像引导手术系统；乳腺癌；保乳术

Application and prognostic value of indocyanine green combined with highly sensitive fluorescence image-guided surgery system in breast-conserving surgery of breast cancer

XU Hua， ZHANG Chuanqiang， CHEN Yufan， ZHOU Daili， LI Xiaowei

Department of General Surgery， The Affiliated Jiangsu Shengze Hospital of Nanjing Medical University， Suzhou 215228， China

Abstract： Objective To explore the application value of indocyanine green （ICG） combined with highly sensitive fluorescence image-guided surgery system in breast-conserving surgery for breast cancer. Methods A total of 91 patients with axillary lymph node-negative primary breast cancer who came to Affiliated Jiangsu Shengze Hospital of Nanjing Medical University for treatment from May 2017 to October 2020 were selected. According to the different methods of ICG intraoperative localization， the patients were divided into control group （preoperative metal guide wire localization guidance， n=33） and observation group （ICG localization guidance， n=58）. The operation time， whether the surgical margin was clean， the width of the resection margin， and the tumor size （average volume） of the two groups were recorded， postoperative serum tumor index CA15-3 and carcinoembryonic antigen， and the prognosis survival without local recurrence， disease-free survival rate and overall survival rate were observed. Results Compared with the control group， there were no significant differences between observation groups in positive margins， tumor resection volume， operation time， serum CA15-3 and carcinoembryonic antigen levels after operation， disease-free survival rate and overall survival rate （Pgt;0.05）， while the number of tumor margins ≤2 mm and survival rate without local recurrence increased， and the difference between groups was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion ICG combined with highly sensitive fluorescence image-guided surgery system can effectively reduce the width of breast cancer surgical margins， and the patients'prognosis is good.

Keywords： indocyanine green; highly sensitive fluorescence image‑guided surgery system; breast cancer; breast-conserving surgery

乳腺癌是我国女性高发恶性肿瘤，手术切除是主要治疗手段之一［1］ 。随着乳腺癌患者年轻化及生活质量要求的提高，保乳手术被越来越多的患者所需求［2］ 。保乳手术后乳腺癌的局部控制率、远处转移率和总生存率可以达到甚至优于传统的乳房根治术［3］ 。目前癌组织示踪常用手段为亚甲蓝染色法、放射性核素标记法、吲哚菁绿（ICG）显影等方法，各种方法均存在其局限性，很难在准确性、敏感度、特异性、安全性等方面做到均衡［4-6］ 。其中，ICG荧光成像方法具有无辐射、简便易行、成本低，利于减少手术时间及手术并发症等优势，表现出良好的应用前景［7-8］ 。但目前在乳腺外科领域有关ICG的研究主要集中在前哨淋巴结活检术（SLNB）中，而在捕捉肿瘤细胞的实时影像导航过程中，由于ICG整体敏感度与特异性不尽如人意，现阶段的影像设备难以识别低浓度ICG，因此其在外科保乳术中的应用鲜有报道。本研究合作团队自主研发了新一代的高灵敏荧光影像引导手术系统［9］ ，该设备利用ICG对人体癌组织定位与显影，其检测灵敏度可达到10-10～10-9 M，超过市场同类产品，为保乳术提供了一种敏感、精准、有效的示踪技术，比传统常规根治手术定位更加精准、清扫更加准确全面，为乳腺癌的精准治疗提供客观、规范、安全、有效的技术手段，大大改善了肿瘤切除率，进一步改善患者预后。该技术的发展为乳腺癌保乳手术的局部区域肿瘤控制和术后长期生存率提供了基础技术保证，提高了女性患者的治疗积极性和治疗效果。现报道如下。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

选择2017年5月～2020年10月来我院治疗的腋窝淋巴结阴性原发性乳腺癌患者91例。患者均为女性，年龄27～69（48.12±11.61）岁。根据ICG术中定位方式的不同，将患者分为对照组（术前金属导丝定位引导，n=33）和观察组（ICG定位引导，n=58）。纳入标准：利用钼靶、超声、CT或MRI能检测到患者乳房肿物；查体肿瘤不可触及；穿刺活检病理诊断为原发性浸润性乳腺癌。排除标准：患侧乳房皮肤破损；合并其他恶性肿瘤的乳腺癌患者；多中心或多病灶的乳腺癌；孕期或哺乳期患者；既往行乳房手术及放疗。所有患者均签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准（伦理审批号：JSSZYY-LLSC-202013）。两组患者年龄、组织学亚型、肿瘤直径、肿瘤分期、肿瘤组织学分级、病理类型、雌激素受体和 HER-2表达等一般资料的差异均无统计学意义（Pgt;0.05，表1），具有可比性。

1.2 "研究方法

对照组：在超声的引导下，20 G 120 mm定位导丝刺入病灶中心，待见到穿刺针强回声影像后退出导丝外鞘。在定位导丝进针处切口，放射状切开线体，沿导丝方向完整切除病灶以及灶旁正常组织。

观察组：术前8～12 h，患者肘静脉注射0.75 mg/kg ICG，术中使用785 nm激光面光源激发手术部位，根据观察到的ICG荧光部位、范围进行术中病灶定位，并记号笔在体表标记皮肤切口。通过高敏感度近红外影像系统引导解剖荧光区域，荧光病灶区域与周围区域分界清晰，完整切除荧光病灶区域。手持探测仪再次探测手术残腔，切除残余荧光显影组织。切除的标本送病理科进行进一步组织学检查，评估切缘情况、肿瘤最大直径、肿瘤组织三维经线a、b、c，计算肿瘤体积V=π/6×a×b×c。

1.3 "观察指标

记录2组患者手术时间、肿瘤体积以及切缘情况，且术后随访12～30月，观察患者术后血清肿瘤指标糖类抗原15-3（CA15-3）和癌胚抗原（CEA）、无局部复发生存率、无病生存率及总生存率。

1.4 "统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用秩和检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 "乳腺癌患者两种定位技术手术相关指标比较

与对照组患者比较，观察组患者切缘阳性、肿瘤切除体积以及手术时间的组间差异无统计学意义（Pgt;0.05）。对照组患者肿瘤切缘≤2 mm者占69.70%（23/33），观察组患者为89.66%（52/58），差异有统计学意义（Plt;0.05，表2）。

2.2 "乳腺癌患者术后血清肿瘤指标比较

术后15 d和30 d，两组血清肿瘤指标CA15-3和CEA水平的差异无统计学意义（Pgt;0.05，表3）。

2.3 "乳腺癌患者无局部复发生存率、无病生存率及总生存率比较

两组患者无病生存率和总生存率的差异无统计学意义（Pgt;0.05）。对照组患者无局部复发生存率为69.70%（23/33），观察组为87.93%（51/58），差异有统计学意义（Plt;0.05，表4）。

3 "讨论

目前判断乳腺癌是否发生淋巴结转移的辅助检查手段主要分为术前和术中检查。术前检查包括：临床查体、彩超、钼靶、MR 及PET-CT等［10-12］ ，可评估手术难度及淋巴结清扫范围。术中检查主要依靠染料进行定位，而临床上常用亚甲蓝染料进行定位。在乳房局部注射亚甲蓝等染料后，美蓝流至肿瘤组织周围，可定位肿瘤位置。虽然亚甲蓝染料无毒副作用［13］ ，但敏感度不强、特异性一般［14］ 。因此，需寻找更加敏感、准确、简便的术中示踪识别技术。近红外纳米激光荧光成像技术是近年发展起来的用于医学和细胞生物学的成像技术［15-17］ ，其中红外示踪剂ICG在临床上获得了大量的关注，可能成为一种理想的术中肿瘤病灶定位、边缘判断的实时检测工具。但至今，其工作仍主要集中在肿瘤周围淋巴结成像定位，暂时未用于乳腺肿瘤的精准定位，究其原因主要在于现在荧光设备难以对低浓度ICG进行检测，整体敏感性与特异性不尽如人意［18］ 。因此，本研究使用了合作团队自主研发的新一代的高灵敏、宽视野、多模态的荧光影像引导手术系统，该设备对于ICG的检测灵敏度达到10-10～10-9 M，比目前市面上同类设备（10-7～10-6 M）高，且通过前期临床胃癌和口腔癌实验，验证了其在静脉注射显影上的优越性。

除了设备技术的创新，由于不同组织对ICG注射时间和剂量要求不同，尚无统一标准，因此，在使用ICG时需要对此进行临床条件摸索［19-22］ 。有研究提出，ICG注射时间可提前至术前24 h，能最大限度降低背景组织荧光，使ICG在目标病灶中达到最佳视觉效果。但不同组织排泄ICG的时间不一致，因此无法统一注射时间。本研究行乳腺癌术使用的ICG注射时间为术前8～12 h，参考既往研究提出的2.5 mg ICG术前8～12 h经静脉注射给药为佳［21］ 。但本文使用的ICG注射浓度与常用的2.5 mg不一样。由于是局部注射给药，若ICG注射剂量过高，可导致附近非肿瘤背景组织荧光强度过高，病灶组织荧光向周围浸染，导致导航失败；若ICG剂量过低，可导致附近病灶组织荧光强度不够，进而引起导航失败。国内外研究术前使用ICG的注射剂量主要为固定剂量2.5 mg ICG和根据体质量的0.05 mg/kg和0.5 mg/kg ICG静脉注射剂量。在既往研究基础上，参考该值并结合临床ICG注射效果，本研究发现术前12 h使用0.75 mg/kg ICG注射量，乳腺癌保乳术中ICG荧光视觉效果最佳。

本研究使用的超高敏感度设备技术及其手持式设计优势在于：敏感度高于国内外同类产品；基于其超高敏感度，ICG可通过静脉注射，降低背景干扰，可术前准确判断肿瘤位置及术后判断切缘是否有残留；让医生在手术时可以实时检测肿瘤；适用于多种癌症类型；高速的图像和数据处理系统，可以实现手术过程的实时观察。本研究结果表明：对肿瘤定位而言，与保乳术金标准术前金属导丝定位引导技术比较，ICG在高灵敏荧光影像引导手术系统下的使用对切缘阳性、肿瘤切除体积以及手术时间均能达到同样的效果，两组间差异无统计学意义（Pgt;0.05），但比较两组切缘宽度时，发现ICG技术切缘≤2 mm的患者多于术前金属导丝定位引导技术的患者（Plt;0.05）。同时两组的预后无病生存率和总生存率差异无统计学意义（Pgt;0.05），但无局部复发生存率明显升高（Plt;0.05），说明ICG在高灵敏荧光影像引导手术系统下的肿瘤边界更清晰，更加精准地切除癌细胞或癌细胞团，在ICG联合高灵敏荧光影像引导手术系统技术指导下可能会保留更多的正常组织，提高术后无局部复发生存率。另外，虽然两组的肿瘤切除体积差异无统计学意义，但ICG联合高灵敏荧光影像引导手术系统技术的肿瘤体积要低于术前金属导丝定位引导技术，有切除更少的乳腺组织趋势，这有利于早期乳腺癌患者提高生存质量。

综上，对行保乳术的乳腺癌患者而言，利用ICG荧光成像辅助保乳术，患者的手术切缘更清晰，能有效减少健康乳腺组织损失，通过观察术后淋巴管情况，改善保乳术患者的预后，具有良好的临床应用前景。本研究总样本量相对较小，流程还有待进一步完善。

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（编辑：孙昌朋）