AIDS相关肺部隐球菌感染的影像特征

摘要：目的 "研究AIDS相关肺部隐球菌感染的临床特点和影像特征。方法 "分析云南省传染病医院2019年5月～2020年12月54例确诊AIDS相关隐球菌肺炎患者的临床特征和影像特点，54例患者中，男性38例，女性16例，年龄19～73（38.2±19.98）岁，所有患者的CT检查均采用同一检查设备及相同扫描参数，分析患者临床症状，CD4+计数，肺部病灶发病部位，肺部病灶的形态、大小、边缘以及肺外影像征象并总结其影像特征。结果 "54例患者中，CD4+计数为13～198/μL，中位计数为42/μL。临床特点：无症状8例（14.3%），发热37例（68.5%），咳嗽38例（70.4%），咳痰37例（68.5%），胸痛28例（51.9%），头痛40例（74.1%），恶心呕吐6例（11.1%），意识障碍5例（9.3%），合并隐球菌性脑膜炎40例（74.1%）。病灶分布：单发病灶6例（11.1%），多发病灶48例（88.9%），上叶33例（61.1%） ，中叶18例（33.3%），下叶36例（66.7%）。影像特点：结节或肿块影39例（72.2%），其中单发结节影6例（11.1%），多发结节影33例（61.1%），肿块影3例（5.6%），结节内空洞6例（61.1%），结节周围晕征3例（5.6%），毛刺12例（22.2%），浅分叶6例（11.1%）；实变21例（37.5%）；渗出20例（35.7%）；空洞36例（66.7%），其中厚壁空洞6例（11.1%），薄壁空洞30例（55.6%）；间质磨玻璃模糊影15例（27.8%）；纵隔淋巴结肿大15例（27.8%）；肺门淋巴结肿大13例（24.1%）；胸膜腔积液0例（0%）；多种病灶混合存在45例（83.3%）。结论 "AIDS相关隐球菌肺炎临床症状主要以发热，咳嗽，咳痰为主，CD4计数多低于200/μL；影像表现具有一定的特征性，病灶常多叶多发，肺外带多发常见；主要影像表现为结节、薄壁空洞、实变和磨玻璃影；胸膜腔积液极少见。

关键词：AIDS；隐球菌肺炎；影像特征

Imaging features of pulmonary cryptococcal infection associated with acquired immun deficiency syndrome

ZHAO Yuejuan1， ZHAO Sihua2， ZHOU Shulin1， XU Honglan1， ZHAO Jing1， YANG Dandan3， ZHANG Enjun4

1Department of Radiology， 3Department of Tuberculosis， 4Department of Intensive Care Medicine， Yunnan Provincial Infectious Diseases Hospital， Kunming 650301， China; 2Department of Pneumology， Guandu District People's Hospital， Kunming 650000， China

Abstract： Objective To analyze the clinical and imaging features of pulmonary cryptococcal infection complicated with AIDS， so as to improve the cognition of the disease. Methods The clinical and imaging features of 54 patients with AIDS complicated with cryptococcal pneumonia were analyzed retrospectively from May 2019 to December 2020， including 38 males and 16 females， with an average age of 19-73（38.2±19.98） years old. Results Among the 54 patients， CD4 count ranged from 13 to 198 cells/μL， with a median of 42 cells/μL. Clinical features： 8 cases （14.3%） were asymptomatic， 37 cases （68.5%） had fever， 38 cases （70.4%） had cough， 37 cases （68.5%） had expectoration， 28 cases （51.9%） had chest pain， 40 cases （74.1%） had headache， 6 cases （11.1%） had nausea and vomiting， 5 cases （9.3%） had disturbance of consciousness， and 40 cases （74.1%） had cryptococcal meningitis. Lesion distribution： 6 cases had single lesions （11.1%）， 48 cases had multiple lesions （88.9%）， involving the upper lobe in 33 cases （61.1%）， the middle lobe in 18 cases （33.3%）， and the lower lobe in 36 cases （66.7%）. Imaging features： nodules or masses were present in 39 cases （72.2%）， with single nodules in 6 cases （11.1%）， multiple nodules in 33 cases （61.1%）， masses in 3 cases （5.6%）， intranodular cavitation in 6 cases （11.1%）， halo sign around nodules in 3 cases （5.6%）， spiculation in 12 cases （22.2%）， ground-glass opacity in 6 cases （11.1%）; consolidation in 21 cases （37.5%）; effusion in 20 cases （35.7%）; cavitation in 36 cases （66.7%）， with thick-walled cavities in 6 cases （11.1%） and thin-walled cavities in 30 cases （55.6%）; interstitial reticular opacity in 15 cases （27.8%）; mediastinal lymphadenopathy in 15 cases （27.8%）; hilar lymphadenopathy in 13 cases （24.1%）; pleural effusion in 0 cases （0%）; mixed lesions in 45 cases （83.3%）. Conclusion Clinical symptoms of AIDS-related pulmonary cryptococcosis are mainly fever， cough， and sputum production， with most patients having CD4 counts below 200 cells/μL; imaging findings exhibit certain characteristics， with multi-lobed and multifocal lesions being common， along with nodules， thin-walled cavities， consolidation， and ground-glass opacity; pleural effusion is extremely rare.

Keywords： AIDS; cryptococcal pneumonia; image features

AIDS是全球重点关注严重威胁人类健康的公共卫生疾病，AIDS患者由于免疫功能严重受损，患者更易患上各种机会性感染和机会性肿瘤，其中隐球菌感染尤为常见且致命；同时，隐球菌性脑膜炎和隐球菌肺炎临床症状不典型，特别是AIDS患者病情复杂，往往合并多种感染，早期该病误诊及漏诊率较高［1］ 。多项研究显示对于AIDS合并隐球菌病患者，应先进行一段时间抗隐球菌治疗后再进行抗逆转录病毒治疗，否则会增加死亡率［2-3］ ，通过研究隐球菌肺部感染的临床特点、肺部病灶分布特点以及影像表现，从中找出特征，以便在疾病早期诊断中发挥影像检查重要作用［4-7］ 。既往有关AIDS合并隐球菌肺炎的研究，目前主要集中在临床特征和治疗手段上；相对而言，对于AIDS合并隐球菌肺炎的影像特点研究尚显不足，缺乏深入的研究，涉及的病例数量较少，仍有待进一步研究。本研究通过分析云南省传染病医院2019年5月～2020年12月确诊的54例AIDS 合并隐球菌肺炎临床表现和影像特征，旨在提高临床和影像医生对AIDS相关隐球菌肺炎认识，了解该病临床和影像特点，及早诊断和治疗，提高患者生存率。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

回顾性分析云南省传染病医院2019年5月～2020年12月确诊的AIDS合并隐球菌肺炎54例，其中男性38例，女性16例，年龄19～73（38.2±19.98）岁。纳入标准：确诊为HIV的患者：所有患者经酶联免疫吸附实验初筛及蛋白印迹确诊为HIV感染；符合“肺真菌病诊断和治疗专家共识”中关于肺隐球菌感染的诊断标准［8］。其中CT下引导穿刺活组织检出隐球菌确诊6例；支气管肺泡灌洗液培养墨汁染色阳性5例，肺泡灌洗液乳胶凝集法，多糖抗原检测隐球菌荚膜阳性53例；21例经气管镜检查灌洗液培养，墨汁染色阳性。排除标准：碘过敏者；具有严重精神疾病依从性差者；肝肾功能严重不全者；呼吸功能存在异常无法保证检查图像质量者；甲亢或哮喘急性期者；孕妇或计划6月内怀孕者。本研究通过云南省传染病医院伦理委员会批准（审批号：科2023062）。

1.2 "检查方法

所有患者CT扫描均采用飞利浦128层螺旋CT全方位连续扫描及薄层高分辨率扫描，扫描范围从肺尖至肺底膈面。扫描参数：薄层高分辨率扫描：电压120 kV，电流240～280 mA，层厚1 mm，间距1 mm，采用肺窗算法重建。增强15例，使用碘海醇300 mgI/mL，高压注射器经肘静脉团注，注射速率2.5～3.0 mL/s。从获得的扫描图像中，统计病灶的发病部位并研究其独特特点，通过观察病灶的形态、大小、边缘以及肺外影像征象，分析并总结其特点。影像征象由3位感染影像诊断经验丰富的副高级职称以上医师共同确定，意见不一致的通过讨论协商达成一致。

1.3 "统计学分析

采用SPSS26.0对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示。

2 "结果

2.1 "临床表现和实验室检查

54例患者中，无症状8例（14.3%），发热37例（68.5%），咳嗽38例（70.4%），咳痰37例（68.5），胸痛28例（51.9%），头痛40例（74.1%），恶心呕吐6例（11.1%）、意识障碍5例（9.3%），合并隐球菌性脑膜炎40例（74.1%）。所有患者入院时进行了外周血CD4+T淋巴细胞计数检测，计数13～198/μL，中位数为42/μL。CD4+T淋巴细胞lt;100/μL占62.4%（34/54），101～200/μL占37.6%（20/54）。

2.2 "影像学表现

2.2.1 "病灶分布 " 54例患者病灶在各肺叶均可发生，病灶在上叶33例，病灶在中叶18例，病灶在下叶36例；病灶单发6例（11.1%），多发48例（88.9%）；病灶分布在肺外带38例，病灶分布中内带23例。

2.2.2 "影像表现 " 54例患者中，影像表现占比最高为结节或肿块影39例（72.2%），其中单发结节影6例（11.1%），多发结节33例（61.1%，图1A），肿块影3例（5.6%），结节内空洞6例（11.1%，图1B），结节周围晕征3例（5.6%），毛刺12例（22.2%）（图1A），浅分叶6例（11.1%）；其次是空洞36例（66.7%），其中薄壁空洞30例（55.6%，图1E），厚壁空洞6例（11.1%）；占比第三是实变21例（38.9%）（图1C），其中实变内见支气充气征6例（11.1%，图1C），糊墙征12例（22.2%）（图1D）；渗出20例（37.0%，图1A）；磨玻璃影15例（27.8%，图1F）；纵隔淋巴结肿大15例（27.8%）；肺门淋巴结肿大13例（24.1%）；胸膜腔积液0例（0%）；钙化0例（0%）；多种病灶混合存在45例（83.3%，图1A、F）。

3 "讨论

新生隐球菌复合群和格特隐球菌复合群为主要致病菌种，可引发90%以上的隐球菌病［9］ 。隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种（目前至少有9种），细胞多呈圆形或卵圆形，不形成菌丝和孢子，出芽生殖。致病性隐球菌能在37℃生长，并具有荚膜。广泛存在于土壤和鸽粪中［10］ ，新型隐球菌更容易感染免疫功能缺陷的患者。文献报道，免疫功能缺陷患者肺隐球菌感染发生率为6%～10%，而在健康人群发生率仅为4/100万～9/100万［9］ ，目前肺隐球菌感染在健康人群的发病率越来越高［11-16］ 。肺作为隐球菌进入人体的重要门户，但肺隐球菌病占隐球菌感染的比例小于15%，远少于隐球菌颅内感染。本组病例中，同时合并隐球菌脑膜炎达到74.1%，提示在AIDS患者中，有隐球菌肺炎的患者常合并隐球菌性脑膜炎。肺隐球菌感染起病通常较为隐匿，且病程较其他疾病长，全身症状多呈现出非特异性的肺部症状，或者表现为全身症状，症状较轻，难以发觉［17］ 。部分病例起病急，病情发展迅猛，表现为急性肺炎，病情可迅速进展，导致呼吸衰竭，多见于AIDS和其他原因所致严重的免疫功能抑制患者［18］ 。在免疫功能正常人群，大部分无临床症状，多在体检中偶然发现，易误诊为周围型肺癌和结核［19］ ；本组中8例无明显症状，在体检时发现肺部病灶，且肺部影像表现均表现为结节影，临床表现无特异性，仅依靠临床症状难以诊断和鉴别。肺部隐球菌感染病灶在各叶均可发生，本组病例显示，病灶上叶和下叶病例数无差异，与相关报道［20-21］ 发生在下叶较多不一致，但病灶主要位于肺外带，以胸膜下最为多见与报道一致。在免疫功能正常宿主，除中枢神经系统外其他系统，隐球菌病理上表现为无化脓或者干酪样坏死的上皮样肉芽肿，一般不发生钙化［22-23］ ，故而隐球菌感染中很少出现有钙化，本组研究中亦没有钙化病例；患者由于细胞免疫功能受损，缺乏炎症细胞浸润，无法形成肉芽肿结构，以胶样病变为主，而其内胶样组织易由呼吸道排出，故而形成空洞结节，且病变无包膜，所以CT影像上容易出现空洞结节影［24-25］ 。

54例患者的影像表现显示，AIDS患者最常见的影像表现为结节影，并且是多叶多发结节影为最主要特征，这与既往相关报道［17， 19， 21， 26］ 一致，结节大小9～30 mm，边缘多光滑锐利，密度均匀，需要引起关注的是结节内小空洞，本组病例有6例出现结节内小空洞，并且空洞壁均十分光滑。有学者提出结节内空洞是隐球菌特征性表现［25］ ，分析认为这与疾病形成胶东样假囊肿易通过支气管排出有关，有诊断价值。此外，结节周围晕征发生比例较低，本组39例结节影，仅有3例出现晕征（7.6%），提示AIDS合并隐球菌肺炎结节影像周围出现晕征情况较少。结节或肿块影边缘有毛刺影12例（30%），分叶征6例（15.3%），且均为浅分叶，提示AIDS合并隐球菌肺炎结节影中，毛刺和分叶会出现，此时常需与肺癌鉴别。我国学者总结了孤立结节型肺隐球菌病和肺癌的CT特点，结果显示孤立结节型肺隐球菌病中晕征的发生率（33.33%）明显高于肺癌（9.68%）；孤立结节型肺隐球菌病结节内支气管多走形自然，未见明显管腔狭窄、扩张、中断等，而肺癌结节多表现为支气管各种形态的狭窄、阻塞及中断［27］ 。

其次，AIDS患者肺部隐球菌感染出现机率第二的是空洞（66.7%），其中薄壁空洞30例，厚壁空洞6例，大小为3～32 mm，不管是薄壁空洞还是厚壁空洞，洞壁均较光滑，2例出现液平，结节中心坏死形成的小空洞6例，相关报道结节内空洞在AIDS患者常见［26］ ，但在本组病例占比约11%，此外可见多发小空洞聚集的征象。

其余常见影像表现有实变影、斑片渗出影及磨玻璃影，三者多合并存在，影像上单纯表现为斑片实变影，常误诊为细菌性肺炎［28］ ，大片实变影中常见充气支气管影，并且多在近端出现。需注意的是，本组出现实变及斑片影病例，患者均有明显发热，咳嗽等临床症状，并且全身播散，提示隐球菌病全身播散中，肺部以实变、渗出为主要表现。本组病例磨玻璃影占比27.7%，1例表现为单纯的间质磨玻璃影，15例病例均表现间质磨玻璃背景下合并实变，结节以及空洞征象，与相关研究报道［29］ 不一致。

肺外影像表现中，纵隔和淋巴结肿大常见的，占比分别为27.7%和24.1%，且纵隔和肺门淋巴结肿多出现在肺部有病灶多、分布广泛、有实变病灶的病例中。需要特别强调的是本组54例中，均未见胸膜腔积液。提示AIDS相关隐球菌肺炎中胸膜腔积液是极少见征象，此征象在和结核鉴别中有参考意义。

总之，AIDS合并肺部隐球菌感染影像特点与患者的免疫状态息息相关，具有多样性及多态性。病灶分布常累计多个肺叶，并以多肺叶多发、肺外带多见；而在免疫功能正常的人群，则多表现为单发结节，位于肺外带，且多位于左肺下叶。其次，结节和空洞是最主要影像表现，结节周围出现晕征比例较低，结节内极少出现钙化，是与结核常见一个鉴别点。空洞以薄壁空洞为主，且壁多比较光滑。在全身各个系统播散是容易出现实变和渗出性病变；播散病例可能出毛玻璃影，但很少表现为单纯间质浸润影像表现，常为多种病灶共存。纵隔和肺门淋巴结肿大常见。胸膜腔积液极少见。

综上所述，AIDS患者隐球菌肺炎的影像特点具有多样性及多态性。病灶常累计多个肺叶，肺外带多发常见，结节和薄壁空洞是最主要影像表现，其次实变、渗出及磨玻璃影也是常见影像表现，胸膜腔积液极少见。本组影像研究病例数较少，有待后续研究验证。

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（编辑：林 "萍）