腹膜外途径腹腔镜膀胱全切340例经验（“大家泌尿网”观看手术视频）

摘要：

根治性膀胱全切联合盆腔淋巴结清扫是治疗肌层浸润性膀胱癌和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式。青岛大学附属医院泌尿外科已为340例膀胱癌患者施行

腹膜外途径腹腔镜下膀胱根治性切除术（ELRC），本文就术中腹膜外腔的建立、腹膜外手术空间的扩大及腹膜外途径切除膀胱、清扫淋巴结等手术步骤及如何缩短手术时间、降低手术风险等经验进行总结。腹膜外途径切除膀胱时，术中不破坏腹膜的完整性，保留腹膜的支持、分泌、保护、润滑等作用，不仅能降低并发症的发生率，而且对腹腔脏器影响较小，可为后续治疗提供有利条件。

关键词：腹膜外；腹腔镜；膀胱癌；并发症；膀胱根治性切除术

中图分类号：R737.14""" 文献标志码：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.003

Clinical experience of extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy in 340 cases

WANG Ke，LI Zhaofeng，ZHANG Zongliang，ZHAO Kai，YIN Xinbao，ZHU Guanqun，WANG Zhenlin，YANG Han，LI Xueyu，YAN Xuechuan，WANG Qinglei，JIANG Zaiqing

（Department of Urology，The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266000，China）

ABSTRACT：Radical cystectomy combined with pelvic lymph node dissection is the standard procedure for the treatment of muscle invasive bladder cancer and complex non-muscle invasive bladder cancer.Our department has routinely carried out laparoscopic radical cystectomy （ELRC） through the extraperitoneal approach in 340 cases.This article summarizes the establishment of the peritoneal space，the expansion of the peritoneal space，the operation steps of bladder resection and lymph node dissection through the peritoneal channel，and how to shorten the operation time and reduce the difficulty of the operation.

During the surgery，the bladder is removed periperitoneally without destroying the peritoneum to preserve the functions of peritoneum support，secretion，protection and lubrication，which has little impact on the abdominal organs，reduces the incidence of complications，and provides favorable conditions for subsequent treatment.

KEY WORDS：extraperitoneal；laparoscopy；bladder cancer；complication；radical cystectomy

收稿日期：2023-06-13""" 修回日期：2024-05-20

作者简介：

王科，博士生导师，主任医师。研究方向：泌尿系统肿瘤。E-mail：wangke@qdu.edu.cn；

李兆峰，硕士研究生。研究方向：泌尿系统肿瘤。E-mail：1397125786@qq.com，系共同第一作者

膀胱癌是第9大最常见的癌症，也是第2大最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤［1］。相关调查发现，

肌层浸润性膀胱癌患者在经尿道膀胱肿瘤电切术后的复发率高达70%［2-3］。目前治疗肌层浸润性膀胱癌和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式是膀胱根治性切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫术，该术式可以提高患者的生存率，减少局部复发和远处转移［4-5］。随着手术设备的更迭以及技术的发展普及，腹腔镜或机器人辅助进行膀胱根治性切除和盆腔淋巴结清扫成为大多数泌尿外科医生的选择。

传统的腹腔镜膀胱根治性切除术主要经腹腔途径完成，术中破坏了腹膜的完整性，不利于患者术后的肠道功能恢复，容易发生肠梗阻、肠粘连等并发症。通过对手术方式的不断尝试与探索，

青岛大学附属医院泌尿外科

开展了腹膜外途径腹腔镜下膀胱根治性切除术（extraperitoneal laparoscopic radical cystectomy，ELRC）。与经腹腔途径相比，腹膜外途径可最大限度地保证腹膜的完整性，实现泌尿系统和消化系统的分隔，降低患者术后并发症的发生率。

1" 患者选择、手术方法

1.1" 患者选择与适应证" 接受ELRC联合腹膜外盆腔淋巴结清扫（extraperitoneal pelvic lymph node dissection，EPLND）的患者需满足以下条件：①膀胱癌侵及膀胱肌层；②未侵及膀胱肌层但危险程度高且膀胱电切术后反复发作的膀胱癌；③经尿道手术切除或膀胱灌注治疗无法控制的膀胱肿瘤；④不存在远处转移、腹部异常紧张、肾功能失代偿等ELRC 禁忌证。

1.2" 术前准备" 接受输尿管皮肤造口术的患者术前无需特殊处理；接受Bricker回肠膀胱术及原位新膀胱术的患者术前需肠道准备，术前3 d口服抗生素，术前1 d行无渣流质饮食并服用复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。所有患者分别于术前一晚22∶00及术晨06∶00口服400 mL及200 mL麦芽糖糊精能量液，术前30 min预防性使用抗生素。

1.3" 手术步骤

1.3.1" 患者体位及“两刀法”建立腹膜外腔" 患者平躺于手术台上，全身麻醉后，臀部稍垫高，调整手术台，使患者头低脚高位倾斜15°。用“两刀法”建立腹膜外腔，在脐下做一正中切口（1点），长度4 cm左右，随后依次切开皮肤、皮下脂肪层至腹直肌前鞘，先紧贴白线左侧切开腹直肌前鞘（图1A），用手指游离左侧腹直肌与腹膜间隙，然后用同样的方式处理右侧（图1B）。接下来用甲状腺拉钩向前外侧拉起双侧腹直肌，切断腹直肌与白线、腹膜之间的结缔组织（图1C）。放入气囊扩张器，注入约750 mL气体扩张腹膜外间隙。

1.3.2" Trocar置入" 采用5点穿刺通道，在手指引导下分别于平1点腹直肌左右外侧缘置入12 mm（2点）、10 mm（3点）Trocar，分别于左右髂前上棘内上方2 cm处各置入5 mm Trocar（4、5点），用7号丝线紧密缝合切口，建立气腹后，1点置入10 mm Trocar作为镜头通道（图1D）。

1.3.3" 游离切断精索" 扩大腹膜外腔间隙，沿膀胱颈部外侧向上游离暴露输精管与精索血管，用Hem-o-lok钳夹切断（图2A、B）。

1.3.4" 游离切断脐动脉、部分膀胱后外侧韧带" 扩大髂窝间隙，游离腹膜与髂血管间隙，暴露左侧髂内动脉，充分游离左侧脐动脉，用Hem-o-lok钳夹切断（图2C），继续向下游离并切断部分膀胱后外侧韧带（图2D）。

1.3.5" 游离输尿管" 内推腹膜，于脐动脉内侧寻找输尿管，沿输尿管后方游离输尿管至膀胱，然后在距膀胱约2 cm处用带线Hem-o-lok钳夹切断（图2E）。

1.3.6" 游离输精管、精囊" 助手医师一手提起输精管，一手压低腹膜，主刀医师沿输精管后方游离至精囊背侧。右侧用相同的方法进行处理，于精囊、膀胱颈部后方会师（图2F）。

1.3.7" 游离膀胱" 助手医师一手提起膀胱，一手向下按压腹膜，形成一定张力，主刀医师用超声刀游离膀胱尖与膀胱后方，切断脐正中韧带（图2G）和两侧脐内侧韧带，游离至膀胱颈部。

1.3.8" 游离前列腺" 切开两侧盆筋膜（图2H），缝扎、切断

背深静脉复合体（dorsal vein complex，DVC）（图2I），切断两侧前列腺韧带（图2J），切断前列腺尖部及尿道。

1.3.9" 淋巴结清扫" 沿髂外血管向上游离腹膜外间隙，避免损伤血管周围的神经，然后清扫髂外血管及闭孔淋巴结（图2K）。

2" 讨" 论

膀胱根治性切除术是治疗侵及肌层的膀胱癌的首选手术方法［4］。在患者术后复发率与生存率方面，腹腔镜手术与开放手术无明显差异［6］。但是腹腔镜手术除手术时间外，在术后总体并发症、输血、阿片类镇痛药使用剂量、术中出血量等方面较开放手术均具有明显优势［7］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;Chadelt;/Authorgt;lt;Yeargt;2010lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;6522lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;6522lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"wzvez9e5ufd2a7eseaw5tv5b5xdeerszttpz\"timestamp=\"1681568560\"gt;6522lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;Chade，D.C.lt;/authorgt;lt;authorgt;Laudone，V.P.lt;/authorgt;lt;authorgt;Bochner，B.H.lt;/authorgt;lt;authorgt;Parra，R.O.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;UrologyService，DepartmentofSurgery，MemorialSloan-KetteringCancerCenter，NewYork，NewYork10065，USA.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Oncologicaloutcomesafterradicalcystectomyforbladdercancer：openversusminimallyinvasiveapproacheslt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;JUrollt;/secondary-titlegt;lt;alt-titlegt;TheJournalofurologylt;/alt-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;JUrollt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;862-69lt;/pagesgt;lt;volumegt;183lt;/volumegt;lt;numbergt;3lt;/numbergt;lt;editiongt;2010/01/20lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;Cystectomy/*methodslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Laparoscopylt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Roboticslt;/keywordgt;lt;keywordgt;TreatmentOutcomelt;/keywordgt;lt;keywordgt;UrinaryBladderNeoplasms/*surgerylt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2010lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Marlt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;0022-5347lt;/isbngt;lt;accession-numgt;20083269lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1016/j.juro.2009.11.019lt;/electronic-resource-numgt;lt;remote-database-providergt;NLMlt;/remote-database-providergt;lt;languagegt;englt;/languagegt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。因此，腹腔镜手术逐渐成为现在的主流手术方式，且随着技术改良，其手术时间逐渐缩短。传统经腹腔入路的腹腔镜根治性膀胱切除术无法保证腹膜的完整性，患者术后肠粘连、肠梗阻的发生率高达26.9%［8］。相关研究表明，ELRC在减少胃肠道并发症和改善肠道恢复方面显著优于经腹腔入路［9］。随着腹腔镜手术的革新、临床医生手术水平的提升以及对保留腹膜完整性的重视，本中心探索了一种完全腹膜外入路的腹腔镜膀胱全切技术且成功应用于临床，其临床效果与我们前期研究结果一致［10］。

实现完全腹膜外入路的腹腔镜手术的关键和保障是腹膜外腔的成功建立［11-12］。腹膜外入路进行手术的可行性在之前的研究报道中已被证实［13］。传统的“一刀法”腹膜外腔建立方式容易损伤腹直肌后鞘和腹膜，导致建腔失败，甚至损伤肠道导致其他严重并发症［13］。对此本团队创新性地采用“两刀法”腹直肌前鞘切开腹膜外腔建立技术，于白线两侧两刀切开腹直肌前鞘，游离腹直肌与后鞘间隙，切断连接白线与腹膜的结缔组织，成功率在99%以上，确保了腹直肌后鞘和腹膜的完整性，减少了传统“一刀法”所导致的并发症。

相较于经腹腔途径，ELRC具有手术难度大，操作空间小的缺点，但通过对手术技巧的充分应用，手术难度和风险极大降低。ELRC采取15°头低脚高位，在满足手术操作的同时，避免了经腹腔入路严重头低脚高位对心、脑、肺等重要脏器的损伤。与经腹腔途径相比，ELRC的手术步骤更加复杂且术中绝大多数血管神经等解剖学标志都被结缔组织包绕，对于不熟悉腹膜外解剖学位置的初学者来说，手术难度会增加，从而导致手术时间延长。术中借助3D腹腔镜下的三维立体结构，能清晰辨认组织器官的层次和毗邻关系，术者可以更加快速、准确地进行手术操作，最大程度避免损伤腹膜、血管及神经，提高手术的安全性，降低术中风险［14］ADDINEN.CITElt;EndNotegt;lt;Citegt;lt;Authorgt;VanGompellt;/Authorgt;lt;Yeargt;2014lt;/Yeargt;lt;RecNumgt;6532lt;/RecNumgt;lt;DisplayTextgt;lt;/DisplayTextgt;lt;recordgt;lt;rec-numbergt;6532lt;/rec-numbergt;lt;foreign-keysgt;lt;keyapp=\"EN\"db-id=\"wzvez9e5ufd2a7eseaw5tv5b5xdeerszttpz\"timestamp=\"1682227506\"gt;6532lt;/keygt;lt;/foreign-keysgt;lt;ref-typename=\"JournalArticle\"gt;17lt;/ref-typegt;lt;contributorsgt;lt;authorsgt;lt;authorgt;VanGompel，J.J.lt;/authorgt;lt;authorgt;Tabor，M.H.lt;/authorgt;lt;authorgt;Youssef，A.S.lt;/authorgt;lt;authorgt;Lau，T.lt;/authorgt;lt;authorgt;Carlson，A.P.lt;/authorgt;lt;authorgt;vanLoveren，H.R.lt;/authorgt;lt;authorgt;Agazzi，S.lt;/authorgt;lt;/authorsgt;lt;/contributorsgt;lt;auth-addressgt;DepartmentofNeurosurgeryandBrainRepair，UniversityofSouthFlorida，Tampa，Florida，U.S.A.lt;/auth-addressgt;lt;titlesgt;lt;titlegt;Fieldofviewcomparisonbetweentwo-dimensionalandthree-dimensionalendoscopylt;/titlegt;lt;secondary-titlegt;Laryngoscopelt;/secondary-titlegt;lt;alt-titlegt;TheLaryngoscopelt;/alt-titlegt;lt;/titlesgt;lt;periodicalgt;lt;full-titlegt;Laryngoscopelt;/full-titlegt;lt;/periodicalgt;lt;pagesgt;387-90lt;/pagesgt;lt;volumegt;124lt;/volumegt;lt;numbergt;2lt;/numbergt;lt;editiongt;2013/05/29lt;/editiongt;lt;keywordsgt;lt;keywordgt;*Endoscopeslt;/keywordgt;lt;keywordgt;EquipmentDesignlt;/keywordgt;lt;keywordgt;Humanslt;/keywordgt;lt;keywordgt;*Imaging，Three-Dimensionallt;/keywordgt;lt;keywordgt;ProspectiveStudieslt;/keywordgt;lt;keywordgt;Endoscopicskullbaselt;/keywordgt;lt;keywordgt;endoscopelt;/keywordgt;lt;/keywordsgt;lt;datesgt;lt;yeargt;2014lt;/yeargt;lt;pub-datesgt;lt;dategt;Feblt;/dategt;lt;/pub-datesgt;lt;/datesgt;lt;isbngt;0023-852xlt;/isbngt;lt;accession-numgt;23712924lt;/accession-numgt;lt;urlsgt;lt;/urlsgt;lt;electronic-resource-numgt;10.1002/lary.24222lt;/electronic-resource-numgt;lt;remote-database-providergt;NLMlt;/remote-database-providergt;lt;languagegt;englt;/languagegt;lt;/recordgt;lt;/Citegt;lt;/EndNotegt;。我们通过离断精索、游离扩大双侧髂窝间隙、向内侧游离腹膜来获得充足的手术操作空间，随后可顺利完成膀胱切除及双侧淋巴结的清扫。膀胱尖部和底部的游离是开放膀胱全切术的难点［15］，对于ELRC来说同样如此。本中心的经验是助手医师一手提起膀胱尖部，一手向下按压腹膜，使膀胱尖部与腹膜之间保持一定张力，主刀医师利用左手吸引器探路和右手超声刀的锐钝分离结合，在膀胱外脂肪与腹膜间隙游离。为保证腹膜完整及减少不必要的损伤，我们总结了3个“紧贴”——紧贴输精管、紧贴精囊腺、紧贴前列腺。术中采用3D腹腔镜下带线Hem-o-lok标识输尿管、丝线悬吊固定目标回肠段、体外直线切割闭合器吻合肠道及建立贮尿囊等操作，明显降低了手术难度，缩短了手术时间。

本中心已完成340例膀胱癌患者的ELRC，所有患者手术顺利，无术中转开放手术。腹腔镜下膀胱根治性切除术并发症发生率较高，肠梗阻是较为常见的早期并发症。

本中心340例行ELRC患者术后肠梗阻的发生率仅为3.24%，明显低于前期的报道［8，16-17］。本中心对ELRC患者采取加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）管理，术后第1天要求患者下床活动，小剂量经口进饮，尽早停用生长抑素，2支/d开塞露纳肛，尽早为患者补充能量及蛋白质以防低蛋白，降低肠梗阻的发生率。术后最常见的并发症是感染，对此我们的经验是患者术前严格进行肠道准备，并在围手术期预防性使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦或3代头孢）。相较于经腹腔途径手术，腹膜外手术降低了肠梗阻的发生率，但淋巴囊肿的发生率增加［13］。对此我们通过盆腔留置2根负压引流管引流至腹膜外腔且术后尽早补充蛋白，有效降低了术后淋巴漏的发生率。

3" 小" 结

本中心ELRC的平均手术时间为220 min，得益于团队内部的密切合作和规范化的手术操作流程。本中心前期已观察到了ERAS方案患者术后恢复的良好效果［18］，对此我们将ERAS管理作为治疗的重要环节并贯彻于患者的整个诊疗过程中，明显加快了患者术后恢复，缩短了住院时间。关于该术式的肿瘤控制和局部复发问题仍有争论，需进一步验证。

综上所述，ELRC的优点在于手术创伤小、患者恢复快、术中对肠道影响小、术后肠道并发症发生率低。在术者熟练掌握该术式后，可明显缩短手术时间，值得在临床上推广和使用。

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（编辑" 王蒙莉）

附：“大家泌尿网”本文手术视频链接

http：//www.cug.top/video/3011/

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