面向数字政府建设的病案数据治理体系：框架建构与实施路径

关键词：病历档案；数据治理体系；数字政府；一体化平台；管理中心；多元主体；生态；资源共享

1 引言

数字政府是数字中国建设的基本维度，其强调数字化、智能化的政府管理服务，强调数据的有序共建共享共用，强调满足公众对各类信息的均等化、普及化、个性化的需求。当前，公众对医疗健康信息服务需求迫切，我国也从多个维度充分保障公众的需求与权利。2015年9月国务院发布《促进大数据发展行动纲要》，提出要构建包括电子健康档案、电子病历的医疗健康服务大数据，建设覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、计划生育和综合管理业务的医疗健康管理和服务大数据应用体系，开展医疗健康大数据创新应用研究。2016年6月国务院办公厅印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，从夯实应用基础、深化应用、规范和推动“互联网+健康医疗”服务和加强保障体系建设等四个方面部署了十四项健康医疗大数据重点任务和重大工程。

医疗健康大数据研究与应用是我国“十三五”人口健康信息化建设的重要任务和核心工作，而病历档案（以下简称病案）数据是健康医疗大数据的核心。病案中承载着居民整个生命周期中健康管理的重要信息，并随就诊次数的增加而增加。然而，如此海量的蕴含居民健康数据、利于民生服务和医疗健康事业研究的病案数据依然单独保存在各医疗机构的信息系统中，既没有提供专业化的分类管理，也无法提供跨机构的快速便捷应用，此外还缺乏行业内统一专门监管，面临病案数据质量不高、因修改医疗记录产生医患纠纷的风险等。从满足医疗机构内部需求来看，病案数据孤岛等问题导致跨区域跨机构间的诊疗效率极低，医生诊疗过程中因无法快速查阅病患病史而影响其准确性和针对性，亦无法满足医护人员、科研人员多元化的需求，严重制约医学创新和科研能力的提升。从满足外部需求维度来看，病案实属民生档案大类，是居民健康数据的重要载体，但居民无法一次性获取生命周期内完整的病案数据，这是民生服务工作的一大缺失，与“共建共享、全民健康”战略主题相悖。病案数据共享复用与分析挖掘问题成为医疗健康信息服务的“瓶颈”，掣肘病案数据赋能数字政府建设。

2 文献研究与实践发展述评

2.1 文献研究。根据对国内外文献数据库的检索与分析，当前学术界关于病案数据治理的研究，主要集中在对病案管理系统的构建、病案信息共享、病案数据质量管理、病案数据开发利用等的研究。病案管理系统的研究主要集中在病案系统的构建、现阶段医院病案系统存在的问题及优化策略等问题。目前病案系统的构建主要运用区块链技术，构建线下管理体系，利用数据挖掘、数据清洗等技术手段去除重复数据，方便利用病案数据资源，提升其数字化价值。[1]病案系统存在的问题主要集中在专业人员缺乏、标准不统一、患者隐私泄露、管理意识淡薄等问题，将从数据加强、制度完善等方面提出对策建议。[2]

随着病案从传统管理模式向“服务”模式的改变，学术界对病案信息共享的研究主要集中在病案管理与信息共享的关系及方式的研究、病案信息共享模型与体系研究、推行病案信息共享存在的问题与对策研究、病案信息共享的隐私保护问题等方面，并提出构建云共享平台、完善病案共享平台体系、加强跨界数据交流、从道德法律伦理层面保护病案隐私等方式，确保病案数据共享的优化发展和持续推进。[3-5]

病案数据质量管理研究是现阶段我国病案管理的热点话题，主要包括病案首页质量管理和控制、数据质量评估指标和体系构建等主题。病案首页质量主要研究了影响因素问题，提出了病案管理双轨制运行模式导致的归档不规范、接口不统一、形式不科学、纸质与电子档案关联存在偏差最终致使病案内容缺失等质量问题[6，7]，以及多主体不协同导致的病案内容质量有损等问题[8]。针对病案首页质量，提出PDCA循环法、环节质控与终末质控同时进行、互为补充的多级质控方法、网络信息平台搭建法、ZOPP管理法等解决办法。[9-11]

此外，学者们以不同的方法对数据质量评估指标和体系展开研究。例如通过构建病案首页数据质量评价框架[12]，建立病案首页数据质量量化体系[13]、建立病案首页质量管理与绩效考核的关系、[14，15]依据质量维度构建医疗数据质量评估指标体系[16]等。Weiskopf和Weng通过对电子病历数据质量评估方法的研究文献进行综述，将二十七个指标纳入数据质量的五个维度[17]；Ehsani-Moghaddam等从准确性、精度、完整性和一致性等维度，讨论了加拿大初级保健数据的质量问题[18]；Fu等从模型开发、模型部署和模型实施三个阶段出发，考虑数据质量的完整性、可变性和及时性三个维度。[19]

病案数据开发利用也是研究重点之一。主要观点包括知识管理方法、数据挖掘与分析方法等加强病案数据价值的多层次实现。王东梅提出一系列管理改进措施，打造病案服务新生态。[20]车晋强以高血压疾病为具体案例进行研究，分析利用数据挖掘和大数据技术对高血压治疗的可行性。[21]

2.2 实践发展。早在2000年9月，加拿大就成立了名为Infoway的机构以推动国家和各地区域卫生信息网的建设，通过采用与通信技术、标准匹配的电子病历系统开发电子病案数据以及建设国家医疗卫生基础设备。[22]该项目通过基于连接电子病历系统的网络覆盖每一个所计划的地区，实现电子病历数据区域共享。

英国在2000年就开始规划信息化的医疗平台和相关技术。英国国家医疗服务体系（NHS）有一个重要架构就是Spine，也就是英国国家病历中心，支持着多项基本、重要的NHS服务项目，诸如电子处方服务、病历摘要和电子转诊服务，且只有有权限的医护人员才能看到患者信息。2010年，英国电子健康档案社会保健系统与医疗体系实现了整合。

2015年，上海申康中心依托医联工程，为解决病案数据共享问题，提出建设区域性电子病案数据中心。目前涵盖了市级医院26家、其他三甲医院11家。区域性电子病案数据中心主要包括各医院端、医联与医院交互前置端、申康中心端三层系统。各涵盖医院在医院端病案系统严格按照《医联病案信息采集接口规范》上传病案，医联与医院交互前置端负责对病案数据上传情况进行监测，[23]申康中心端工作人员负责对病案数据进行质控管理，并在此基础上进行重点疾病统计、病案数据挖掘等研究，辅助科研和管理决策。而市民通过就诊卡享受检查结果互认，共享信息，避免重复检查带来的不便，提升医疗效率。

厦门自2005年起在全国率先创建全新的数字化市民健康管理和区域协同医疗服务模式“厦门市民健康信息系统”。[24]该项目以市民健康管理为中心，以建立市民健康档案为核心，辅以计算机和网络管理技术支撑，联网主要医院、妇幼保健院、社区医疗服务中心、疾控中心等30多家单位，形成医疗集成平台和区域协同管理体制；同时做到全面建档、信息共享，市民“一人一卡”和一份包括从出生、免疫接种、妇幼保健、体检、诊疗、慢病跟踪直至死亡的全过程“健康档案”，解决医疗信息共享复用问题，提升医疗服务质量。

2019年，江苏省构建了省、市、县三级区域全民健康信息平台，平台隶属江苏省卫生健康委下属机构江苏省医疗管理服务指导中心，由32000多家医疗卫生机构组建成相互连接的健康信息网络平台，大大提升了医疗管理和健康服务的效率。在全省8000万常住人口中，以身份证号码为索引，5400多万份居民的日常诊疗信息，都集中在全民健康信息平台上，实现了居民部分诊疗信息资源共享和复用。

2.3 总结。综上所述，病案数据治理的研究内容包括理论和实践的探索，理论探索中重点聚焦于病案质量的研究、病案系统的构建及病案数据开发利用等，病案信息化平台建设应用在一定程度上实现了“让数据多跑路，让群众少跑腿”的功能。但是，目前理论研究和实践进展也存在一些不足：一是缺乏对病案数据治理的体系化研究；二是没有解决既往实体病案参与病案数据治理的问题，让大量实体病案数据“藏器待时”，原生电子病历数据和既往实体病案数据融合赋能数字政府建设问题亟待解决；三是缺乏病案数据管理、利用、服务的一体化平台，病案数据的民生可及性还显薄弱。

3 面向数字政府建设的病案数据治理体系框架建构

近几年档案数据治理领域的研究形成了较为成熟的一些理论框架。例如，陈艳提出了包含治理内容、治理主体、治理过程、治理效果为要素的省级档案数据治理体系框架[25]；胡晓庆构建了顶层设计、治理原则、治理环境、治理对象和治理过程组成的档案数据治理框架。[26]周林兴等构建了以技术体系为支撑、顶层设计为保障、组织机构为支持、协同共治为治理理念的档案数据质量治理框架。[27]笔者借鉴政府大数据治理框架研究成果，[28]结合病案管理本质内核要求，统筹管理各要素，提出治理体系框架如图1所示。

其中，治理目标是指病案数据治理旨在达成的具体目标或者成果，在本文主要为支持数字政府建设。治理主体是指病案数据治理的实施者，参与到治理活动的参与者。治理客体即治理的内容，是指病案数据治理的主要工作对象和内容。治理过程是指围绕治理目标展开的一系列活动。治理要素是指围绕治理目标，确保数据治理有效执行的关键因素或条件。

4 面向数字政府建设的病案数据治理体系实施路径

由于本治理体系界定为面向数字政府建设这一治理目标，所以本部分将重点放在治理主体、治理客体、治理过程和治理要素四个维度展开。

4.1 多元主体协同合作

4.1.1 主体构成及职责。第一，医疗机构。医疗机构对病案数据的规范管理是构建病案数据治理体系的基础环节。[29]做好病案数据的前端控制，医疗机构应做好以下工作：一是明确分工。建立医疗机构临床科室自我监控、病案管理部门审核—反馈—持续改进、院领导挂帅监督的病案管理委员会定期抽查的三级质控体系，明确病案质控管理、病案实体管理、病案数据信息化管理的负责部门，完善医疗机构内部病案管理体系。二是规范输入。按照《医疗机构病历管理规定（2013年版》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，[30]完成病历书写和电子病历系统录入，并落实上级卫生主管部门对病案首页的填写要求，完善病案首页的输入工作。三是保障安全。医疗机构是病案数据安全的“第一道防线”，必须牢固树立病案数据安全意识，把好数据“安全关”。四是系统对接。病案使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范要求，在保障安全的前提下，便于系统对接和信息共享。五是病案质控。医疗机构要深入解读《病案管理质量控制指标（2021年版）》，制定病案质量考核指标，将考核结果与科室绩效相挂钩，不断提升病案质量。[31]

第二，卫生主管部门。卫生主管部门应从标准制定、质量监管、平台建设、人员培训、持续改进等全过程对病案数据进行监管和质控。一是病案首页标准制定。由卫生主管部门制定病案首页的书写规范，以《国际疾病分类知识（ICD-10）应用指导手册》《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》等为标准，以国家公立医院绩效考核病案首页上传接口文档2021版为模板，结合区域医疗特征统一病案首页数据集，有效地进行病案数据预处理，为病案信息的检索以及居民健康数据的统计提供便利。二是病案质量监督。首先是病案质量的监管，以病案首页管理为抓手，定期开展病案抽查工作；其次是数据安全的监管，严格贯彻落实《医疗卫生机构网络安全管理办法》等管理规范和要求，梳理病案数据基本情况，确定数据类别，识别数据级别，摸排网络安全等级保护情况，确保病案数据安全。三是病案数据平台建设。平台建设分两步进行：第一步是由卫生主管部门建立以病案首页信息为主体的数据管理平台，实现核心病案信息的集成；第二步是由卫生信息部门探究医疗机构HIS、CIS、PACS、LIS等系统数据的对接方式，推进电子病历一体化管理，实现病案数据共享。同时，做好医务人员培训和病案质量持续改进工作。

第三，档案管理部门。病案作为居民健康档案的重要组成部分，属于民生档案大类。对病案的整理、保管、利用、销毁等流程有相应的工作要求和标准操作规程，各地综合档案馆是档案工作的管理部门，负责属地档案业务指导和执法监督工作，因此病案治理体系的构建也必须有档案管理部门参与其中。档案管理部门应确保病案在医疗机构产生、质量控制、移交进馆等全过程符合档案管理的相关要求，做好档案保管工作，保障病案实体安全。[32]

第四，数据治理中介机构。病案数据治理是将异构、分散的原生病案数据通过专业的工具和手段进行采集、著录、整理、分析等干预性操作，将病案数据转化为病案数据资源的过程。病案数据治理的过程具有很强的技术性和专业性，医疗机构、卫生主管部门以及档案管理部门并不具备优势，需要引进专业服务机构即数据治理中介机构提供专业数据治理服务。

第五，健康信息服务机构。病案数据经过数据治理的过程转化成有序组织的健康医疗大数据，但以结构化数据库形式存在的健康医疗大数据并不能直接为居民健康服务，需要经过专业健康信息服务机构通过面向客户端的中介服务将健康医疗大数据转化为个性化的包括个人健康数据、医药服务、疾病防控、健康保障和食品安全、养生保健等多方面健康数据集合，[33]据此以个性定制、按需开发等形式，开发健康医疗大数据，满足广大居民多样化的健康咨询、保健体检、特殊医疗、智慧医养等健康服务需求。

4.1.2 协同共建一体化管理生态。多元主体共建病案数据一体化管理是指在政府主导下，统筹不同领域或不同层面的病案管理活动，依托综合档案馆设立跨部门、跨领域的病案数据管理中心（以下简称“中心”），实现病案数据全生命周期病案数据的管理和利用。通过建立统一的数据交换标准和资源共享平台，实现不同机构、不同地区之间的病案数据整合、共享和复用。

首先是组织架构。医疗机构具有独立性较高、组织相对松散等特点，设立“中心”实现各级各类医疗机构病案的集中统一保管需要组织协同。建议由政府主导，卫生主管部门、档案管理部门协同决策，各级各类医疗机构、数据治理中介机构、健康信息服务机构通力合作提供病案数据服务，按照统一的管理制度、规范及标准，将各相关机构有效关联起来，形成病案数据管理合力。其中，决策层应由政府或者其派出机构负责；控制层由卫生主管部门和档案管理部门分别负责并与“中心”做好对接工作和监督检查工作；执行层有医疗机构负责本机构未移交病案的管理并按期移交。医疗机构应落实“中心”制定的各项制度、标准，按照统一的数据交换标准实现与“中心”管理平台的对接。数据治理中介机构可以参与“中心”病案数据收集、分析以及挖掘；健康信息服务机构可以协助“中心”开展病案数据的社会服务。

其次是职能定位。“中心”的设立及顺利运行，是有效管理病案数据的基础。在一体化管理生态下建立的病案数据管理体系，其职能包括以下几个方面：一是病案数据管理制度的制定和实施。“中心”应该根据国家各级政府部门的要求，制定区域内的病案管理制度、整理规则、技术标准和工作流程，并负责实施和监督。二是病案数据的接收、保管和利用。“中心”负责接收、保管来自各医疗机构的实体病案和电子病历数据，按照“增量电子化、存量数字化”的原则和统一标准的数据交换系统与“中心”管理平台对接，实现不同机构间数据共享，在病案数据治理的基础上积极探索接入数字政府公共服务一体化平台，如国家档案局“全国档案查询利用服务平台”、苏州市“苏周到”APP等，向社会公众提供利用服务。三是病案数据的分析和挖掘。“中心”应积极与数据治理中介机构、健康信息服务机构等结成战略合作伙伴，积极开展病案数据的分析和挖掘，为居民全流程健康服务需求和政府卫生健康政策制定提供决策支持。四是病案数据的安全保护。“中心”针对病案实体及其数字化资源，采取多层次、多样化、多类型的保护措施，确保病案得到有效保护，保障病案的安全性、保密性和完整性。五是病案数据质量持续改进计划的制定和实施。“中心”结合利用和开发工作反馈，制定相应的病案质量持续改进计划，督促医疗机构落实改进，确保病案质量不断提升。

最后是运行机制。“中心”的正常运行，离不开卫生主管部门、档案管理部门的支持与配合，因而“中心”的运行机制是以政府或者其派出机构统筹决策，卫生主管部门、档案管理部门协同配合政策支持和业务监督指导，各级各类医疗机构、数据治理中介机构和健康信息服务机构积极参与、配合、执行的运作模式，既可充分发挥医疗机构、数据治理中介机构和健康信息服务机构间的协同，又可实现对不同机构的监督管理。政府或者其派出机构是“中心”的决策中枢，负责决策和政策部署，卫生主管部门和档案管理部门协同指导业务工作和执法监督并责成区域内医疗机构贯彻落实“中心”的管理制度、整理规则、技术标准和工作流程，对接医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台，明确病案数据管理各环节的责任和要求，监督医疗机构、数据治理中介机构和健康信息服务机构落实与改进并纳入评价反馈体系，持续提升管理效率。

4.2 夯实病案数据资源之基

丰富病案数据资源是开展“中心”建设的首要工作。传统的病案数据主要局限于患者接受医疗期间所有过程形成的书面记录和文件，比如门诊记录、手术记录、病程记录、检查报告、护理记录等，保存形式主要分为纸质原件和电子病历两种形式。

信息技术的发展和大数据时代的来临，催生了医疗健康大数据和智慧医院理念，实现病案大数据的广泛融合迫在眉睫。病案大数据，广义上是指大数据中具有病案属性的全部数据，狭义上指病案中的大数据，即一定时空范围内所有病案数据的集合，忽略其来源、保管期限、载体、结构等方面的差异性。此概念极大地丰富了传统病案的内涵和外延，使得病案大数据的资源类型得以多元化、系统化。

首先，传统意义的病案数据，要求按照主题或者来源加以聚类，成为病案数据的主体部分；其次，病案利用和管理数据，医护人员、科研人员、患者、第三方单位、病案管理者等主体在活动中形成和积累的新数据和信息，此类数据关乎病案数据的科学管理、安全存储和利用服务；最后，病患背景数据，即患者入院前的饮食起居习惯的数据和治疗结束后跟踪随访获取的健康反馈信息，[34]此类是实现病案数据全生命周期管理的重要补充，为临床诊疗和医学科研提供更精准和全面的信息保障。获取以上三类病案数据，突破传统单一的病案归档方案，需要从以下四个方面消弭制约因素：

一是病案数据隐私得到保护。病案管理模式改为集中统一管理的前提下，除持续规范扩充国家性的医疗健康数据存储体系、治理体系及科研知识库标准体系外，应积极探索地方政策的驱动机制，从财政支持、技术支撑、安全维护等多角度为医疗健康数据融合提供较为全面的政策性鼓励和原动力，完善管理规范和执行标准，从法律层面健全患者隐私保护机制。[35-37]

二是明确病案数据权属。居民诊疗过程的信息记录所有权归属其就诊的医疗机构，居民对自己的病案数据没有自主权，目前仅可通过一定的审批手续后获得病案数据的复印使用和在线浏览。居民作为病案数据共享开放实践工作的数据主体，征得其知情同意前提下，其积极响应和主动推进是“中心”建设的重要推动力量。病案数据背后隐藏的巨大潜力价值，相关数据的所有权、管理权、经营权、知识产权、隐私权等应明确法律边界，通过规范和准则的建立，推动病案治理主体之间达成共同的愿景与策略。[38]

三是提升病案数据前端质量。目前医疗机构的病案管理方法大部分仅限于关注病案数据形式上的收集、存储和保管，而忽略信息使用者获取病案数据的需求和路径，完全没有使得病案所承载的信息和数据活起来。数字社会背景下，病案数据输入端亟待改善处理流程，整合电子病历资料，利用数据库保存、使用、传输病案数据，建立配套的知识库、信息库，快速采集可利用的专业性数据，构建数字化病案室，制定统一的信息处理标准与录入格式，提高病案数据的辨识度，提高数据处理效率和数据全面开发程度。

四是优化病案数据多元性、系统性、专业性的信息需求满足能力。“中心”的意向用户不局限于医务人员、保险人员等，社会层面的各类角色和居民个人均有利用医疗健康数据的权利和意愿，均有可能成为病案数据的编辑者和使用者。他们因来自不同地域、从事不同领域，其认识层次、教育水平、认知方式和使用习惯存在较大差异，导致医疗健康数据的表现形式、蕴含内容及获取途径具有多元化的特点。“中心”的建设需要顺应趋势，以病案数据的使用者需求为导向，主动提供具有保留价值和学术参考价值的原始材料，及时在数据库中新增前沿性的医学发展成果，为病案数据使用者提供经过研究、处理、编辑的系统性经验和治疗疾病的综合性信息，根据病案数据使用者个性化和专业性特点，提供具有关联性的资讯，填补用户在认知领域的空白。

4.3 体制机制创新与一体化平台构建

4.3.1 体制机制创新。病案数据治理体系的体制机制创新是指在政府主导下，设立跨部门、跨领域的病案数据管理中心，对不同形式、不同载体的病案数据实行“全生命周期”统一管理，逐步建立医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台[39]。构建病案数据治理体系，从制度、标准、流程等方面发现和挖掘病案数据价值，通过对病案数据的分析加工，对居民健康信息进行动态分析，预测疾病演变动态和趋势，辅助政府健康决策，服务居民健康需求，为医疗管理、教学科研、社会服务等提供重要的科学依据。

在体制机制创新层面：一是管理体制强调政府主导。“中心”承载着居民生命周期的所有健康数据，对数据安全的需求甚至大于数据运用，这意味着该“中心”必须是由地方政府设立依托综合档案馆的准事业单位，由政府信誉保障数据安全，避免不必要的伦理纠纷。二是工作机制强调协同创新。“中心”承担着包括储存实体病案、整合电子病案、利用病案数据等多种职能，需要卫生主管部门、档案管理部门、医疗机构等多部门打破行业壁垒，创新协作方式，共同推动病案数据赋能数字政府建设。三是运营机制强调多措并举。“中心”是由政府出资建立的病案保管与利用部门，其公益属性意味着对居民个人和相关机构要秉持非营利的运营模式，然而事实上“中心”的建立在一定程度上缓解了医疗机构实体病案储存的压力，同时通过其整合的医疗健康大数据对科研、医疗等相关机构的学术研究有巨大的利用价值。“中心”可采取“政府备案、有偿服务”的形式收取部分病案存储、数据挖掘等延伸服务费用，通过多种经费筹集模式，为创新服务方式、保障服务内容提供必要的经济支持。四是服务模式强调“一体化”平台建设。“中心”整合病案这一民生档案大类，必须整合各类病案数据对外服务窗口和模式等，建设医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台，统一病案数据服务窗口和利用模式，优化服务流程，再造服务方式，强化业务协同，最大限度满足居民和相关机构对病案数据的利用需求，实现病案数据利用服务“马上办、网上办、一地办”的工作目标，提升服务质量和满意度。

4.3.2 构建一体化平台。建设医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台是病案数据治理民生服务形式提升的外化表现，可以有效解决“病案数据共享共通与分析挖掘”这两大居民医疗健康信息服务的“瓶颈”。实现居民健康的全流程管理与参考咨询服务，也是构建病案数据治理体系的终极目标之一。[40]从服务的层次和数据的加工程度来说，医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台提供的病案数据服务主要有以下三种类型：

一是基础服务。包括病案数据查询、定位和统计分析，居民可通过此平台以最低的时间和金钱成本获取完整准确的健康数据，并关联健身和医美等相关领域数据，[41]全面系统了解不同生命阶段的健康状况。医务人员可以将隐性知识显性化，优化医疗服务流程、提供便捷高效服务。科研人员通过深化病案数据的横纵向关联挖掘与开发利用，以病案数据的可靠性和真实性确保研发成果的准确性和适用性，为政府健康决策和疾病预防提供有效参考。病案统计人员无需再奔波于烦冗的数据多方收集和人工预处理等工作，可直接利用整合完好的原始素材，通过操作数据字段根据需求制作各类报表，平台直接连接数据库可实现报表数据实时更新，极大提升工作效率，进而为展现统计成果提供可能。

二是共享服务。除实现跨机构、跨区域病案数据共享以外，中心可提供订阅发布消息、全数据库共享、满足个性化数据库需求等服务，居民不仅可以实现就医体验全程智能化、标准化，而且事后可以突破医疗机构和地域的差异性，通过医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台在线查阅和获取从出生至死亡全生命周期内所有诊疗记录和健康数据，为日常保健、起居饮食、健身锻炼、康复训练等方面提供健康指导；医疗机构等研究机构经过审批、授权可以通过政府公共服务一体化平台便捷获取病案数据进行分析、研究。

三是增值服务。建立在信息技术更高端应用的基础上，结合数据挖掘、大数据、人工智能等技术方法进行在线分析，对海量病案数据进行数据挖掘实现多维查询和统计分析，如实时监测病种统计、手术诊断分析等，向医疗机构等提供有偿增值服务，助力医疗机构根据病种治疗的费用情况调整医院发展方向及医疗资源的合理分配，为政府健康决策和医疗卫生合理投入提供数据支撑。[42]

4.4 制度管理与技术实现双管齐下

4.4.1 制度管理。《国务院关于加强数字政府建设的指导意见》指出，我国已经开启全面建设社会主义现代化国家的新征程，推进国家治理体系和治理能力现代化、适应人民日益增长的美好生活需要，对数字政府建设提出了新的更高要求。全面推进“一网通用”“一网通办”“一网统管”建设，不断提升政务服务、公共服务、社会治理等数字化智能化水平，是建设数字政府的必要条件。构筑数字化公共服务体系，优化智慧医疗体验，建立居民电子健康档案，构建基于病案数据的居民健康服务体系，理应是数字政府建设“题中之义”。

2016年10月，中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中指出：“要加强健康医疗数据应用体系构建，推进医疗健康数据开放共享、深度挖掘和广泛应用，消除数据壁垒，建立跨部门跨领域密切配合、统一归口的健康医疗数据共享机制。”通过病案数据整合和挖掘，为数字政府健康信息服务平台建设提供数据支持。

赋能数字政府建设是法律支撑下档案工作的职能履行。根据《中华人民共和国档案法》第四条“档案工作实行统一领导、分级管理的原则”、第十四条“应当归档的材料，按照国家有关规定定期向本单位档案机构或者档案工作人员移交，集中管理”的要求，档案工作实行“集中统一管理”，这一原则也适用于属于民生档案大类的病案。

《中华人民共和国档案法实施条例》（征求意见稿）第四十二条规定：“国家档案局应当推进全国档案信息资源跨区域、跨层级、跨部门共享利用工作，制定数据共享标准，建设全国一体化档案信息资源共享服务平台。地方档案主管部门应当推进本行政区域档案信息资源共享利用工作，统筹建设区域性档案信息资源共享服务平台，并接入全国一体化档案信息资源共享服务平台。”病案作为自然人看病就诊行为活动的有效记录，是国家档案资源体系中民生档案的重要组成部分，与广大人民群众的日常生活息息相关，具有较强的民生属性，更应该纳入档案信息资源共享平台，实现跨区域、跨层级、跨部门的共享复用。

4.4.2 技术实现。以政府为主导、以综合档案馆为依托的中心，是一项基于设计理念超前、管理模式突破、技术保障全面、用户体验贴心的系统性工程，是对共建共享集约化建设模式和服务型运作机制的大胆探索，[43]是构建数字政府背景下公共服务管理体系的重要组成部分。对病案数据的数字转型，满足公共服务管理体系的数据要求，从技术层面来说，应该包括以下三个模块：

一是病案数据源采集模块。海量患者医疗信息以多元化形式存储于各医疗机构的信息系统。病案数据采集和流通的首要障碍当数共享问题，实现不同机构之间病案数据的互认和共享需扫除各类根源性的管理类障碍和技术类障碍。首先，需要扩大数据治理范围，统筹分析不同定位不同级别医疗机构产生病案数据的途径、类别、形式的特征，统一制定《医疗机构病案数据采集接口规范》；其次，规范病案数据产生路径，提升医疗机构、医联体和互联网病案数据规范性，完善病案数据标准体系；最后，提升病案数据设备的采用高度，规范准入制度，减少存在共享壁垒供应商的不良竞争，为病案数据采集把好第一道关卡。

二是病案数据高质量存储模块。该模块是中心的核心模块和运行基础，是提供精准健康咨询和预防决策的关键，其作用是保证系统数据的完整性、准确性、可用性以及安全性，主要负责对数据源采集的数据进行初步验证，转换、清洗、标准化等数据流转全程予以控制，以及对数据转换的业务规则、转换模板、数据校验规则、标准数据格式进行存储。病案数据的质量把控，虽说可以在执行层以技术的形式得以实现，但控制层的重视和流通环节质控的前置化、细致化、系统化程度，才是最根本的决定性元素。决策层更需要统一协调，加强各个部门之间的交流与协作，制定明晰的数据分级责任划分与合作机制、审查监督机制、奖惩激励机制方能促进在数据源阶段提高病案数据质量。从技术层面分析现存质量评估维度和评价方法的利弊，评价数据元素之间的一致性、中心与其他数据来源的元素一致性，设计出通用型数据质量评估模型是实现高质量存储的重要发展内容之一。

三是病案数据应用分析模块。中心建设的最终目标是最大限度扩展病案数据的可利用程度。经过存储模块中对病案数据的初步加载、抽取、清洗、格式转换后，将病案数据存储于数据仓库中，通过与数据治理中介机构、健康信息服务机构的战略合作，利用智能分析、挖掘算法和可视化应用等技术，将病案数据治理成果予以展示。

5 结论与展望

在数字社会环境下，原有缺乏统一管理和监督的病案数据管理模式不能满足居民、相关机构等对医疗健康数据的迫切需求。对此，需要建立面向数字政府建设，以政府为主导，卫生主管部门、档案行政部门协同管理，依托综合档案馆设立的跨部门、跨领域的病案数据管理中心，完善病案数据的收集、存储和安全保障体系，建立标准化的病案数据管理制度体系和规范化操作流程，建设医疗机构—病案数据管理中心—数字政府公共服务一体化平台，实现不同机构、不同地区之间的病案数据整合、共享和复用。在此基础上，建立健全病案数据治理体系，为居民提供医疗健康数据便利化服务，同时为完善健康信息服务体系、为数字政府建设赋能，为经济社会高质量发展提供病案数据支撑。