嗜酸性筋膜炎的临床、影像特征及误诊

摘要：目的" 分析嗜酸性筋膜炎（EF）的临床特征、影像学表现及其误诊原因，加强对该病临床特征、诊断要点及鉴别诊断的认识。方法" 回顾性分析2018年10月～2023年3月安徽医科大学第二附属医院风湿免疫科收治的11例EF患者，其中男7例，女4例，发病年龄16～71岁。对其一般资料、临床表现、影像学检查、病理资料、治疗等情况进行分析。结果" 11例EF患者的临床表现包括：皮下肿胀/紧硬（90.9%）、关节痛/炎（63.6%）、棍棒感（63.6%）、色素沉着（45.5%）、祈祷手（36.36%）、沟壑征（18.18%）、肌痛肌无力（9.09%）等。11例患者影像学检查均可见肌肉MRI检查受累肌筋膜增厚，1例发现肌肉受累异常信号且活检病理提示合并肌肉受累。11例患者行全层皮肤及肌肉活检，病理多可见筋膜增厚，伴慢性炎性反应、纤维素样变性、淋巴细胞或浆细胞浸润，7例见嗜酸粒细胞浸润。其中10例行骨髓穿刺活检，7例有嗜酸性粒细胞增生骨髓象，均未见血液系统肿瘤。结论" EF是一种罕见的结缔组织病，临床特征、影像学及病理学表现具有许多相似性，易误诊，深入了解临床、影像特征，分析误诊原因，避免误诊误治。

关键词：嗜酸性筋膜炎；临床表现；影像特征；病理；误诊

Clinical and imaging features and misdiagnosis of eosinophilic fasciitis

XU Zhouzhou， ZHAO Hong

Department of Rheumatology and Immunology， The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， China

Abstract： Objective To analyze the clinical features， imaging manifestations and misdiagnosis causes of eosinophilic fasciitis （EF）， and to strengthen the understandings of clinical features， diagnostic key points and differential diagnosis of EF. Methods A retrospective analysis was performed on eleven EF patients admitted to Department of Rheumatology and Immunology of the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from October 2018 to March 2023， including seven males and four females， with the age of onset ranging from 16 to 71 years old， and their demographics， clinical manifestations， imaging examination， pathological data， and treatment were analyzed. Results Clinical manifestations included subcutaneous swelling/stiffness （90.9%）， arthralgia/inflammation （63.6%）， sticky sensation （63.6%）， pigmentation （45.5%）， Prayer hand （36.36%）， gully sign （18.18%）， myalgia and muscle weakness （9.09%）， etc. Imaging examination of eleven patients showed muscle MRI examination of the affected myofascial thickening， and one case found abnormal signal of muscle involvement and biopsy pathology suggested muscle involvement. Full-thickness skin and muscle biopsies were performed in eleven patients， and fascial thickening with chronic inflammation， fibrinoid degeneration， lymphocytic or plasma cell infiltration was mostly seen in pathology， and eosinophilic infiltration was seen in seven cases. Among them， ten cases underwent bone marrow biopsy， and seven cases had eosinophilic myelogram， and no hematologic tumors were found. Conclusion Eosinophilic fasciitis is a rare connective tissue disease， with many similarities in clinical features， imaging and pathological manifestations， and it is easy to be misdiagnosed. In-depth understanding of clinical and imaging features， analysis of causes of misdiagnosis can avoid misdiagnosis and mistreatment.

Keywords： eosinophilic fasciitis; clinical manifestations; imaging features; pathology; misdiagnosis

嗜酸性筋膜炎（EF）是一种罕见且容易被误诊的皮肤纤维化结缔组织病［1］。临床上典型表现为急性起病的四肢红斑、肿胀和板状硬化，通常伴有外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋白血症并在肌筋膜中浸润致筋膜增厚硬化［2］。目前EF还缺乏统一的诊断标准，其诊断仍主要依靠临床表现、实验室检查和病理活检结果，并需除外其他可能引起筋膜炎和嗜酸性粒细胞增多的原因［3］。因该病的罕见性、对其认识不足等，患者多因皮肤改变首诊于皮肤科，或行动障碍首诊于骨科，故临床上容易漏诊、误诊［4］。但及时准确的诊断对于有效治疗EF、提高EF患者生活质量是至关重要的［5］。既往研究关于EF的临床特征及误诊原因分析报道很少，且多为个例报道，缺乏系统性分析，代表性不强。本研究回顾性分析2018年10月～2023年3月安徽医科大学第二附属医院近5年来经临床与病理诊断的11例EF患者，并结合相关文献进行讨论，以进一步提高临床医师对该疾病的认识，减少误诊、误治。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

选择2018年10月～2023年3月在安徽医科大学第二附属医院风湿免疫科住院且资料完整的EF患者。EF诊断标准依据2014年EF诊断标准（包括2条主要标准及5条次要标准）［6］。纳入标准：临床表现为受累肢体弥漫性水肿、不同程度橘皮样改变、皮肤硬化；年龄≥18岁；病例资料完整。排除标准：合并其他自身免疫病、感染等；存在精神障碍、意识障碍；病例资料有缺损。11例EF患者中，男7例，女4例，发病年龄16～71岁，平均病程9.2月，从出现症状到确诊的平均时间为9.2月。所有患者均接受了病理组织学检查。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：YX2024-028），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2" 方法

回顾性分析纳入患者的一般情况、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理资料、伴发疾病、治疗情况及反应、随访资料。一般情况：性别、年龄、发病时间、病程、确诊时间、院外误诊情况等。临床表现：皮肤病变部位和表现、关节受累情况、伴发疾病情况等。辅助检查：嗜酸性粒细胞、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白、免疫球蛋白、抗核抗体谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、骨髓涂片、肌肉MRI、皮肤肌肉组织病理学特征、关节及前臂软组织彩超等。

1.3" 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，计量资料因例数较少且不符合正态分布，以中位数（最小值～最大值）表示。

2" 结果

2.1" 患者基本资料及临床表现

11例患者中，急性起病1例，亚急性起病10例。2例发病前有剧烈运动或劳累史。EF以对称性四肢受累为主，进展性和对称性的肢体肿胀、僵硬、疼痛，活动受限，前臂、小腿（100%）及大腿（72.7%）最常见。临床表现包括：皮下肿胀/紧硬（90.9%）、关节痛/炎（63.6%）、棍棒感（63.6%）、色素沉着（45.5%）、祈祷手（36.36%）、沟壑征（18.18%）、肌痛肌无力（9.09%）等。其中10例行骨髓穿刺活检，7例有嗜酸性粒细胞增生骨髓象，均未见血液系统肿瘤。治疗上均以糖皮质激素和甲氨蝶呤为主，随访1～5年，患者基本病情稳定，停药病情易反复。随访期间未发现有合并其他脏器受累或恶性疾病。

2.2" 误诊情况

5年共收治EF 11例，其中误诊10例，误诊率90.9%。误诊时间0月～5年，中位时间2月；分别误诊为：系统性硬化症4例，类风湿关节炎、腱鞘炎、肌无力、脉管炎、皮肌炎各1例，其中部分病例还被反复误诊。

2.3" 实验室检查

实验室检查7例（63.6%）患者嗜酸性粒细胞升高，37.5%（3/8）的患者IgG升高。45.5%（5/11）的患者抗核抗体阳性，其中2例为颗粒型，1例着丝粒型，2例胞浆型，阳性滴度320～3200。1例（11%）抗环瓜氨酸肽抗体轻度升高，无类风湿因子阳性患者。10例C反应蛋白增高（10/11），2例红细胞沉降率增快（2/10）。肌酸激酶均正常。10例行骨髓穿刺活检，7例有嗜酸性粒细胞增生骨髓象，均未见血液系统肿瘤。

2.4" 辅助检查

3例患者肌电图检查示四肢感觉及运动神经受损，无肌源性损害。11例患者肌肉MR均显示T1加权成像受累筋膜增厚，T2加权成像增厚的筋膜呈高信号（图1），并1例发现肌肉受累异常信号，同时该患者活检病理提示合并肌肉受累。11例患者行全层皮肤及肌肉活检，病理多可见筋膜增厚，伴慢性炎性反应、纤维素样变性、淋巴细胞或浆细胞浸润（图2），7例见嗜酸粒细胞浸润。

2.5" 治疗及随访

在治疗上均以糖皮质激素和甲氨蝶呤为主，11例患者使用激素0.5～1 mg/（kg·d），临床症状均有不同程度的改善，其中4例短期（7～14 d）临床症状完全缓解。2例患者病史过长，临床症状相对平稳。患者随访1～5年，病情稳定，有2例停药病情复发，再次治疗均有效。随访期间未发现有合并其他脏器受累或恶性疾病。

3" 讨论

EF是一种较罕见的纤维化疾病，以肌筋膜弥漫性肿胀和硬化并常伴外周血嗜酸细胞增高为特征的结缔组织病，属类硬皮病疾病谱［7］。该病于1974年由Shulman［8］首次提出，其报道为“伴嗜酸性粒细胞增多的弥漫性筋膜炎”，亦被称为Shulman综合征。后有学者发现，该类疾病患者不仅外周血嗜酸性粒细胞升高，而且病理活检增厚的筋膜中存在嗜酸性粒细胞浸润，故命名为“嗜酸性粒细胞性筋膜炎”［9］。该病曾一度被认为是硬斑病的一个亚类，但近年研究认为两者最可能是不同疾病，偶可同时发生［10］。EF发病机制尚不清楚，可能与嗜酸性粒细胞脱颗粒相关产物的毒性及致纤维化作用有关［11-13］。本研究中男性居多，仅1例发病前有过度劳累诱因，暂无合并其他自身免疫病及肿瘤，但临床上仍需警惕合并恶性疾病的可能，尤其血液系统肿瘤，因此骨髓活检及免疫球蛋白、免疫固定电泳必要时需完善。

EF患者最常见的临床特征包括进行性、对称性四肢肿胀、僵硬等皮肤改变、关节痛、关节炎、肌无力肌痛或肌炎，很少有神经病变和浆膜炎等［14］。皮肤损伤通常是双侧的，受累皮肤区域出现典型的沿静脉走形的凹陷，肢体上抬时明显，称为“沟壑征”［15］。部分患者可出现祈祷手，即双手并掌时不能完全合拢，呈祈祷姿势。但临床上因该病罕见临床医师对该病及典型特征认知度，且有些患者可不出现典型特征，加之该病可有皮肤肿胀、硬化，累及四肢远端，故极易容易误诊为系统硬化症［16］。“橘皮样外观”和“沟壑征”皮肤改变是EF的特征性临床表现。本研究中两例患者无橘皮样外观，沟壑征18.2%，因此患者无典型特征也不能除外EF诊断，需进一步借助辅助检查明确，防止误诊情况发生。另外，本研究患者有1位患者无皮肤肿胀、硬化、疼痛，仅四肢乏力症状，且病程仅10 d，肌肉MRI示筋膜增厚，全层皮肤活检病理可见筋膜增厚及中大量炎性细胞浸润，提示虽病程短且无皮肤症状表现，仍需完善辅助检查及积极治疗。本组患者11例，肌痛肌无力患者1例，轻度无力，肌力4级，虽肌酸激酶正常，肌电图无肌源性损害表现，但活检病理提示有骨骼肌的损害，考虑可能是由筋膜炎症沿肌束膜浸润至肌膜下所致，这说明EF不仅有皮肤和皮下组织病变，还可出现相邻骨骼肌的损害，故应早期完善全层皮肤及肌肉的活检。此外，EF部分患者以关节痛或关节炎起病，甚至可有滑膜炎，腕管综合征，本研究7位关节肿痛患者中，3例合并滑膜炎，1例腕管综合征，7例患者中各1例患者误诊为类风湿关节炎、腕管综合征，对于这部分患者在鉴别诊断时需更加谨慎，排除诊断显得尤为重要，同时也提示临床医师EF也可作为腕管综合征及关节炎的病因。EF和系统硬化症临床特征相似度较高，病诊断难度较大且超声检查存在特征性改变，不同类型病变超声影像也存在差异，临床医生应加强对EF的认识和了解，掌握疾病的流行病学、临床表现、影像学检查特点等，以便及时确诊、及时治疗。

MR是EF的首选影像学检查，主要的表现为筋膜增厚以及筋膜内信号明显增强，T2WI上受累筋膜呈高信号，增强扫描增厚的筋膜可见明显强化。此外，核磁共振成像检查有助于确定活检部位、评估疾病活动和治疗反应［17-18］。本研究中11例患者肌肉MRI提示有较明显的筋膜增厚及T2WI上受累筋膜高信号，并结合超声检测和病理活检进一步确定筋膜厚度变化情况，研究发现EF患者的超声表现为筋膜厚度增加、高回声“双轨征”以及可压缩性下降，在治疗后这些表现可消失。光学显微镜下可见筋膜增厚，筋膜内淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及嗜酸性粒细胞浸润［19］。结果提示，与常规影像学检查相比，MR结合超声检测和病理活检在EF鉴别上具有更好的诊断性能，可进一步在临床推广。

EF诊断主要依据典型的临床表现、实验室及影像学检查和病理表现综合诊断，目前常用Pinal-Fernandez诊断标准［6］。但临床上有许多疾病可表现为皮肤硬化及组织纤维化，易与EF相混淆，这也是该病易误诊的原因。鉴别诊断可依据以下几点：皮肤和皮下组织呈对称性或不对称性、弥漫性或局限性的组织肿胀、硬化、增厚；受累部位从皮肤到肌肉的全层活体组织检查病理示筋膜增厚；“沟槽征”、“橘皮样外观”；僵硬皮肤综合征等［2， 20-23］。与系统性硬化病不同，EF一般不存在雷诺现象，甲襞毛细血管通常正常，指（趾）端及面部很少受累，通常不累及内脏，自身抗体如抗核抗体及系统性硬化病特异性自身抗体（如抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体和抗RNA聚合酶Ⅲ抗体）一般阴性［24］。

综上，EF是一种罕见的结缔组织病，患者常就诊多个科室，临床对于该病的认识也比较困难，易误诊。临床特征为对称性四肢皮下肿胀、紧硬，部分患者呈现典型的沟壑征及橘皮样改变，伴嗜酸性粒细胞、IgG升高，抗核抗体可阳性，磁共振可见筋膜增厚，病变部位全层皮肤活检病理和MRI均有助于诊断。早期诊断和及时治疗患者预后较好。为避免误诊误治，延迟治疗，各科医生应提高对该病的认识。

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（编辑：熊一凡）