无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者围手术期应激情况的影响

【摘要】 目的：观察甲状腺癌患者行腔镜甲状腺癌根治术时采用无充气腋窝入路对其围手术期应激情况的影响。方法：选取厦门大学附属第一医院普外科收治的88例甲状腺癌患者，入选时间为2021年11月—2023年11月。按照随机数字表法将患者分为对照组（n=44，行经锁骨下入路腔镜甲状腺癌根治术）、观察组（n=44，行无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术）。观察两组手术指标、应激情况、颈部损伤和吞咽障碍、并发症。结果：两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比，观察组术后引流量多，手术时间长，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前及术后1、3 d，两组皮质醇（Cor）、肾上腺素（AD）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3 d及术后1、3个月，两组颈部损伤评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d及术后1、3个月，与对照组比，观察组吞咽障碍评分均低，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经锁骨下入路与无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者造成的创伤应激相似，安全性相当，无充气腋窝入路的引流量略多、耗时稍长，但对吞咽功能的影响较小。

【关键词】 甲状腺癌 无充气腋窝入路 应激 围手术期

Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy via Non-inflatable Axillary Approach on Perioperative Stress of Patients with Thyroid Cancer/BAI Bing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -148

[Abstract] Objective： To observe the effect of non-inflatable axillary approach on perioperative stress in patients with thyroid cancer underwent endoscopic radical thyroidectomy. Method： A total of 88 patients with thyroid cancer admitted to Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University were selected from November 2021 to November 2023. Patients were divided into control group （n=44， underwent endoscopic radical thyroidectomy via subclavian approach） and observation group （n=44， underwent endoscopic radical thyroidectomy via non-inflatable axillary approach） according to random number table method. Surgical indexes， stress， neck injury and dysphagia and complications were observed in two groups. Result： There was no significant difference in the number of lymph node dissection between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， postoperative drainage volume in the observation group was more and operation time was longer， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of cortisol （Cor） and adrenaline （AD） between the two groups before surgery， 1 day and 3 days after surgery （P>0.05）. There were no significant differences in neck injury scores between two groups 3 days， 1 month and 3 months after surgery （P>0.05）. The dysphagia scores in the observation group were lower than those in the control group 3 days， 1 month and 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic radical thyroidectomy via subclavian approach and non-inflatable axillary approach has similar traumatic stress to patients with thyroid cancer， and the safety is equivalent. The non-inflatable axillary approach has a little more drainage and takes a little longer， but it has little effect on swallowing function.

[Key words] Thyroid cancer Non-inflatable axillary approach Stress Perioperative period

First-author's address： Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.033

据国际癌症学会报道，甲状腺癌在所有癌症中的占比约为1%，其发病率在全球范围内呈上升趋势，且多发生于青壮年[1]。甲状腺癌的生物学特性和病理类型较多，其与多发性甲状腺结节可同时存在，早期多数无症状[2]。目前临床上以甲状腺癌根治术为主要治疗手段，由于传统开放术式创伤较大、颈部会形成较大瘢痕，随着腔镜技术的发展，腔镜下甲状腺癌根治术逐渐应用，其具有瘢痕小、创伤小、恢复快等优点[3]。有研究发现，腔镜甲状腺癌根治术采用经锁骨下入路的中央区完全显露率高达92.8%，可降低手术操作难度[4]。而腔镜甲状腺癌根治术采用无充气腋窝入路具有切口隐蔽、颈部无瘢等优势，且无需CO2气腹，可降低相关并发症的发生风险[5]。两种术式优缺点各异，为寻找更佳手术方案，本研究将对两种术式进行比较，观察其应用效果，以期为临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于厦门大学附属第一医院普外科接受治疗的甲状腺癌患者88例，入选时间为2021年11月—2023年11月。纳入标准：（1）确诊为甲状腺癌[6]；（2）肿瘤直径<4 cm，且为单侧；（3）既往无甲状腺手术史。排除标准：（1）存在甲状腺包膜外侵犯；（2）存在远处转移；（3）合并严重重要脏器功能障碍。按照随机数字表法分为两组，观察组44例、对照组44例。本研究经本院医学伦理委员会批准。患者或患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

对照组行经锁骨下入路腔镜甲状腺癌根治术：予全麻，取仰卧位，颈部偏向健侧并稍后仰，肩部垫高。于锁骨下皮纹处做一斜形主切口，长3～4 cm，依次切开，并沿颈阔肌深面分离组织，使用特制拉钩将皮肤悬吊，从切口处置入腔镜及器械，使下1/3段胸锁乳突肌完全暴露出来，用拉钩将胸骨头拉起，分离肩胛舌骨肌至甲状腺完全显露，寻找下位甲状旁腺，清扫中央区淋巴结，切除甲状腺腺叶及峡部，于胸大肌内自体移植甲状旁腺。止血，冲洗术腔后予引流管置入，最后逐层缝合。

观察组行无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术：患者取仰卧位，予全麻，将患侧腋窝固定，于该侧做一纵切口，与自然皱褶线水平，长约4 cm，分离胸大肌膜表面皮瓣，暴露下1/3段胸锁乳突肌，用拉钩将胸骨头拉起，然后分离颈前带状肌外缘，至甲状腺叶完全显露，从切口处置入腔镜及器械，头侧、腹侧分别至甲状腺上极水平、胸部，建立术腔。剥离甲状腺外缘包膜，分离、暴露上极血管，注意保护喉上、喉返神经，使用超声刀对甲状腺上动静脉进行多点离断，并保留上位甲状腺旁腺，推甲状腺腺体至对侧，将气管、食管沟显露出来，继续使用超声刀将甲状腺峡部、悬韧带离断，切除患侧甲状腺叶、峡部，清扫淋巴结后予引流管置入，最后逐层缝合。

两组术后均予镇痛、对症补液等常规治疗，并随访至术后3个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）手术指标：记录两组淋巴结清扫数量、术后引流量、手术时间。（2）应激情况：术前及术后1、3 d，采集患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验测定肾上腺素（AD）、皮质醇（Cor）水平。（3）颈部损伤与吞咽障碍：分别于术后3 d及术后1、3个月，采用颈部损伤指数和吞咽障碍指数问卷评估，该问卷包括两部分，即颈部损伤、吞咽障碍，均为0～24分，评分越高，表示颈部损伤和吞咽障碍越严重[7]。（4）并发症：记录两组术后3个月内发生的并发症，包括切口感染、暂时性喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退、皮下气肿等。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析。计数资料用率（%）表示，采用字2检验；计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标对比

与对照组比，观察组术后引流量多、手术时间长，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组应激情况对比

术前及术后1、3 d，两组Cor、AD水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后1、3 d Cor、AD水平均高于术前，但术后3 d均低于术后1 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组颈部损伤和吞咽障碍对比

术后3 d及术后1、3个月，两组颈部损伤评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月，两组颈部损伤和吞咽障碍均逐渐降低（P<0.05）；术后3 d及术后1、3个月，与对照组比，观察组吞咽障碍评分均低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况对比

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.621，P=0.431），见表5。

3 讨论

随着现代医疗技术的快速发展，腔镜手术以切口小、不易留瘢痕、易恢复等优势逐渐代替传统开放式手术[8]。目前腔镜甲状腺癌根治术的入路方式主要包括经锁骨下入路、无充气腋窝入路等，其优缺点不一，且关于哪种方案效果更佳目前尚无统一意见[9-10]，故本研究在将行腔镜甲状腺癌根治术的甲状腺癌患者中应用经锁骨下入路、无充气腋窝入路这两种方式，以期为临床实践提供参考。

本研究结果显示，与对照组比，观察组术后引流量多、手术时间长，但两组淋巴结清扫量比较无差异，与朱雪梅等[11]研究结果相似。锁骨下入路与无充气腋窝入路这两种方式对中央区清扫的效果基本一致，但锁骨下入路的术中操作距离较短、胸锁关节对其影响较小，故无充气腋窝入路需更长手术时间，而无充气腋窝入路皮瓣分离面积更大，故术后引流量更多[12-13]。本研究结果显示，术前及术后1、3 d，两组Cor、AD水平均呈先升后降趋势，但组间比较均无差异，说明两种术式患者的围手术期应激反应相似，先升高可能与手术创伤有关，而早期即下降可能与术后镇痛有关，有效减轻了因手术疼痛及创伤引起的应激反应。

绝大多数甲状腺癌患者手术后会引发吞咽功能障碍，一般症状较轻可完全恢复，但有小部分患者可能较长时间存在吞咽功能障碍[14-15]。本研究中，术后3 d及术后1、3个月，两组吞咽障碍评分逐渐降低，且与对照组比，观察组评分均更低，说明两组患者的吞咽功能随时间延长在逐渐恢复，但无充气腋窝入路对患者吞咽功能的影响更小。分析原因为，无充气经腋窝入路建立术野空间较大，器械牵拉颈前肌群力量较锁骨下入路小，局部完整性较好，术后颈部肌肉水肿发生风险低，术后皮瓣与颈前肌无粘连，可避免吞咽时气管和皮肤联动[16-18]。本研究中，两组术后3 d及术后1、3个月的颈部损伤评分及并发症发生率比较无显著差异，提示两种入路方式的安全性相当。腔镜甲状腺手术采用无充气腋窝入路时，进入位置在锁骨头与胸锁乳突肌胸骨头之间，颈前区解剖结构不会受到破坏，且两种入路腔镜视野下均容易识别甲状旁腺及喉返神经，神经与功能损伤的风险都相对较低[19-20]。

综上所述，行腔镜甲状腺癌根治术采用经锁骨下入路与无充气腋窝入路，对甲状腺癌患者造成的创伤应激相似，安全性相当，虽然无充气腋窝入路手术耗时稍长、引流量略多，但对吞咽功能的影响较小。本研究仍存在一定局限性，如样本量较小，可能会导致结果偏倚，未观察远期预后情况，因此后续将通过多种方式，包括扩大样本量、延长随访时间、采用多中心研究等，以做进一步验证。

参考文献

[1]李莉，王建军，曹俊宇，等.无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术的效果分析[J].实用医学杂志，2023，39（13）：1669-1674.

[2]彭云，温美玲，何春，等.无充气腋窝入路和胸乳入路腔镜甲状腺手术的效果比较[J].中国当代医药，2023，30（18）：78-81.

[3]黄林，劳景茂，刘广，等.有无充气腋窝入路完全腔镜与传统开放性甲状腺切除术治疗甲状腺乳头状癌的疗效差异分析[J].临床和实验医学杂志，2023，22（11）：1171-1174.

[4]凌尧，兰雪君，税羽伽，等.无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术对甲状旁腺功能及相关激素水平的影响分析[J].河北医学，2023，29（7）：1192-1196.

[5]李梦阳，刘日强，李泽伦，等.无充气经腋窝入路腔镜手术与传统开放手术治疗单侧甲状腺乳头状癌的对比研究[J].中国临床新医学，2023，16（8）：789-793.

[6]中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797.

[7]王佳峰，徐加杰，蒋烈浩，等.无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术对术后颈部功能影响的初步研究[J].中华内分泌外科杂志，2021，15（1）：10-14.

[8]江春容，李振华，张卫卫，等.无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺癌临床疗效的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志，2023，28（12）：881-888.

[9]孙思雨，张晨嵩，谢波，等.经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺癌根治术和开放甲状腺癌根治术疗效对比[J].蚌埠医学院学报，2021，46（2）：173-178.

[10]陈露阳，彭书旺，彭坷平，等.经腋窝入路与乳晕入路腔镜甲状腺癌根治术的疗效及美学效果观察[J].中国现代手术学杂志，2022，26（5）：341-346.

[11]朱雪梅，曲永亮，薛帅，等.cN0期甲状腺乳头状癌经腋窝与经锁骨下入路腔镜手术临床对比研究[J].中华内分泌外科杂志，2023，17（4）：399-403.

[12]李赞滨，曾祥泰，刘家锋，等.经腋窝入路免充气腔镜下行甲状腺癌根治术的临床分析[J].中国医学创新，2022，19（32）：38-42.

[13]王宏，陈辉，阿迪力江·艾尔肯，等.腋窝入路与胸乳入路完全腔镜下单侧腺叶甲状腺癌切除术的疗效比较[J].新疆医科大学学报，2021，44（3）：321-324.

[14]金丽军，王爽，王宇航，等.3D腔镜甲状腺癌根治术中喉上神经外支保护对患者呛咳及声音的影响[J].中国医学创新，2023，20（34）：128-131.

[15]陈勇武，陈祥，丘志华，等.经腋窝入路在甲状腺微小癌腔镜手术中的应用效果及对生存质量的影响研究[J].中国医学创新，2022，19（20）：47-50.

[16]李亚芸，华胜和，王梦龙，等.无充气经腋窝入路与胸乳入路腔镜在甲状腺单侧腺叶切除术中的应用效果[J].中国医药导报，2023，20（13）：104-107.

[17]郭湃，张浩，张云生，等.腋窝入路无充气腔镜手术与开放性甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者颈部功能的影响分析[J].中国实用医药，2024，19（4）：53-56.

[18]王慧萍，金韦标，何琦文.腋窝入路免充气腔镜技术对年轻甲状腺癌患者美观效果的研究[J].浙江创伤外科，2024，29（3）：544-546.

[19]刘雨亭，刘敏敏，厉芝，等.无充气腋窝入路和颈前开放入路甲状腺癌根治术对甲状旁腺功能及中央区淋巴结清扫水平的影响[J].现代临床医学，2024，50（1）：12-14.

[20]王文，王继波.经腋窝入路免充气全腔镜甲状腺癌根治术对甲状腺癌患者吞咽功能、甲状旁腺功能及美学评分的影响[J].临床医学研究与实践，2023，8（36）：58-61.

（收稿日期：2024-06-13） （本文编辑：陈韵）