基本医疗保险基金和公共卫生服务资金协同视角下的疾病早期筛查机制优化研究

编者按：2020年第七次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上人口达1.9亿人，占总人口的13.5%，相较2010年时的占比增加了4.6个百分点，标志着我国已进入快速老龄化时代。随着人口老龄化，我国慢性病等重大疾病管理形势愈发严峻。如何优化健康管理模式，缓和人口快速老龄化对卫生体系的冲击，是新时代的重要命题。

我国传统疾病管理流程中的预防端和治疗端几乎各自独立，呈现“公共卫生服务重前端（疾病早期筛查），基本医疗保险重后端（患者待遇保障）”的防治脱节特征，不利于疾病全流程管理体系的构建。对此，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上提出，要“统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用”。

本期专题文章聚焦基本医疗保险基金和公共卫生服务资金统筹使用这一重要问题，通过对国内外典型经验的梳理与分析，提出我国现阶段基本医疗保险基金和公共卫生服务资金统筹使用的两种优化模式：一是基本医疗保险基金向前协同重点疾病早期筛查，以提升疾病早诊早治的能力；二是公共卫生服务资金向后协同重点患者治疗，以提升患者治疗、康复的效果。希望通过对这两种优化模式的初步探索，引发更多思考，推动更多探索，以助力健康中国建设。

摘 要 在健康中国背景下，实现疾病早诊早治是健康管理的新目标、新要求。本文通过对我国疾病早期筛查服务存在的病种覆盖面小、人群覆盖率低等关键问题进行剖析，发现我国病种筛选方案还不完善，资金支付仍缺乏衔接，建议可从病种筛选标准和筛选流程两方面来优化病种筛选方案，同时基本医疗保险基金和公共卫生服务资金可采取“二次分类法”对不同类别的疾病实施不同的支付策略，加强支付衔接，为疾病早期筛查服务提供资金支持。

关键词 疾病早期筛查 病种筛选 协同支付

中图分类号：R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2024）17-0001-08

引用本文 马龙浩， 刘成正， 陈烨， 等. 基本医疗保险基金和公共卫生服务资金协同视角下的疾病早期筛查机制优化研究[J]. 上海医药， 2024， 45（17）： 1-8； 65.

Study on key issues of early diseases screening from the perspective of basic medical insurance and public health services coordination

MA Longhao， LIU Chengzheng， CHEN Ye， DING Jinxi

（China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT In the context of the Healthy China Initiative， early diagnosis and early treatment of diseases are new goals and requirements for health management. This article analyzes the key issues of early disease screening in China， such as small disease coverage and low population coverage and finds that the disease selection method of China’s disease screening projects is not yet perfect， and there is still a lack of connection in fund payment. Accordingly， it is suggested that the disease screening scheme can be optimized from the aspects of disease screening criteria and screening process and meanwhile， the basic medical insurance fund and public health service fund can adopt the “secondary classification method” to implement different payment strategies for different types of diseases， strengthen the payment connection and provide financial support for early disease screening.

KEY WORDS early disease screening； disease selection； coordinated payment

2017年10月，习近平总书记在党的十九大报告中明确提出，“实施健康中国战略，坚持预防为主，预防控制重大疾病”[1]。2019年7月，《健康中国行动（2019—2030年）》[2]中指出，“为积极应对当前突出健康问题，必须关口前移，采取有效干预措施”，其基本路径之一是提供健康服务。可见，今后我国在健康全流程管理中将愈加重视疾病的前端管理。其中，疾病早期筛查作为降低疾病负担的有效策略之一，可通过“早发现、早诊断、早治疗”的管理理念来有效防止疾病进一步恶化，从而提高疾病治愈率，降低患者后续治疗负担。因此，通过进一步优化我国疾病早期筛查服务，推动疾病前端管理的健康服务供给侧结构性改革，对推进健康中国战略具有重要意义。

本文聚焦我国疾病早期筛查服务存在的关键问题，强调基本医疗保险基金和公共卫生服务资金协同支付，为优化我国疾病早期筛查服务提供现实途径，助力实现疾病的早诊早治。

1 我国疾病早期筛查服务存在的关键问题

在大力推进疾病早诊早治的背景下，我国居民健康素养水平从2012年的8.8%提升到2022年的27.8%[3]，我国疾病防控工作取得了一定进展。但是，目前我国疾病早期筛查实施力度仍然不足，这是影响健康中国建设的重要因素。

1.1 存在的关键问题

1.1.1 病种覆盖面小

当前，我国主要通过公共卫生服务项目开展疾病的早期筛查工作，筛查病种包括糖尿病、高血压、肺结核、乳腺癌、宫颈癌等重点疾病。但与发达国家相比，我国疾病早期筛查覆盖的病种较少。

部分发达国家或地区疾病早期筛查覆盖的病种范围更广（表1），并已取得了较好的疾病防治效果，筛查病种既包括糖尿病、高血压、高脂血症等慢性病，也包括乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤。

另外，随着我国经济社会发展和人们生活方式改变，我国居民疾病谱也在发生变化（表2），但部分发病率高、疾病负担重的病种，如精神障碍、血脂异常、肺癌、甲状腺癌等，未能及时纳入疾病早期筛查范围，对这些疾病未能做到防治结合。我国疾病早期筛查的病种选择与居民疾病谱的匹配度有待提高。

1.1.2 人群覆盖率低

与发达国家相比，我国当前疾病早期筛查的人群覆盖率还处于较低水平。以恶性肿瘤筛查为例，由于我国居民恶性肿瘤筛查参与率不足，筛查效果难以实现最大化[4]。对于我国高发恶性肿瘤，我国每年有组织的肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和食管癌筛查总人数仅约为50万人[5]。据估计，我国发病率排位前5的恶性肿瘤筛查人口覆盖率不足1%[6]。2018—2019年，已纳入我国农村妇女“两癌”筛查项目的宫颈癌和乳腺癌筛查率也仅分别为36.8%[7]和30.9%[8]。

相比之下，发达国家恶性肿瘤早期筛查的人群覆盖率较高，对恶性肿瘤防治起到了重要作用。以韩国为例，在恶性肿瘤筛查计划下，韩国常见恶性肿瘤筛查率由2002年TlZIgy7qAvbsm3VhkPEjjb6CkQHxKVLdeFi7UQoJYnU=的12.7%提高至2019年的55.6%，患者的5年生存率也随之提高至70.4%[9]。此外，根据经济合作与发展组织（经合组织）数据，其成员国乳腺癌和宫颈癌的筛查率普遍处于较高水平（表3）。

1.2 不良结果

1.2.1 相关疾病知晓率、治疗率、控制率均低

我国疾病早期筛查力度不足，其造成的直接结果就是我国的相关疾病知晓率、治疗率和控制率均远低于发达国家。

以高血压和糖尿病为例，根据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，我国高血压知晓率、治疗率、控制率分别为51.6%、45.8%、16.8%[10]，而美国的高血压知晓率、治疗率、控制率分别为82.8%、73.3%、51.0%；根据国际糖尿病联盟数据，2021年我国仍约有7 284万未确诊的糖尿病患者，占糖尿病总人数的51.7%，而美国约有403万未确诊的糖尿病患者，占糖尿病总人数的比例仅为12.5%。

1.2.2 初诊患者的疾病恶化程度高

疾病早期筛查对于提升患者生存质量、减缓疾病进展具有重要意义。以结直肠癌为例，我国Ⅰ期结直肠癌患者的平均5年生存率为80%～90%，Ⅳ期结直肠癌患者的平均5年生存率则降至10%左右[6]。

不过，由于我国疾病早期筛查覆盖的病种和人群有限，相关病种和人群应筛未筛，导致较多患者的疾病在初次确诊时就已处于恶化阶段。有研究显示，在我国5种常见恶性肿瘤（肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌和乳腺癌）患者中，初次确诊时疾病为Ⅰ～Ⅳ期的患者比例分别为19.9%、27.3%、29.2%、23.6%，即52.8%患者的疾病在初次确诊时便已处于恶性肿瘤晚期阶段[11]。我国恶性肿瘤早期诊断率显著低于发达国家，如我国Ⅰ期结直肠癌、肺癌、乳腺癌的确诊率分别为15.2%、17.3%和27.6%，而美国分别为24.1%、25.3%和51.2%，其中Ⅰ期乳腺癌的确诊率相差23.6个百分点。

1.2.3 患者死亡风险增高

由于缺乏疾病早期筛查，相关疾病患者在疾病早期往往得不到有效干预，在治疗率低的情况下，疾病多不受控制，致使疾病易于进展，患者死亡风险增高。根据《中国死因监测数据集2019》，2019年我国因非传染性慢性病而死亡的人数占总死亡人数的90.91%（表4），高于75%的世界平均水平。我国非传染性疾病导致的过早死亡率（30～70岁人群因心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病或慢性呼吸系统疾病而死亡的概率）为16%。

在所有死因中，心血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病是我国的主要死因，它们造成的死亡人数占总死亡人数的比例高达80%。与世界平均水平相比，我国恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和心血管疾病导致的死亡率均处于较高水平（表5）。

1.2.4 治疗费用增加

一般而言，有效的疾病早期筛查可以帮助实现疾病的早诊断、早治疗，从而降低病情恶化带来的经济负担。例如，晚期恶性肿瘤患者的治疗费用通常是早期确诊患者的2～4倍[12]；有慢性并发症糖尿病患者的直接治疗费用是无并发症患者的3.46倍[13]。

另外，根据艾昆纬（IQVIA）数据，我国每年与2型糖尿病相关的直接治疗费用约为6 210亿元，其中降糖药和心血管危险因素调节药的费用仅280亿元，而相关并发症的治疗费用为5 930亿元，在2型糖尿病直接治疗费用中的占比高达95.49%。

1.3 原因分析

我国疾病早期筛查服务存在覆盖的病种少且与居民疾病谱的匹配度不高、人群覆盖率低等关键问题，这些问题的产生主要与公共卫生服务前端的病种筛选方案和后端的资金支付有关。

1.3.1 病种筛选方案不完善

现阶段，我国疾病早期筛查等公共卫生服务主要由相关部门根据深化医药卫生体制改革要求、卫生健康事业发展规划、财政预算情况等研究确定，在病种筛选方面还缺乏针对性的方案设计。换言之，我国疾病早期筛查在病种筛选标准、筛选流程等方面均还不明确，相关病种筛查策略的科学性和适用性尚待考量。同时，在病种筛选过程中也未建立筛查病种的动态调整机制，无法确保我国疾病早期筛查服务与经济社会发展、居民健康水平等相适应，最终导致产生筛查效率低、相关病种和人群应筛未筛等问题。

以乳腺癌为例，我国以往在农村地区采用临床乳腺检查和超声检查相结合的方式对适龄妇女进行乳腺癌筛查。但有研究显示，这种筛查方式并不具有成本效益，原因在于筛查成本高，而农村地区的乳腺癌发病率又相对较低[14]。

1.3.2 资金支付缺乏衔接

《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定：“应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。”可见，我国疾病早期筛查经费主要由公共卫生服务资金承担，基本医疗保险基金不予支付，二者缺乏资金衔接。

根据财政部数据，2022年我国公共卫生支出中用于疾病预防与控制机构的资金为592.6亿元，仅占全部财政支出的0.23%，占卫生总费用的比例为0.70%。在这种单一的资金来源渠道下，我国疾病早期筛查资金投入较少，导致我国疾病早期筛查覆盖的病种少、人群覆盖率低。

总体来看，我国公共卫生服务前端的病种筛选方案设计不完善，后端的资金支付缺乏衔接，资金和服务双重不足的问题较为突出[15]。

因此，我国需从病种筛选和资金协同支付两方面出发，优化相关机制，解决我国当前疾病早期筛查服务存在的关键问题，助力健康中国背景下健康服务供给侧结构性改革。

2 完善疾病早期筛查的病种筛选机制

2.1 筛选标准

考虑到疾病早期筛查资金有限和疾病本身的地域性特点，我国可通过构建病种筛选标准对筛查病种进行遴选评估。在这方面，发达国家的疾病早期筛查通常会考虑多个维度和多种因素，并形成了较为成熟的病种筛选标准。具体而言，政府层面主导的国家疾病筛查计划与基本医疗保险纳入的疾病筛查服务各有侧重，前者如瑞典、澳大利亚、新西兰等国，通常从疾病情况、筛查技术、干预措施、筛查方案、实施条件等多个维度来考虑、制定筛选标准[16-18]；后者如美国、德国、澳大利亚等国，在决定某疾病筛查服务是否纳入报销范围时，与一般的医疗服务项目类似，仍将临床需求、有效性、安全性、成本效益等作为主要的考虑因素[19-21]。

基于上述国际经验，我们认为筛查病种应当符合以下3个条件：①疾病有临床筛查需求，即疾病发病率/患病率较高，或疾病负担较重；②疾病可筛查、可治疗，即现有筛查手段对疾病筛查有高特异性、高敏感性，且该疾病有相应的有效治疗措施；③早期筛查具有成本效益，即通过早筛早诊早治可以减少疾病后期的巨额治疗费用支出和患者痛苦。这样，我们便初步确定了我国疾病早期筛查病种筛选的标准（表6）。

2.2 筛选流程

在疾病早期筛查的病种筛选流程方面，英国、德国等发达国家往往通过建立严密的证据审查流程来完成疾病筛查项目评估，以确保整个病种筛选过程的标准化和透明度[22-23]。关键筛选流程主要包括筛查病种识别/申请、病种评估、决策建议、现有病种再评估等。其中，病种识别/申请是指评估机构主动识别拟筛查的病种或其他任何组织、个人等向评估机构提交的病种筛查申请，可充分了解临床筛查需求；现有病种再评估是指评估机构定期对现有筛查病种进行重新评估和调整，或者现有筛查病种受到新的证据的质疑时进行的再评估。英国国家疾病筛查委员会（National Screening Committee， NSC）通常每3年定期进行1次疾病筛查项目评估。当现有筛查病种受到新的证据的质疑时，NSC也会对这些证据进行评估。截至目前，NSC已就100多种疾病是否引入疾病早期筛查提出了自己的建议。

基于上述国际经验，我们建议我国可通过构建“病种识别、开展评估、决策建议”的病种筛选流程（图1），对疾病早期筛查的病种筛选进行流程化管理。同时，考虑建立再评估触发机制，当现有筛查病种受到新的证据的质疑时，及时对该筛查病种进行再评估，并根据再评估结果进行适当调整，以确保疾病早期筛查与我国经济社会发展、居民健康水平等相适应。

鉴于严峻的慢性病、恶性肿瘤防控形势，我国可将疾病筛查聚焦于这两类疾病，优先将糖尿病、高血压、高脂血症、抑郁症等慢性疾病，以及乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤纳入疾病早期筛查病种考虑范围，并通过上述病种筛选标准及流程进行评估、筛选。

2.3 病种筛选目录

结合上述病种筛选标准及流程，梳理国内典型城市公共卫生服务资金和基本医疗保险基金协同筛查的病种，将多数城市均纳入筛选的病种归为核心病种，仅有少数几个城市纳入筛选的病种归为可选病种，便可得到核心和可选病种筛选目录，主要包括一些重点慢性病、传染病和恶性肿瘤等（表7）。对于尚未开展疾病早期筛查的地区，可先依据核心和可选病种筛选目录选择某些核心病种进行早期筛查；对于已开展核心病种早期筛查的地区，也可依据核心和可选病种筛选目录适时增加可选病种的早期筛查。

3 加强基本医疗保险基金和公共卫生服务资金协同支付衔接

3.1 协同支付模式

在疾病预防、疾病早期筛查等初级保健服务的资金支付方面，部分发达国家或地区通常采取基本医疗保险基金、公共卫生服务资金和个人自付等多方协同支付的方式，以确保有充足的资金开展相关服务，其中基本医疗保险基金和公共卫生服务资金是主要的资金来源[24]。

此外，部分发达国家还通过相关法律明确将疾病早期筛查服务纳入基本医疗保险报销范围，如德国《社会保障法》第5卷中就明确规定，将成人健康体检，乳腺癌、宫颈癌、皮肤癌、直肠癌等恶性肿瘤筛查，以及青少年的牙科检查纳入法定健康保险的保障范围。

总体来看，在疾病早期筛查的资金支付方面，基本医疗保险基金和公共卫生服务资金协同支付的具体衔接方式有4种，即按病种衔接、按人群衔接、按阶段衔接和按服务包衔接。

3.1.1 按病种衔接

按病种衔接是指将筛查病种按某种特征进行分类，由基本医疗保险基金和公共卫生服务资金分别支付不同类型疾病的筛查费用。

我国台湾地区就采取这种筛查费用支付模式。台湾地区将筛查疾病分为传染病和非传染病两类，其中传染病筛查由台湾卫生福利部疾病管制署负责管理，根据台湾地区传染病防治规定，传染病筛查费用纳入当地当局预算管理；而非传染病筛查和特殊人群的健康体检由台湾卫生福利部中央健保署负责管理，相关费用由基本医疗保险基金给予补助，补助标准明确公布于《医事服务机构办理预防保健服务注意事项》[25]中，如肺癌的低剂量CT检查筛查补助标准为4 000新台币/人。

3.1.2 按人群衔接

按人群衔接是指将筛查人群按年龄、收入、是否参加基本医疗保险等分类，基本医疗保险基金和公共卫生服务资金分别承担不同人群的疾病筛查费用。例如，新疆持续优化全民健康体检项目，2020年新增45岁及以上男性前列腺B超检查项目，以期尽早发现前列腺癌并及时进行治疗。新疆全民健康体检资金原则上按照100元/人的标准执行，根据个体年龄、是否参加基本医疗保险等，前列腺B超检查资金由基本医疗保险基金、公共卫生服务资金、财政和民政等多部门共同支付（表8）[26]。

3.1.3 按阶段衔接

按阶段衔接是指将疾病筛查分为初始筛查和精细化筛查两类，公共卫生服务资金支付初始筛查费用，基本医疗保险基金按政策支付进一步的精细化筛查费用。

以我国广州市大肠癌筛查为例，2015年起广州市针对45～74岁的社区居民开展大肠癌筛查，居民首先到就近的社区卫生服务中心进行大肠癌初筛（粪便隐血试验），初筛费用由公共卫生服务资金支付；初筛结果为阳性的居民再到定点肠镜检查医院接受进一步的精细化筛查，精细化筛查费用按基本医疗保险政策报销[27]。

3.1.4 按服务包衔接

2018年9月，国家卫生健康委员会等联合印发了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，家庭医生签约制度开始全面实施。依托家庭医生签约制度，可同时向居民提供公共卫生服务和医疗服务。家庭医生可提供的服务包包括基本公共卫生服务包和健康管理综合服务包。基本公共卫生服务包中包括《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定的12项内容，其资金来源为公共卫生服务资金。部分地区如江苏省常州市，除基本公共卫生服务包外，还提供健康管理综合服务包，增加了肝癌和消化道肿瘤筛查项目，其资金由公R+8/vClyl/w8MCTEq6dnbQ==共卫生服务资金、基本医疗保险基金和个人按比例分担（表9）[28]。

3.2 完善协同支付衔接的建议

虽然实践中已探索形成了上述4种公共卫生服务资金和基本医疗保险基金协同支付模式，为疾病早期筛查提供资金支持，但目前并未明确何类疾病筛查应当采取哪种协同支付模式。因此，我们建议可采用“二次分类法”，根据疾病类型决定如何由基本医疗保险基金和公共卫生服务资金来支付疾病筛查的费用。其中，第一次分类按照疾病类型分类，将疾病分为传染性疾病和非传染性疾病。传染性疾病筛查的费用由公共卫生服务资金支付。对非传染性疾病则进行第二次分类，根据非传染性疾病的严重程度分为重大疾病和慢性病。重大疾病筛查的费用再根据个体是否参加基本医疗保险进一步分类，其中参加基本医疗保险个体的费用由基本医疗保险基金支付，未参加基本医疗保险个体的费用由公共卫生服务资金支付。慢性病筛查的费用可依据家庭医生签约服务包内容，由基本医疗保险基金和公共卫生服务资金协同支付（图2）。

4 结语

实现疾病早诊早治对推动健康中国战略发展具有重大意义。我国疾病早期筛查服务存在病种覆盖面小、人群覆盖率低两大问题，而筛查病种筛选方案不完善、资金支付缺乏公共卫生服务资金和基本医疗保险基金的协同衔接是重要原因。

为进一步优化我国疾病早期筛查服务，建议前端通过构建病种筛选标准和筛选流程来完善筛查病种的筛选机制，建立国家级的核心和可选病种筛选目录，为各地区进行疾病早期筛选提供筛查病种选择；后端则采取“二次分类法”，根据疾病类型、严重程度等决定如何由基本医疗保险基金和公共卫生服务资金来支付疾病筛查的费用，提升协同支付效果，以助力实现疾病早诊早治的健康中国战略目标，促进我国医疗保障向健康保障发展。

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