原位模拟教学法在精神科住院医师规范化培训教学中的应用探索

摘 要 目的：探究原位模拟教学法在精神科住院医师规范化培训（以下简称住培）教学中的应用效果。方法：选择上海市精神卫生中心147名住培医师为研究对象，其中第1年期住培医师46名，原位模拟项目为询问病史和口头交接班；第2年期住培医师51名，原位模拟项目为协商、知情同意和传达坏消息；第3年期住培医师50名，原位模拟项目为告知医疗差错和临终谈话。采用置信职业行为评价法对住培医师进行岗位胜任力评价，记录并比较原位模拟教学前后住培医师置信职业行为评价得分。结果：与原位模拟教学前相比，原位模拟教学后的住培医师置信职业行为评价总得分显著提高，且考核优良率显著更高（P<0.05）。结论：采用原位模拟教学法能够提升住培医师的岗位胜任力。原位模拟教学法可应用于精神科住培。

关键词 原位模拟教学法 置信职业行为评价法 精神科住院医师规范化培训

中图分类号：G712； R192.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2024）15-0007-04

引用本文 王韵， 丁蕾， 胡莺燕， 等. 原位模拟教学法在精神科住院医师规范化培训教学中的应用探索[J]. 上海医药， 2024， 45（15）： 7-10； 22.

基金项目：上海交通大学“交大之星”计划医工交叉研究基金资助项目（YG2022QN107）；上海市精神卫生中心“卓越教师培养计划”项目（2023-ZY-04）

Exploration of the application of in situ simulation teaching method in standardized training of psychiatric resident physicians

WANG Yun， DING Lei， HU Yingyan， PENG Daihui， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of in situ simulation teaching method in standardized training of psychiatric resident physicians. Methods： One hundred and forty-seven resident trainees from Shanghai Mental Health Center were selected as the research subjects， with 46 resident trainees in the first year. In situ simulation projects included inquiring about medical history and oral shift handover. In the second year， there were 51 resident trainees， and the in situ simulation projects included negotiation， informed consent， and conveying bad news. In the third year， there are 50 resident trainees， and the in situ simulation project is to inform of medical errors and end-of-life conversations. Using the entrustable professional activities evaluation method to assess the competency of resident training physicians， the entrustable professional activities evaluation scores were recorded and compared before and after in situ simulation teaching. Results： The score after in situ simulation teaching was significantly higher than before， and there was a significant difference in the excellent rate （P<0.05）. Conclusion： The use of in situ simulation teaching method can enhance the job competence of psychiatric resident physicians and can be applied to standardized training of psychiatric resident physicians.

KEY WORDS in situ simulation teaching method； entrustable professional activities evaluation method； standardized training of psychiatric resident physicians

近年来，随着社会的快速发展和生活方式的改变，精神疾病的发病率逐年增高，成为一个备受关注的医学甚至社会问题。针对这一情况，培养高素质的精神科住院医师显得非常重要，其中进行精神科住院医师规范化培训（以下简称住培）尤为关键。根据国家最新住培细则要求，合格的医师应具备临床技能、临床思维、跨学科知识和沟通等多个方面的能力。如何突破传统住培教学模式并提升教学效果，我们在精神科住培中尝试引入了原位模拟教学法，通过模拟真实临床情境，使住培医师置身于临床实践场景，以帮助住培医师更好地理解病例，体验患者和医生的角色，增强他们对临床情境的感知和理解[1]。

荷兰医学教育家ten Cate[2]于2005年提出了置信职业行为（entrustable professional activities， EPA）评价法，明确了学生在不同学习阶段需要达到的职业胜任能力标准，以帮助教育者和学生了解应该追求何种技能和素质，强调学生在特定领域内的自主执行能力，即在达到一定标准后能够独立完成特定的医疗任务，增强学生的自信心和实践经验[3]。EPA评价法将抽象的岗位胜任力概念与具体临床情境中的职业行为相结合，使得胜任力可独立执行、可观察、可衡量，适用于日常临床实践中的医师培训及其效果评估，评估焦点从仅关注知识的掌握情况转向临床情境下的实际工作能力，有助于更全面、更准确地评估医师的医学素养[4]。本研究采用EPA评价法对原位模拟教学效果进行评估。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以上海市精神卫生中心147名住培医师为研究对象，其中第1年期住培医师46名，原位模拟项目为询问病史和口头交接班；第2年期住培医师51名，原位模拟项目为协商、知情同意和传达坏消息；第3年期住培医师50名，原位模拟项目为告知医疗差错和临终谈话。

1.2 考核小组与评估工具

住培医师考核小组由5名高年资临床带教老师组成，采用EPA评价法作为原位模拟教学效果评估工具，考核小组负责EPA评价法评价指标的选定和教学效果的评估。

1.3 原位模拟教学方法及内容

1）第1年期住培医师原位模拟教学项目包括：

（1）询问病史。在医院住院病房，对“标准化”患者进行病史采集的原位模拟训练。住培医师通过问询患者问题，引导患者准确反馈病史信息。训练内容包括医患沟通方式和肢体语言在双方沟通过程中的作用。问询结束后，住培医师们再与“标准化”患者和带教老师一同讨论模拟训练过程中自己遇到的沟通难点及不足之处。

（2）口头交接班。可以模拟多项交接班，如日班交接给夜班、下级医师交接给上级医师等。交接时应将患者信息交代准确、全面，且能简明介绍患者的住院过程、治疗方案的修正及其可能对患者未来24 h的影响，并对患者相关问题进行简单的优先顺序排序，包括患者的病情变化和潜在的系统问题。

2）第2年期住培医师原位模拟教学项目包括：

（1）协商。医务工作者经常面临一个挑战，就是如何对医疗团队其他成员简洁明了且清晰地表达自己的关注点、评价和诉求。许多团队成员在团队的交流互动中表现出沮丧或失望的情绪，因为他们觉得自身的想法没有得到应有的理解和回应。采用原位模拟教学法，选定某一病房作为模拟教学场所，针对不同患者存在的不同问题，可进行医疗团队成员之间的协商训练。训练的重点是如何在协商过程中准确、清晰、简洁地按照患者的基本情况和患病背景，阐述自身对患者病情的评估及给出的相关建议，同时理解和回应其他住培医师的关注点、评价和诉求，相互协商。

（2）知情同意。知情同意的过程包括向患方如实告知病情、风险、可选治疗方案，并回答患方的问题，注意患方的情绪反应，最后获得患方同意。复盘时注意以下几个方面：住培医师回答患方问题的能力；是否运用了非语言策略营造开放的氛围；对患者姿势和特殊习惯的反应；整个互动过程中是否安慰了患者。

（3）传达坏消息。在精神科，向患者家属传达坏消息极具挑战性，因为患者的病情可能对其家庭产生长期的影响。医师在传达坏消息时可能面临患者家属负面情绪的宣泄，这对医师自身的心理素质是一个极大的考验。教学中设置“患者病情恶化或阶段性治疗失败”的情境，模拟临床上传达坏消息过程。由临床经验丰富的带教老师模拟“标准化”患者家属，住培医师向“标准化”患者家属传达坏消息。

3）第3年期住培医师原位模拟教学项目包括：

（1）告知医疗差错。随着医疗水平不断提高，患者安全已有较高保障，但医疗差错仍然存在。告知医疗差错过程包括告知事实信息和应对患者家属负面情绪，沟通的重点包括：适当的道歉；解释该差错对患者的危害及补救措施，并保证将对差错的发生进行调查，同时采取措施防止今后发生类似的差错；对患者的补偿或处理方案。通过模拟医疗差错导致不良后果的临床情境，对住培医师进行告知医疗差错训练。由临床经验丰富的带教老师模拟患者或其家属，真实再现临床上告知医疗差错所需面对的各种现实问题，提高住培医师告知医疗差错的能力。

（2）临终谈话。良好的沟通是提高临终者生命质量的关键因素。医务工作者应掌握一定的沟通技巧，能与临终者进行良好的沟通，使临终者在生命的最后阶段感受到人间真情，自然、安详地告别人间。医师要主动、热情地介绍自己的姓名和职务，展现愿意为临终者服务的态度；要掌握好说话声音的大小和语调，表达要清晰；要对临终者提出的问题给予反馈；要提高倾听临终者言语的技能，专心地听他们的言语；说话时要面对临终者，要与他们有目光接触，以表示对他们的关心和尊重；要观察临终者的面部表情、姿势和体态语言来发现线索，了解他们的感受；要避免做任何使临终者感到难堪和不快的事情；要有礼貌，充分尊重临终者及其家属；要尽可能使临终者了解自己的病情，让其知道对他来说最重要的是生命的质量而不是寿命的长短。

1.4 EPA评价法的评价指标设置及其评分标准

采用EPA评价法，对147名住培医师在接受原位模拟教学前后的岗位胜任力进行评价、比较，以确定原位模拟教学法的教学效果。EPA评价法的评价指标设置见表1。

EPA评价指标的评分标准为：仅旁观，由指导者完成，评1分；指导者全程监督指导，评2分；指导者时常监督指导，评3分；可独立完成，不需监督指导，评4分；可监督指导他人，评5分。住培医师的考核评分由5名高年资临床带教老师打分，取平均分。住培医师各年期EPA评价总得分为15～30分的，考核不及格；31～59分的，考核等级良；60～75分的，考核等级优。

2 结果

2.1 岗位胜任力考核

第1年期，与接受原位模拟教学前相比，住培医师接受原位模拟教学（询问病史、口头交接班）后的EPA评价总得分显著提高，且考核优良率显著更高（表2，P<0.05）。

第2年期，与接受原位模拟教学前相比，住培医师接受原位模拟教学（协商、知情同意、传达坏消息）后的EPA评价总得分显著提高，且考核优良率显著更高（表3，P<0.05）。

第3年期，与接受原位模拟教学前相比，住培医师接受原位模拟教学（告知医疗差错、临终谈话）后的EPA评价总得分显著提高，且考核优良率显著更高（表4，P<0.05）。

2.2 住培医师对原位模拟教学的满意度

在147名住培医师中，对原位模拟教学表示很不满意的有2名，占比1.4%；表示不满意的有8名，占比5.4%；表示满意的有58名，占比39.5%；表示非常满意的有79名，占比53.7%。表示满意和非常满意的住培医师合计为137名，占比93.2%。从这些数据看，住培医师数对原位模拟教学的接受度较高，且参与的积极性也较高。

3 讨论

本研究结果表明，经过原位模拟教学培训，住培医师EPA评价总得分显著提高，这意味着他们在特定的职业行为方面具备了更高的胜任力，能被信任并独立执行特定的医学任务。原位模拟教学能够显著提升住培医师的综合能力，包括临床技能、临床思维、团队合作精神、沟通能力等诸多方面，而这些都是医学专业人员必须具备的素质。原位模拟教学法能通过增强教、学两方的互动和住培医师学习的积极性，促进教学过程的有效进行。相较于传统的知识传授方法，互动和参与式的教学方法可更好地激发住培医师学习的兴趣和动力，其特点在于将真实的临床情境和互动相结合，让住培医师在实际操作中学习并运用所学知识[5-7]。这种实践与理论相结合的教学方法有助于住培医师更好地理解和运用医学知识，同时培养他们的临床思维能力。通过情境模拟和实际操作，还能促进住培医师主动学习，并学会总结和归纳。总之，原位模拟教学法可以培养住培医师的学习自主性和知识整合能力，使他们能够更深入地理解和更好地运用所学知识。

由于精神科知识的抽象性和内容的庞杂性，单纯的死记硬背难以有效掌握精神科知识。而采用原位模拟教学法，将住培医师引入模拟临床情境，使其在具体实践中运用所学知识，既有助于知识记忆，也有助于将知识转化为实际操作能力，从而更好地理解和掌握精神科领域的复杂内容。原位模拟教学法可以促使住培医师将理论知识与实践操作相结合[6-7]。原位模拟教学法强调实际操作能力、综合思考能力和综合能力的培养[8-9]。在精神科领域，综合能力尤其重要，因为精神科医师需要面对复杂的病例和多方面的问题，需要从心理、生理、社会等多个层面进行综合分析。原位模拟教学法还能通过模拟临床情境，帮助住培医师在实践中锻炼有效沟通和快速解决问题的能力，这有助于培养住培医师的临床思维能力，使他们可更敏锐地观察病情、分析问题，并采取恰当的措施解决问题[10-11]。

本研究探究了原位模拟教学法在精神科住培教学中的应用效果，结果表明教学效果良好，也获得了教学对象的认可，但因本研究是针对教学对象的自身对照研究，故原位模拟教学法是否优于传统教学法还待进一步研究的证实。

参考文献

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