失效模式与效应分析模式下的护理管理在重症颅脑损伤患者中的应用分析

【摘要】 目的：分析失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）模式下的护理管理在重症颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）患者中的应用。方法：选取2020年1月—2022年12月新余市人民医院收治的112例STBI患者为研究对象。以患者入院时间为分组依据，2020年1月—2021年6月入院的患者纳入对照组（n=50），2021年7月—2022年12月入院的患者纳入观察组（n=62）。对照组采取常规护理干预，观察组采取基于FMEA模式下的护理干预。比较两组意识、预后、凝血功能、营养学指标及并发症发生率。结果：护理前，两组格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、卡式功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组GCS、KPS评分均较护理前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-二聚体（D-dimer，D-D）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组FIB均较护理前升高，且观察组高于对照组，两组PT均较护理前缩短，D-D均较护理前降低，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组ALB、PA均较护理前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为12.90%，低于对照组的38.00%，差异有统计学意义（P=0.013）。结论：对STBI患者在进行积极有效的抢救治疗措施后，采取FMEA模式下的护理管理能极大地改善患者预后，并预防各类并发症的发生。

【关键词】 失效模式与效应分析 重症颅脑损伤 护理 并发症

Analysis of the Application of Nursing Management under Failure Mode and Effect Analysis Mode in Patients with Severe Traumatic Brain Injury/ZHU Hong， LIU Wenxia， YANG Xingda. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： 0-090

[Abstract] Objective： To analyze the application of nursing management under failure mode and effect analysis （FMEA） mode in patients with severe traumatic brain injury （STBI）. Method： A total of 112 patients with STBI admitted to Xinyu People's Hospital from January 2020 to December 2022 were selected as the study objects. Patients were grouped according to time of admission， patients admitted from January 2020 to June 2021 were included in the control group （n=50）， patients admitted from July 2021 to December 2022 were included in the observation group （n=62）. The control group received routine nursing intervention， while the observation group received nursing intervention based on FMEA mode. Consciousness， prognosis， coagulation function， nutritional index and incidence of complications were compared between the two groups. Result： Before nursing， there were no statistical significances in scores of Glasgow coma scale （GCS） and Karnofsky performance status （KPS） between the two groups （P>0.05）; after nursing， scores of GCS and KPS in the two groups were increased compared to those before nursing， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before nursing， there were no statistically significant differences in prothrombin time （PT）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） between the two groups （P>0.05）; after nursing， FIB in the two groups were increased compared to those before nursing， and that in the observation group was higher than that in the control group; PT were shorter and D-D were lower in the two groups than those before nursing， and those in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before nursing， there were no statistically significant differences in prealbumin （PA） and albumin （ALB） between the two groups （P>0.05）; after nursing， ALB and PA in both groups were higher than those before nursing， and those in observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications was 12.90% in the observation group， lower than 38.00% in the control group， the difference was statistically significant （P=0.013）. Conclusion： After active and effective rescue and treatment measures for patients with STBI， nursing management under FMEA mode can greatly improve the prognosis of patients and prevent the occurrence of various complications.

[Key words] Failure mode and effect analysis Severe traumatic brain injury Nursing Complications

First-author's address： Neurosurgery Department， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.020

颅脑损伤，作为一种常见的神经外科急症，通常由交通事故、跌落、体育活动或其他形式的外力撞击头部引起。其严重性不仅取决于初始损伤的程度，还受到继发性脑损伤的影响，后者包括脑水肿、颅内高压、缺血、脑炎症反应等复杂的病理生理过程[1]。在临床表现方面，重症颅脑损伤（STBI）患者可能出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、运动障碍、言语障碍等多种症状，这些症状的严重程度取决于脑损伤的部位和范围[2]。意识障碍，特别是昏迷，是颅脑损伤严重性的一个重要指标。护理工作在STBI的治疗中占据核心地位。护理人员需对患者进行细致的监测和管理，包括维持气道通畅、确保充足的氧供、防止二次脑损伤、监测和控制颅内压、处理神经系统并发症等。此外，患者的全身状况也需得到充分的关注，如维持水电解质平衡、预防深静脉血栓（DVT）、提供适当的营养支持、预防褥疮等[3]。而针对颅脑损伤患者的失效模式与效应分析（FMEA）是一个系统的方法，可通过分析潜在的护理风险、确定其可能性和严重性，以及设计有效的干预措施，达到提高护理质量和保障患者安全的目的[4]。这种方法强调预防性的风险评估和持续的质量改进，旨在识别并减少护理过程中可能出现的失误，改善患者的治疗结果。基于上述，本研究以STBI患者为对象，研究FMEA在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年12月新余市人民医院收治的112例STBI患者为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[5]中相关诊断标准；（2）经CT等影像学检测确诊，且未存在其他部位损伤；（3）经急诊护理后，生命体征稳定，且临床资料完整；（4）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≥4分。排除标准：（1）转院后放弃治疗；（2）存在严重精神疾病；（3）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、出凝血功能障碍等；（4）合并肝肾功能障碍；（5）合并慢性疾病，如高血压、糖尿病等。以患者入院时间为分组依据，2020年1月—2021年6月入院的患者纳入对照组（n=50），2021年7月—2022年12月入院的患者纳入观察组（n=62）。患者家属均知情同意，签署知情同意书。本研究经新余市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均进行急救抢救，如止血、保持呼吸道通畅、脱水降颅压等。

1.2.1 对照组 采取常规护理干预。密切监测患者的各项生命体征，定时评估瞳孔变化，对于意识不清的患者，为避免其出现营养障碍，可根据其胃肠功能情况给予肠内营养支持或肠外营养支持。术后，给予床头抬高15°～30°卧位，并给予低流量氧气吸入，以缓解患者脑水肿情况；对于眼睑闭合不全者可采用湿盐水纱布进行覆盖；及时正确处理外漏的脑脊液，防止其感染及反流；进行必要的心理康复指导，并督促其尽早进行功能锻炼。

1.2.2 观察组 采取基于FMEA模式下的护理干预。（1）成立FMEA管理小组。小组人员包括1名科室主任，2名科室医生，1名护士长，3、4名具有护师以上职称的护士及其他相关可能涉及的人员，如营养科、老年康复科等。（2）提出问题。召集小组成员，采用头脑风暴法提出在护理治疗过程中可能存在的问题，并制订直观护理的流程图。（3）计算风险优先数（risk priority number，RPN）。通过对步骤2中提出的各种问题进行详细分析，对各种可能潜存的失效模式一一摘出，并进行风险等级的评估。PRN=发生度（O）×严重度（S）×探测度（D），流程中的每项风险因素可将其分为3个等级，1分：低危，2分：中危，3分：高危，而且结果同样分为3个等级，<9分为低危、9～18分为中危、>18分为高危。（4）制订针对性措施。FMEA管理小组针对计算结果为高危的失效模式进行小组会议，对其发生的原因机制进行详细分析，并提出针对性的、切实可行的管理措施。本次研究中涉及的高危因素包括：营养管理不足、呼吸机使用不当或气道管理不足、无菌操作未严格遵循、早期活动不足。（5）措施执行。①营养管理。总体膳食结构，糖类：占总热量的35%，优选低升糖指数食物，如燕麦、全麦制品。蛋白质：占总热量的15%～20%，来源于瘦肉、鱼类、蛋类和豆制品。蔬菜和水果：占总热量的40%，多样化选择，确保微量元素和维生素的摄入。油脂：占总热量的1.5%，优选不饱和脂肪酸，如橄榄油、鱼油。水分：根据患者需求适量补充，维持水电解质平衡。昏迷期营养支持：术后24～48 h，以肠内营养为主，肠外营养补充。热量为30 kcal/（kg·d），蛋白质为1.2～1.5 g/（kg·d），关注氮平衡。监测胃排空情况，调整速率和浓度，防止腹胀、腹泻等并发症。非昏迷期营养支持：使用营养风险筛查表，定期评估，对于高风险患者（总分≥3分），术后早期给予易消化、低残渣的流质食物，如米汤、蔬菜汤。逐步增加食物种类和量，如藕粉、果蔬汁。避免产气食物，注意膳食纤维摄入。若有吞咽困难，考虑粥、糊状食物。低风险患者（总分<3分），每周复查，如评分升高，及时调整营养方案。②气道管理。早期气管切开：对于需要长期机械通气的患者，考虑早期气管切开以保证气道畅通，减少气管插管带来的并发症，如气管狭窄。气管护理：规范吸痰操作，小心操作以避免损伤患者气道黏膜。加强翻身拍背护理，每2小时进行一次，促进肺部通气和分泌物排出，预防肺部感染和肺不张。③呼吸机管理。规范操作：制订呼吸机使用及撤管考核表，确保操作标准化，减少操作错误和交叉感染的风险。撤管指征：一旦患者出现符合撤管指征的情况，如自主呼吸能力恢复、血气分析正常，应及时拔管。管路管理：定期更换呼吸机管路，对呼吸机内管路进行消毒。确保湿化罐、呼吸囊等配件定期清洁消毒。固定方式：选择适当的气管插管固定方法，如经口气管插管时使用“Y”形胶带固定，以防脱管和减少对患者的不适。④无菌操作。在护理过程中规范护理操作，严格按照相关的操作规程进行各项护理措施，加强无菌观念。⑤术后早期活动，预防DVT。a.早期评估。初步评估：术后立即对患者进行全面评估，包括血流动力学状态、神经功能和肢体活动能力。风险评估：评估DVT的风险因素，如年龄、病史、肢体活动受限等。b.早期床上活动。被动运动：从术后第一天开始，进行被动肢体运动，每隔2 h进行一次，以促进血液循环。肢体抬高：适当时将患者的双腿抬高，以促进静脉回流。c.物理预防措施。弹性袜子：提供适当的压力，促进下肢血液循环。间歇性气动压缩：使用间歇性气动压缩装置，定时压缩下肢以促进血液循环。d.药物预防及控制液体摄入。抗凝药物：根据患者出血风险和DVT风险，考虑使用低分子量肝素或其他抗凝药物。控制液体摄入：在器官灌注得以保证的情况下，适当液体负平衡，液体输入总量为25～35 mL/（kg·d），液体可选择为0.9%的氯化钠溶液、5%的葡萄糖溶液等。e.活动逐步增加。被动到主动：随着患者状况改善，逐渐增加主动运动的比例和强度。床边坐立：在医护人员的帮助下，进行床边坐立，开始时每日几次，逐渐增加时间和频率。f.定期评估与监测。监测DVT征象：定期检查患者双下肢是否有肿胀、红斑、疼痛等DVT的征象。功能评估：评估患者的肌力和活动能力，以指导活动计划的调整。

两组均护理2个月。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 意识及预后 护理前后分别采用GCS、卡式功能状态（KPS）对两组患者的意识状况及预后情况进行评估分析。GCS包括三个维度，分别为睁眼、语言和肢体，满分15分，最低3分，3～8分为重度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，13～15分为轻度意识障碍；KPS共包括10个等级，满分为100分，0分死亡，100分健康。

1.3.2 凝血因子水平 护理前后分别评估两组患者凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-D）水平，取清晨空腹外周静脉压5 mL，离心后，以Rapidpoint Coag 快速凝血仪[生产厂家：Siemens Medical Solutions Diagnostics，国食药监械（进）字2003第2400085号]进行检测。

1.3.3 营养学指标 护理前后分别评估两组前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）水平，取两组患者清晨空腹外周静脉血5 mL，离心后，采上清液，以酶联免疫吸附法进行测定。

1.3.4 并发症 记录两组患者在住院护理治疗期间发生的并发症，并在统计分析后进行比较，其并发症包括：肺部感染、营养障碍、下肢DVT、压疮形成。

1.4 统计学处理

用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组男28例、女22例；年龄26～68岁，平均（44.37±8.48）岁；致伤原因：高空坠落17例、交通意外22例、其他11例。观察组男35例、女27例；年龄26～65岁，平均（44.33±8.42）岁；致伤原因：高空坠落23例、交通意外27例、其他12例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 意识及预后

护理前，两组GCS、KPS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组GCS、KPS评分均较护理前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 凝血因子水平

护理前，两组PT、FIB、D-D比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组FIB均较护理前升高，且观察组高于对照组，两组PT均较护理前缩短，D-D均较护理前降低，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 营养学指标

护理前，两组ALB、PA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组ALB、PA均较护理前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 并发症

观察组并发症发生率为12.90%，低于对照组的38.00%，差异有统计学意义（字2=6.126，P=0.013），见表4。

3 讨论

STBI给患者带来的影响是深远和多方面的。在生理层面，患者可能遭受直接的脑组织损伤，如挫裂伤和脑出血，及其引起的间接损伤，包括脑缺血和低氧血症，这些损伤通常导致颅内压升高，进而可能引发脑疝，这是一种危及生命的情况。神经功能方面，患者可能出现从轻微的认知障碍到严重的运动和感觉功能障碍，包括记忆力下降、运动协调障碍和感觉感知异常[6-8]。长期影响方面，STBI可能导致持续的认知、运动和感觉功能障碍，影响患者的日常生活能力和社交互动，心理健康问题，如焦虑和抑郁，在STBI患者中也很常见，这些问题进一步影响了患者的生活质量和社会适应能力[9-10]。因此，STBI患者通常需要长期的、多学科的康复治疗和心理支持[11]。

FMEA是一种主动的风险评估和管理工具，旨在通过识别和评估潜在的失败模式及其对系统的影响，来提前预防问题的发生。在医疗护理领域，FMEA被用来识别和减少护理过程中可能出现的风险，优化患者护理质量，提高患者安全[12-13]。在本研究中，观察组患者术后KPS及GCS评分均明显高于对照组，这可能是由于通过FMEA，护理团队能够识别和评估与功能恢复相关的风险因素，并实施针对性的干预措施[14]。例如，通过提前规划患者的康复计划，包括物理治疗和职业治疗，可以显著提高患者的KPS评分，从而改善其生活质量和独立性。另外，FMEA允许护理团队持续监测患者的神经状态，并迅速识别任何恶化的迹象。通过早期发现并处理诸如颅内压增高和脑缺血等问题，这可以有效地提高GCS评分，反映患者更好的神经功能状态[15-16]。

本研究中，观察组患者的凝血功能及营养学指标均明显优于对照组，也证明，FMEA通过对颅脑损伤患者凝血参数的持续监测，能帮助护理团队及时识别出血或凝血障碍的迹象，从而迅速采取措施，如调整抗凝药物剂量或使用促凝药物；而且FMEA还能促使护理团队对患者进行全面的营养评估，包括营养风险筛查、膳食摄入和营养状态监测，并基于评估结果，制订和实施个性化的营养支持计划，确保患者获得必要的蛋白质、维生素、矿物质和热量[17-18]。通过上述的系列措施，FMEA护理管理不仅优化了凝血功能，预防了潜在的血栓形成，而且改善了患者的整体营养状态，增强了其康复潜力[19-20]。最后，FMEA这种主动、预防性的护理方法，能对患者进行精准干预和持续监测，从而提高护理质量，并在临床上实现了更优的治疗效果，因此，观察组并发症发生率明显低于对照组。

综上所述，对于STBI的患者而言，进行积极有效的抢救治疗后，在护理管理中，通过应用FMEA能有效提高患者的预后状况，并降低营养障碍、DVT等并发症的发生率。

参考文献

[1]李露寒.成人重型颅脑损伤的护理管理[J].中国临床神经外科杂志，2021，26（10）：807-809.

[2]余强，刘巧梅，赵丽萍，等.基于医疗失效模式与效应分析优化重型颅脑损伤患者肠内营养输注流程的研究[J].中国护理管理，2021，21（7）：1102-1107.

[3] BATH S，DINH M M，CASLEY S，et al.Predictors of mortality in older patients with isolated severe head injury： a data linkage study from New South Wales， Australia[J].Aust Health Rev，2022，46（1）：107-114.

[4]王芳，郭丽蕊，刘宝辉.基于失效模式与效应分析管理模式改进颅脑损伤急诊入院护理流程的效果[J].中国临床神经外科杂志，2020，25（4）：243-245.

[5]中华医学会.临床诊疗指南：神经外科学分册（2012版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：33-37.

[6]杨莹莹.过渡期护理对ICU重症颅脑损伤患者预后的影响[J].黑龙江医学，2021，45（10）：1052-1053，1056.

[7]朱金君，黄勤慧，朱坤灿.基于FOCUS-PDCA程序的护理管理模式在重型颅脑损伤患者中的应用[J].浙江临床医学，2021，23（4）：575-577.

[8]吴姚，周正武，殷慧玲.基于FMEA模式在优化重型颅脑损伤患者急救流程中的应用效果[J].中国医药导报，2021，18（14）：177-180.

[9] CHILAKAMARRI P，FINN E B，SATHER J，et al.Failure mode and effect analysis：engineering safer neurocritical care transitions[J].Neurocrit Care，2021，35（1）：232-240.

[10]文晓箭，魏建玲.改进急救护理模式对重型颅脑损伤术后患者应激障碍程度及预后情况的影响[J].贵州医药，2021，45（9）：1506-1507.

[11]于晶晶，王敏，周芬，等.HFMEA联合危重症专职护理在急性颅脑损伤中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2022，17（4）：507-511，516.

[12]王倩，仇兰香，薛艳.PDCA循环管理联合失效模式与效应分析在急诊输液患者用药管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2021，27（11）：160-162.

[13]杨婷婷，刘文丽，范晓森.呼吸机PEEP值动态监测护理对重型颅脑损伤合并ARDS患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2021，27（1）：66-68.

[14]宋凌霞，张咏梅，周婷.HFMEA在预防重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染中的应用[J].中国医药导报，2020，17（32）：173-176.

[15] BLIGH E R，SINHA P，SMITH D，et al.Thirty-day mortality and survival in elderly patients undergoing neurosurgery[J/OL].World Neurosurg，2020，133（13）：e646-e652.https：//www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S187887501932563X.

[16]宋朝晖，覃沅华.失效模式与效应分析在医院消毒供应中心口腔器械管理中的应用研究[J].生命科学仪器，2022，20（z1）：78，80.

[17]房玉丽，王耀丽，麻媛媛，等.重型颅脑损伤患者喂养不耐受护理研究进展[J].护理学杂志，2021，36（20）：104-106.

[18]凌佩瑶，高桂英，邹芸，等.基于失效模式与效应分析法在腹膜透析相关感染风险管理中的应用研究[J].中国感染与化疗杂志，2022，22（4）：402-407.

[19]孟晓冰，陈云霞，陈梦琳.气道管理小组在重型颅脑损伤患者护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2021，27（17）：51-53.

[20]高昕，沈秀兰，干彩琴，等.失效模式与效应分析模式结合全方位多角度急诊护理在重型颅脑损伤患者急救中的应用[J/OL].中华危重症医学杂志：电子版，2023，16（3）：261.https：//zhwzzyxzz.cma-cmc.com.cn/CN/10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2023.03.018.

（收稿日期：2024-01-19） （本文编辑：白雅茹）