尿动力检查对指导老年缺血性脑卒中患者康复期下尿路功能障碍治疗的价值

摘要：目的" 探究尿动力学（UDS）检查对指导老年缺血性脑卒中（IS）患者康复期下尿路功能障碍（LUTD）治疗的价值，以期为临床该病的治疗提供参考。方法" 纳入2020年1月—2022年1月就诊于新乡医学院第一附属医院的老年IS后康复期LUTD患者50例为研究对象。根据患者UDS检查结果给予相应临床治疗，逼尿肌过度活动（DO）者口服托特罗定；逼尿肌无反射导致残余尿增多并有排尿症状者给予清洁间歇导尿（CIC）；膀胱出口功能性梗阻者口服坦索罗辛。同时合并多种情况者，联合相对应的措施进行治疗。比较患者治疗前与治疗3个月后的下尿路症状（LUTS）缓解率、UDS检查参数及生活质量（QoL）评分。结果" UDS检查结果显示单纯DO者25例（50.0%），DO伴逼尿肌收缩功能受损者9例（18.0%），DO伴膀胱出口功能性梗阻者5例（10.0%），逼尿肌无反射者4例（8.0%），单纯膀胱出口功能性梗阻者7例（14.0%）。相较于治疗前，治疗3个月后患者的尿频、尿急、尿失禁、排尿困难、尿潴留等LUTS均有显著的改善（P＜0.05），最大尿流率和排尿量显著增加，膀胱残余尿量显著减少，QoL评分显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.001）。结论" UDS检查对指导老年IS后康复期LUTD的治疗有重要价值。

关键词：缺血性脑卒中；下尿路功能障碍；尿动力学；下尿路症状；老年人

中图分类号：R726.1""" 文献标志码：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.006

Value of urodynamic study in guiding the treatment of lower urinary tract dysfunction in elderly patients with ischemic stroke during convalescence

SI Feng1，ZUO Jia1，LI Qingbin1，WANG Songyang1，LIU Yakai2，FAN Maochuan1，ZHANG Huiqing1，WEN Jianguo3

（1.Department of Urology，2.Department of Pediatric Surgery，The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100；3.Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Henan Joint International Pediatric Urodynamic Laboratory，Zhengzhou 450052，China）

ABSTRACT：Objective

To investigate the value of urodynamic study （UDS） in guiding the treatment of lower urinary tract dysfunction （LUTD） in elderly patients with ischemic stroke （IS） during convalescence，in order to provide reference for clinical treatment.Methods" A total of 50 LUTD patients with IS who were admitted to the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University during Jan.2020 and Jan.2022 were selected.Oral tolterodine was administered to patients with detrusor overactivity （DO），clean intermittent catheterization （CIC） to those with no detrusor reflex and symptomatic increased residual urine，and oral administration of tamsulosin to those with functional obstruction of bladder outlet.The lower urinary tract symptoms （LUTS） relief rate，UDS parameters and quality of life （QoL） scores were compared before treatment and 3 months after treatment.Results" The UDS examination results showed that 25 cases （50.0%） had simple DO，9 cases （18.0%） had DO with impaired detrusor muscle contraction function，5 cases （10.0%） had DO with bladder outlet functional obstruction，4 cases （8.0%） had no detrusor reflex，and 7 cases （14.0%） had simple bladder outlet functional obstruction.After 3 months of treatment，the symptoms of LUTS，including frequent urination，urgent urination，incontinence，dysuria and urinary retention were significantly improved （Plt;0.05）.The maximum urine flow rate and urine output were significantly increased，the residual urine volume was significantly reduced，QoL scores were significantly reduced，with significant differences （Plt;0.001）.Conclusion" UDS is significant in guiding the treatment of LUTD in elderly patients with IS during convalescence.

KEY WORDS：ischemic stroke；lower urinary tract dysfunction；urodynamic study；lower urinary tract symptoms；elderly

收稿日期：2023-12-25""" 修回日期：2024-04-19

基金项目：国家自然科学基金项目（No.U1904208）；新乡市科技攻关计划项目（No.GG2020030）

通信作者：文建国，教授，主任医师。E-mail：wenjg@hotmail.com

作者简介：司峰，硕士研究生在读。研究方向：尿控的基础和临床研究。E-mail：1768597440@qq.com

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是老年人群常见的神经系统疾病，约占脑血管疾病的60%～80%［1］ADDINKYMRREF{6698B8F7-99D4-4F7D-BC96-57EE77E28204}199。下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction，LUTD）是IS的常见后遗症，临床多表现为尿频、尿急和排尿困难等。研究发现＞25%的患者在IS康复的后遗症期仍然存在LUTD［2-3］ADDINKYMRREF{93EBA3E8-6F3A-4856-9B16-47EAA13064B5}91，{93EBA3E8-6F3A-4856-9B16-47EAA13064B5}92，{93EBA3E8-6F3A-4856-9B16-47EAA13064B5}93，{6698B8F7-99D4-4F7D-BC96-57EE77E28204}206，{6698B8F7-99D4-4F7D-BC96-57EE77E28204}213，{6698B8F7-99D4-4F7D-BC96-57EE77E28204}208。IS后LUTD患者容易出现抑郁等心理疾病，影响康复治疗效果。尿动力学（urodynamic study，UDS）检查能够模拟膀胱储尿以及排尿过程，检测膀胱逼尿肌、尿道括约肌功能变化，是目前诊断膀胱功能异常最可靠的方法［4］。目前，关于老年IS后康复期LUTD患者治疗前后UDS改变的研究较少。本研究通过分析就诊于新乡医学院第一附属医院的老年IS后康复期LUTD患者的UDS改变及据此指导的对应的临床治疗效果，来评估UDS检查对指导老年IS后康复期出现LUTD治疗的价值。

1" 资料与方法

1.1" 研究设计" 采用自身前后对照的方法对50例IS后康复期LUTD患者在治疗前进行UDS检查与生活质量（quality of life，QoL）评估，根据患者的UDS检查结果给予相应的临床治疗。逼尿肌过度活动（detrusor overactive，DO）患者口服托特罗定；逼尿肌无反射导致残余尿增多，仍可自主排尿但有排尿症状者给予清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）（早晚各1次）；膀胱出口功能性梗阻者口服坦索罗辛；同时合并多种情况者，联合相对应的措施进行治疗［5］，治疗时间为3个月。治疗后对患者进行无创UDS检查（包括最大尿流率、排尿量和膀胱残余尿量），再次评估患者的QoL评分并统计患者下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的改善情况。试验设计流程见图1。

1.2" 基线资料" 本研究获得新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准（No.2020051），并在纳入病例前获得研究对象书面知情同意。纳入2020年1月—2022年1月新乡医学院第一附属医院收治的50例IS后康复期LUTD患者，收集患者的基本信息及临床资料，包括年龄、性别、排尿异常情况（尿失禁、尿潴留、尿频、尿急、排尿困难）、是否存在外生殖器畸形、既往病史及服药史（是否曾患有脑卒中或其他影响排尿功能的神经系统疾病、是否存在泌尿系统疾病、是否服用影响排尿功能的药物）等。

纳入标准：①符合IS诊断标准［6］ADDINKYMRREF{6698B8F7-99D4-4F7D-BC96-57EE77E28204}216；②IS后出现其中1个或多个LUTS，如尿失禁、尿潴留、尿频、尿急、排尿困难的患者；③处于IS康复后遗症期（IS后6个月）仍出现LUTS的患者［7］。排除标准：①因合并其他泌尿系统畸形引起的排尿功能异常者，如先天性尿道狭窄、后尿道瓣膜；②=2＼*GB3尿流测定前1周使用过影响排尿功能的药物者；③=3＼*GB3UDS检查数据不全者，或因其他原因未完成相应治疗周期者。

1.3" 检查与治疗方法

1.3.1" UDS检查方法" 使用荷兰MMS Luna动态UDS检查仪，按照国际尿控协会（International Continence Society，ICS）检查标准进行操作［8］。患者排空尿液后在UDS检查床上取截石位，经尿道置入F7三腔膀胱尿道测压管，留取残余尿；直肠内置入直肠测压管；右侧大腿根部、肛门5点和7点位置置贴片电极后取坐位，采用ICS大气压下耻骨联合平面进行压力调零的标准调零后，以1 mm/s速度向外牵引膀胱尿道测压管，观察尿道压力变化，至最大尿道压力处停止牵引，测压同步尿道定点。以5～60 mL/min速度向膀胱内灌注9 g/L的生理盐水（灌注温度为室温），测定充盈期膀胱压力容积、充盈期尿道定点压力、排尿期压力-流率以及肌电图。记录最大尿流率、排尿量、膀胱残余尿量、逼尿肌功能（逼尿肌过度活动：膀胱充盈期逼尿肌自发或受刺激引起的异常收缩；逼尿肌收缩减弱：逼尿肌在排尿期收缩力减弱或不能有效收缩；逼尿肌无反射：逼尿肌完全失去收缩能力；逼尿肌-尿道外括约肌协同失调：逼尿肌收缩时尿道外括约肌的不自主收缩）。膀胱出口功能性梗阻：通过UDS检查诊断。重复测量3次后，记录其平均值。

1.3.2" 治疗方法" 根据患者UDS检查结果给予相应的临床治疗。其中单纯DO者（n=25）口服托特罗定（2 mg/次，2次/d；批准文号：国药准字H20000602；厂家：南京美瑞制药有限公司）；DO伴逼尿肌收缩功能受损者（n=9）口服托特罗定（2 mg/次，2次/d）的同时行CIC（早晚各1次）治疗；DO伴膀胱出口功能性梗阻者（n=5）口服托特罗定（2 mg/次，2次/d）的同时口服坦索罗辛［0.2 mg/次，1次/d；批准文号：国药准字H20000681；厂家：安斯泰来制药（中国）有限公司］治疗；逼尿肌无反射者（n=4）给予CIC（早晚各1次）治疗；单纯膀胱出口功能性梗阻者（n=7）口服坦索罗辛（0.2 mg/次，1次/d）治疗。所有患者的治疗时间为3个月。

根据治疗方法的不同可分为药物应用组（托特罗定、坦索罗辛、托特罗定联合坦索罗辛，n=37）与CIC联合药物应用组（CIC联合托特罗定，n=9）。

1.4" 分析指标" 主要结局指标：①最大尿流率：患者在专业人员的指导下进行排尿，按照ICS的UDS检查标准，记录单位时间内通过尿道排出的最大尿量；②排尿量：指一次排尿过程经尿道排出的总尿量；③膀胱残余尿量：排尿后使用超声测定的尿量为膀胱残余尿量。超声测定公式V=0.532×d1×d2×d3（V为膀胱容量或残余尿量，d1、d2、d3分别为膀胱的前后径、上下径、左右径）；④LUTS（尿频、尿急、尿失禁、排尿困难及尿潴留）缓解率。以上数据均为重复测量3次后，记录其平均值。次要结局指标：QoL评分，由经过培训的调查员现场发放问卷，指导患者填写，调查表完成后，现场统一回收，评分范围0～6分，分数越高表示LUTS对患者QoL影响越严重。

1.5" 统计学方法" 采用SPSS 27.0统计学软件进行数据处理和分析，计数资料用例数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结" 果

2.1" 50例老年IS后康复期LUTD患者一般资料及UDS检查结果" 50例老年IS后康复期LUTD患者均完成整个治疗及随访过程。患者年龄61～83岁，平均（69.22±5.56）岁，其中男性36例，女性14例。UDS检查结果显示单纯DO者25例（50.0%），DO伴逼尿肌收缩功能受损者9例（18.0%），DO伴膀胱出口功能性梗阻者5例（10.0%），逼尿肌无反射者4例（8.0%），单纯膀胱出口功能性梗阻者7例（14.0%），未出现逼尿肌-尿道外括约肌协同失调。未发现肾积水、上尿路扩张、肾衰竭等上尿路损害及外生殖器畸形、既往病史及服药史影响排尿功能的患者。

2.2" 50例老年IS后康复期LUTD患者的治疗效果" 针对患者UDS检查结果给予相应的临床治疗，治疗3个月后患者尿频、尿急、尿失禁、排尿困难、尿潴留等LUTS的发生率均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（Plt;0.05，表1）。相较于治疗前，治疗3个月后患者的最大尿流率及排尿量显著增加，膀胱残余尿量显著减少，QoL评分显著降低，差异均有统计学意义（Plt;0.001，表2）。相较于治疗前，治疗3个月后药物应用组及CIC联合药物应用组患者的最大尿流率及排尿量显著增加，膀胱残余尿量显著减少，QoL评分显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.001，表3、4）。

3" 讨" 论

LUTD是IS后康复期常见的并发症，文献报道IS可导致60%以上的患者出现LUTD［9］，严重影响患者的生活质量。临床用UDS检查指导IS后康复期LUTD的治疗尚未普及。UDS检查能客观地反映逼尿肌、尿道内外括约肌的功能状态及其在储尿、排尿过程中是否协调，其对于进一步了解和指导IS后康复期LUTD的治疗具有重要意义［10］。

本研究根据患者UDS检查结果采取对应的措施治疗DO、逼尿肌无反射和逼尿肌收缩减弱患者，取得了较好的治疗效果。本研究结果显示老年IS后康复期LUTD患者UDS检查最常见的改变是DO（78.0%，39/50），与BURNEY等［11］报道的70%相近，这可能与大脑逼尿肌中枢或其传导纤维损害有关［12］。额叶皮质一直被认为是排尿的高级中枢（主要是膀胱抑制），如前额叶皮质、内侧额上回/额中回、前扣带回和辅助运动区的病变都会引起DO［13］。本文中有8.0%（4/50）的患者存在逼尿肌无反射，14.0%（7/50）存在逼尿肌收缩减弱，其产生机制尚不清楚，可能与某些功能不明的神经损害有关，需要进一步研究。

IS后6个月患者处于康复期，已处于神经恢复的稳定期，神经治疗药物无法明显改善因IS导致的LUTD，应采用相应的泌尿对症治疗。残余尿增多引起的临床症状，若药物治疗无效，CIC是最佳选择，有研究推荐CIC作为膀胱功能障碍和尿失禁患者的一线治疗方案

［14-15］。对于膀胱低活动性的患者，排尿期表现为逼尿肌收缩力降低或无明显收缩，如果尿道括约肌功能正常或亢进，排尿期尿道闭合，会产生大量残余尿，此类情况是CIC的最佳适应症［16］。部分神经源性膀胱患者，在首选口服药物（M受体阻滞剂、β3受体激动剂）控制膀胱过度活动后，常并发各种排尿异常或尿路感染，对于此类患者需要同时行CIC（早晚各1次）。李雪红等［17］的研究显示，托特罗定配合CIC治疗IS恢复期患者LUTD半个月、1及6个月后肾积水消失、膀胱容量及排尿日记逐渐恢复正常，证明此方法可解决IS恢复期患者的LUTD，并能保证长期的疗效。本研究中9例患者也采用了托特罗定联合CIC治疗残余尿增多并有明显DO的患者，临床症状明显改善。

本研究结果显示，根据患者UDS检查结果给予相应治疗3个月后，患者的最大尿流率、排尿量、膀胱残余尿量均较治疗前明显改善，QoL评分较治疗前显著降低，单独药物应用组及CIC联合药物应用组的患者也显示了同样的效果，表明经过对应治疗后患者的LUTS及排尿功能有明显改善，生活质量明显提高。DO是老年IS后康复期LUTD患者的主要UDS改变，部分患者单独口服托特罗定治疗后疗效并不显著，因合并残余尿明显增加的情况，推荐使用托特罗定联合CIC或仅使用CIC，可以达到有效尿控、防止逼尿肌纤维化、提高远期预后的目的［5］。

本研究的不足之处为样本量较小，未设置对照组，未来可以进一步扩大样本量并设置对照组进行深入分析。本研究入组患者IS后康复期的观察时间较短，未发现有上尿路功能损害，将来可以延长康复期时间作进一步研究。此外，因治疗3个月后患者不愿再行有创UDS检查，无法获取膀胱压力参数，治疗随访时只进行尿流测定，将来如果能比较治疗前后膀胱压力和顺应性等UDS变化参数，会对了解UDS指导临床治疗的意义和原理提供更多的证据。

综上所述，本研究结果提示IS后康复期LUTD患者的UDS特点以DO多见，少数患者可出现逼尿肌收缩无力，甚至无反射。根据UDS结果给予对应的治疗后，患者LUTS、排尿功能及QoL均有明显的改善，提示UDS可能是评估老年IS后康复期LUTD治疗效果的有效工具，可以用于指导合理用药。

声明" 所有作者不存在利益冲突。

作者贡献" 司峰：研究实施、起草文章；左佳、李庆彬、王颂扬、刘亚凯、范毛川、张会清：数据收集；文建国：研究设计及实施、文章审核及校对、基金申请。

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（编辑" 闫玉梅）