社区医养结合服务可及性概念界定、 指标体系与综合评价

[摘 要] 社区医养结合作为一种新型养老服务供给模式，以老年人生活的社区为依托，通过整合社区内外的医疗和养老服务资源，打通了医养结合的“最后一公里”。为了更好地检验社区医养结合在我国的具体实施效果及质量水平，亟须构建一个系统、全面、科学的评价指标体系。在充分讨论将卫生服务可及性的概念并将评价指标引入社区医养结合服务领域适用性的基础上，可从服务可获得性、时空可接近性、经济可承受性和服务可接受性四个维度出发构建社区医养结合服务可及性的概念模型及“4A”评价指标体系，并引入模糊综合评价法测算大都市边缘区的社区医养结合服务可及性水平，以期为我国社区医养结合服务高质量发展提供学理支持和经验借鉴。

[关键词] 医养结合;社区养老；可及性;“4A”评价框架；模糊综合评价

[DOI编号] 10.14180/j.cnki.1004-0544.2024.08.013

[中图分类号] C913.7；R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1004-0544（2024）08-0116-14

基金项目：2023年河南省哲学社会科学规划项目“生命历程视角下社区居家医养结合养老服务精准化供给研究”（2023CSH035）；2023年度河南省高校哲学社会科学应用研究重大项目“河南省社区居家养老服务体系构建路径问题研究”（2023-YYZD-05）。

作者简介：曾泉海（1998—），男，安徽大学社会与政治学院社会学博士研究生；凌文豪（1972—），男，法学博士，河南大学哲学与公共管理学院教授、博士生导师。

一、问题的提出与调研地点的选择

进入“十四五”以来，我国逐步步入中度老龄化社会，我国也将“积极应对人口老龄化”作为一项基本国策。伴随着人口老龄化、高龄化的提速与加剧，老年人面临着更为严峻的养老和疾病风险，对医疗护理服务的需求不断增加。与此同时，在持续低生育、人口大规模流动以及女性就业率提高的情形下，我国家庭结构核心化、小型化趋势明显1。现实中，养老机构增设医疗护理功能窗存在着严格的、高标准的要求，以至于现有养老机构一般都缺少医疗护理功能，或者只提供健康体检和基础的医疗服务，单纯依靠机构已难以满足老年人多样化的养老服务需求。

推进社区医养结合服务发展，满足老年人的实际医养需求，是积极应对人口老龄化和全面实施健康中国两大战略的内在要求。社区医养结合服务可及性研究从老年人的主观判断和感知出发，通过测量和评价社区医养结合服务的具体实施情况，有利于进一步聚焦老年人的医养结合服务需求，是衡量公共服务质量水平的一个重要指标。本研究参考Andersen 卫生服务利用模型和Peters 可及性概念模型等西方经典服务可及性理论模型的分析框架，在将卫生服务可及性的概念及评价指标引入社区医养结合服务领域适用性的基础上，从服务可获得性（Availability）、时空可接近性（Accessibility）、经济可承受性（Affordability）和服务可接受性（Acceptability）四个具有共识性意义维度出发构建了社区医养结合服务可及性的概念模型及“4A”评价指标体系。由于城乡二元体制的长期存在，我国社区医养结合服务发展的城乡差距较大。大都市边缘区位于城市建成区与外围乡村地域之间，兼具城市和乡村的特征，是城市要素和乡村要素集聚且相互渗透、相互作用形成的区域1，更是城乡融合发展的前沿阵地2。为了更好地体现我国在积极推动城乡融合发展过程中城乡社区医养结合服务可及性的现实情况，本研究在构建社区医养结合服务可及性概念模型以及“4A”评价指标体系的基础上，以大都市边缘区为突破口，运用模糊综合评价法测算和检验当前我国大都市边缘区的社区医养结合服务的具体实施效果以及质量水平，以期为城乡融合发展过程中我国社区医养结合服务的高质量发展提供学理支持和经验借鉴。

对于大都市边缘区的理论与应用研究最早可追溯到20世纪30年代。1936年，德国地理学家Louis在研究柏林城市地域结构时首次提出“城市边缘带”这一概念。Pryor将大都市边缘区定义为“一种在土地利用、社会和人口特征等方面发生变化的地带，是不同类型土地利用的转换地区”3。在对城市地域结构的研究中，Russwurm提出城市地域结构模式由内向外依次为城市核心区、城市边缘区、城市影响区和乡村用地4。20世纪90年代，我国学者开始了大都市边缘区的相关研究。顾朝林、丁金宏、陈田等学者在借鉴国外有关城市地域结构划分理论成果的基础上，提出我国城市地域结构按核心区、边缘区和影响区三分法划分的理论和方法，并以北京、上海和广州等大城市为例，开展了大城市边缘区特性研究5。

本研究采用分层多阶段概率抽样方式进行调研。首先，根据经济发展水平与老龄化情况，在湖南省内选取长沙市作为大都市的调研区域。接着，借鉴顾朝林6等学者界定大都市边缘区内涵与特性的观点，将调研范围限定在长沙市的望城区，从中再抽取城乡融合程度最为深刻的月亮岛街道作为田野调查点。最后，考虑到整个街道的经济发展、社会状况以及人口特征等方面的差异，选择了两个安置区（杨丰社区、桑梓社区）和三个商品房社区（黄都港社区、名都社区和黄狮岭社区）作为本次开展大都市边缘区调研的具体地点，以此研究老年人对社区医养结合服务可及性的感知与评价情况。

二、社区医养结合服务可及性的概念界定及评价框架

（一）社区医养结合服务可及性的概念界定

社区医养结合作为一种新型养老模式，是对医养结合养老模式的一种延伸和创新。该模式以老年人生活的社区为依托，有效整合社区内的医疗和养老服务资源，使老年人在家门口就能享受到专业医养结合服务。社区医养结合是打通医养结合“最后一公里”、满足居家社区养老服务需求的理性制度选择，是实现高质量养老服务供给的重要内容，也是中国特色社会保障体系的重要组成部分1。2019年国务院提出强化“医”“养”衔接，推动医养结合延伸至社区，在社区开展医养结合能力提升工程2。2022年国家卫生健康委、住房和城乡建设部等九部门联合印发《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》，明确提出了“提升居家社区医养结合服务能力，推动基层医疗卫生和养老服务有机衔接，切实满足辖区内老年人健康和养老服务需求”等工作内容3。因此，本研究将社区医养结合定义为，基于基层卫生服务中心或养老服务中心，在社区内或者由社区提供的融合了医疗资源和养老资源的一种养老服务模式，而社区医养结合服务则指该模式之下的有关服务。

“可及性”（Access）的概念最早兴起于卫生服务领域，是评判公共服务能否最终抵达服务对象，衡量公共服务质量水平的一个重要指标。当前，学界有关服务可及性的研究主要集中在卫生服务领域，养老服务或其他公共服务领域的服务可及性研究也有出现，但缺少融合了养老资源和医疗护理资源的医养结合服务可及性的相关研究。因此，本文着重从卫生服务可及性入手探究社区医养结合服务可及性的概念界定与评价框架，并充分讨论卫生服务领域的可及性概念及评价框架能否适用于社区医养结合服务领域。从当前的研究进展来看，西方学界有关服务可及性的概念界定形成了“利用”（use）和“匹配”（degree of fit）两种视角。1968年，Anderson首次提到了可及性的概念，将服务可及性的含义概括为服务的利用（use），并在此基础上建构了“卫生服务利用社会行为模型”4。此后，学者们在Andersen利用论的基础上对服务可及性的概念以及测量服务可及性的指标体系进行了补充和完善。从匹配论的角度，Penchansky和Thomas将服务可及性概括为服务是否符合使用者的需求或者意愿5；Dutton主张服务可及性的内涵不仅囊括人们对服务的购买力和意愿，还涵盖人们取得服务的公平感、便捷度6；Rogers等将服务可及性描述为在合适的地点、合适的时间提供合适的服务7。

目前，国内有关服务可及性的概念界定大体上从两种角度切入。一种是从服务需求者自身的主观判断切入，另一种是从服务供给的客观因素切入，对服务可及性进行更为全面的考量，其中会考察服务的充足程度、质量水平、匹配情况、满意度等多个维度。近年来，我国政策文件中也多次提到“可及性”一词。国家为了保障公民享有基本的公共服务的权利，构建出基本的公共服务可及性体系。基本公共服务可及性体系在目标上追求供需匹配，一方面注重考察服务供给的种类、质量等是否符合基本公共服务标准，另一方面也非常关心公民对服务的满意度，其中包括公民获取公共服务的便捷程度1。党的二十大报告继续提出“健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性，扎实推进共同富裕”2。可以发现，我国政策文件中对可及性的阐述完美诠释了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，检验服务可及性水平的唯一标准依旧在于人民群众的获得感、幸福感和满意度。基于此，本研究将融合两种视角切入服务可及性研究，将社区医养结合服务可及性的内涵概括为服务供给与服务需求之间的利用与匹配程度，通过服务可及性测评社区医养结合服务的实施效果和质量。

（二）社区医养结合服务可及性的“4A”评价框架

当前，西方学界已经累积了一些具有较强科学性、逻辑性和操作性的卫生服务可及性概念模型，以此对卫生服务可及性的评价指标进行界定。比如，Aday和Andersen（1974）基于环境因素、人群特征、卫生行为和健康结果四个维度建构起“卫生服务利用行为模型”3；Penchansky和Thomas（1981）从可获得性、可接近性、可适合性、可承受性和可接受性五个具体维度构建卫生服务可及性的分析框架并对其进行分析4；Tomaševski（2004）提出“4A”分析框架，即从可获得性、可接近性、可接受性和可适应性来评价卫生服务可及性应该具备的特征5；Peters（2008）等基于供需的视角，主张从地理可及性、可获得性、经济可及性和可接受性四个方面评价卫生服务可及性6; Gulliford（2009）提出了服务可及性的现代化概念，即从服务获得性、公正性、适当性、促进或阻挠性等角度来阐述服务可及性7；Saurman（2016）在Penchansky和Thomas可及性概念模型的基础上，补充了服务提供方意识这一维度8。国内有关服务可及性的研究相比于国外来说起步较晚，但关于可及性的研究在近年来也越来越受到重视。和国外一样，国内有关可及性的概念也被较多运用于卫生服务领域。有学者基于国外卫生服务可及性中“使用服务”（use）和“适配程度”（degree of fit）两类经典的概念，从供需双方对可及性的评价指标进行界定。如王思斌（2009）引用西方对可及性适配度的内涵，认为可及性是服务需求者可否获得所需要的服务9。

从西方经典卫生服务可及性评价指标体系的研究出发，发现学者们基于不同的视角，提出的分析框架也有所区别。但可以肯定，每个定义都包含供给和需求两方面，每个分析框架都专门探讨了服务可获得性（Availability）、时空可接近性（Accessibility）、经济可承受性（Affordability）和服务可接受性（Acceptability）四个维度。鉴于可获得、可接近、可承担和可接受维度构成了西方卫生服务可及性维度中具有共识意义的方面1，本研究提出社区医养结合服务可及性的“4A”评价框架，并基于以上四个维度对社区医养结合服务可及性进行测评和具体分析。通过测算和检验当前我国社区医养结合服务的具体实施效果以及质量水平，可为社区医养结合服务的高质量发展提供借鉴与参考。

卫生服务领域的可及性概念及评价指标能否同样适用于社区医养结合服务领域呢？答案是肯定的，这主要是因为社区医养结合服务和卫生服务两者存在着密切的关联。第一，二者在目标层面具有高度一致性。人口老龄化的提速与加剧必将大大增加老年人对疾病预防、基本医疗以及护理保健的实际需求。社区医养结合服务与卫生服务是国家实施“积极应对人口老龄化国家战略目标”背景下满足人民群众日益增长的美好生活需要的充分体现，二者在目标上具有高度一致性。第二，二者在服务内容和服务对象上存在涵盖关系。在服务内容上，社区医养结合服务涉及养老服务和医疗服务两个不同系统，提供的服务既包括针对不同类型老年人的生活照料、文化娱乐以及精神慰藉，更包括针对不同失能程度老人的日常护理、慢性病管理和上门诊疗，涵盖卫生服务领域提供的基本的健康管理、诊疗服务以及医疗护理服务。在服务对象上，社区医养结合服务的服务对象应包括需要日间照料、基本医疗服务的老人和需要医疗护理、康复护理的不同失能程度老人，可以发现，卫生服务和社区医养结合服务的服务对象均涵盖老年人群体。第三，国家在政策层面号召提升医养结合服务可及性水平。2015年，原卫生计生委等九部门联合印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，其中提出要实现“老年人健康养老服务可及性明显提升”的目标2。随后，在“十三五”规划中，国家以正式文件的形式要求各级政府提供“公平可及的公共服务” 3，将提高公共服务可及性水平上升至国家战略高度。综上所述，将卫生服务可及性的概念和评价指标引入社区医养结合服务领域是适用的。

基于此，本研究界定了社区医养结合服务可及性四个核心维度的内涵。其中，服务可获得性（Availability）主要用于衡量服务类型、数量和老年人实际需求之间的匹配性，测量的指标包括服务项目的丰富程度、服务供给与需求的匹配程度以及服务人员数量的充足程度等；时空可接近性（Accessibility）主要用于衡量老年人的居住点到服务中心的距离、时间和便利程度，测量的指标包括从居住点到社区卫生服务中心的距离、方便程度以及接受服务的等待时间；经济可承受性（Affordability）主要用于衡量老年人的收入水平是否能负担相关服务费用，其中包括对单一的养老或医疗服务费用的可承受程度，也包括对社区医养结合服务费用的可承受程度；服务可接受性（Acceptability）主要用于衡量老年人对社区医养结合服务的接受程度，包括环境的优劣、服务提供者态度以及服务获取简易等方面的接受程度。社区医养结合服务可及性四个维度情况如图1所示。

三、构建社区医养结合服务可及性理论模型与指标体系

（一）社区医养结合服务可及性理论模型

从西方经典卫生服务可及性概念界定和评价指标体系的研究出发，本研究充分探讨了将卫生服务可及性的概念和评价指标引入社区医养结合服务领域的适用性。可以发现，学者们基于不同的视角对服务可及性给出了不同的定义，提出的分析框架也有所区别，相关研究情况参见表1。但可以肯定，每个定义都包含供给和需求两方面，每个分析框架都专门探讨了服务可获得性、时空可接近性、经济可承受性和服务可接受性四个维度。可见，西方有关卫生服务可及性的经典分析范式形成了研究可及性的一些共识性要素，把握这些共识性要素是开展我国社区医养结合服务可及性研究的基础①。

综上，本文对于社区医养结合服务可及性的研究主要从老年人的主观判断和感知出发，对老年人生活区域内有关社区医养结合服务的具体实施效果及质量水平进行测算和检验。在借鉴学界对服务可及性概念界定形成的“利用”（use）论和“匹配” （degree of fit）论的基础上，本研究从服务的供给与需求入手，着重体现服务在供给与需求之间的匹配程度，构建了社区医养结合服务可及性的理论模型。其中，服务可获得性（Availability）、时空可接近性（Accessibility）、经济可承受性（Affordability）以及服务可接受性（Acceptability）四个具有共识性意义的维度构成了社区医养结合服务可及性的内在结构维度，嵌入了服务供需的全过程。社区医养结合服务可及性涉及老年人对服务供给、需求以及供需匹配的判断与感知情况。服务供给方面主要包括社区医养结合服务的供给主体、供给的具体项目、供给的时间与地点以及服务供给的质量和水平等内容；服务需求方面主要包括社区医养结合服务的需求对象、具体的需求项目、接受服务的时间与地点以及服务需求得到满足的程度。可以发现，社区医养结合服务可及性的形成贯穿并嵌入社区医养结合服务供给与需求的全过程，其中连接服务供需双方“利用”和“匹配”的关键因素是服务的价格与老年人的经济承受能力。具体逻辑关系及理论框架如图2所示。

（二）社区医养结合服务可及性评价指标体系

社区医养结合服务可及性调查以服务可获得性、空间可接近性、经济可承受性和服务可接受性等四个一级指标构成社区医养结合服务可及性的内在结构维度，并在阅读文献和预调研的基础上形成了对应的35个题目，以此作为二级指标的内容。其中，服务可获得性维度衡量服务类型、数量和居民的实际需求。为了更加全面、精确地体现与衡量老年人对社区医养结合服务项目丰富程度、服务供给与需求匹配程度以及服务人员数量充足程度的可获得性情况，本研究从具体的服务项目出发，选择了22个涉及老年人日常需要的社区医养结合服务项目和1个有关服务人员数量充足程度的调研问题构成了23个题目。空间可接近性衡量居住点到服务中心的距离、时间和便利程度。本研究选择了从家到服务中心的距离、从家到服务中心的方便程度以及接受服务的等候时间3个题目来衡量老年人在享受医养结合服务时的时空便利程度。经济可承受性衡量居民的收入水平能否负担相关费用。本研究选择了老年人对养老服务费用、医疗服务费用以及社区医养结合服务费用的可承受程度3个题目来衡量老年人当前享受社区医养结合服务时面临的经济负担情况。服务可接受性衡量老人对服务质量以及供需匹配的接受程度。本研究选择了老年人对医养结合服务享受环境的接受程度、对医养结合服务提供者态度的接受程度以及对医养结合服务获取简易的接受程度等6个问题来衡量。具体内容参见表2。

四、社区医养结合服务可及性调研数据与评价方法

（一）数据来源与可靠性分析

1.数据来源

望城区位于长沙市大都市区外围，月亮岛街道位于望城区西南角，是承接长沙城市西拓的关键地，于2012年8月由星城镇街道拆分而成，辖三个村十个社区，区域面积22.77平方公里，总人口约20万人，自然户籍人口约5.57万人①。本研究基于大都市边缘区开展实地调查，采用分层多阶段概率抽样方式进行抽样，通过借鉴顾朝林1等学者从人口特性、社会特征、经济特征以及土地利用特性等方面界定大都市边缘区内涵与特性的观点，选取了长沙市望城区月亮岛街道的两个安置区（杨丰社区、桑梓社区）和三个商品房社区（黄都港社区、名都社区和黄狮岭社区）作为调研点，调查对象为调研社区60岁及以上老年人，其中包括55岁以上的退休女性职工，样本的分布情况如表3所示1。

2.数据可靠性分析

信度是指回收答案的可信度以及稳定性，即使改变调研对象受访的时间、地点，也能回收到较为一致的问卷结果。效度一般用来衡量指标体系的有效性和正确性，是指能够有效获得调研开展目的所需要获得的信息2。在实际测量中，克隆巴赫α系数是一个检验信度的常用方法，KMO和Bartlett的球形度检验常被用来检验变量的相关程度。其中，在信度检测中，若克隆巴赫α系数大于0.7，表明问卷指标通过了内部一致性检验，问卷指标的信度可以接受；当克隆巴赫α系数大于0.9时，则表明问卷指标的信度非常好。在效度检测中，若0.7≤KMO<0.8，表明设计的问卷解释特定指标的程度一般；若0.8≤KMO<0.9，表明设计的问卷比较适合解释特定的指标；当KMO>0.9时，则表明设计的问卷非常适合解释特定的指标。本次调查共发放问卷210份，回收有效问卷204份，问卷有效率达到了97.1%。将收集到的数据导入SPSS软件进行信度与效度的检验，其中基于标准化项的克隆巴赫系数为0.938，KMO系数为0.871，并通过了巴特利特球形检验（P=0. 000 <0. 005），这表明问卷具有较好的信度和效度。

（二）社区医养结合服务可及性评价方法

1.模糊综合评价法的原理

模糊综合评价法于1965 年由美国自动控制专家查德（L.A. Zadeh）教授提出，是一种对受多种因素影响的事物进行全面评价的综合评价方法。该方法根据模糊数学的隶属度理论把定性评价转化为定量评价，常用于解决比较模糊、难以量化的非确定性问题，具有结果明确、过程清晰以及系统性强的优势。与此同时，模糊评价法具有可操作性强、序列长度要求不高的特点，但评估结果的精确度有限，适用于历史数据不多、影响因素多元、评估结果仅要求精确到区间范围的评估对象3。社区医养结合服务可及性主要基于服务需求者的主观判断和感知来评价社区医养结合服务的具体实施效果和质量水平，一定程度上具有主观性强、不易量化的特点，同时受到多种因素的影响。因此，模糊综合评价法可以较好地适用于社区医养结合服务可及性的研究。

2.模糊综合评价法的过程

模糊综合评价法的一般过程如下：

（1）构建评价因素集。评价因素集是影响评价对象的因素的集合。假设评价对象为 U，影响评价对象 U 的因素包括 U1，U2，U3，……，Ui，那么 U1，U2，U3，……，Ui 就是评价对象 U 的评价因素集。

（2）构建评语集。评语集是对各评价因素评语的集合。假设V 为评价因素，V1，V2，……，Vi 是对该评价因素的具体评语，那么V1，V2，……，Vi就是该评价因素V的评语集。

（3）构建权重集。权重集表示评价因素对评价对象的影响程度。本研究用比较排序法确定服务可获得性、时空可接进性、经济可承受性、服务可接受性四个维度层面有关社区医养结合服务可及性的权重，即W1，W2，W3，W4。用乘积标度法确定四个维度下具体评价因素的权重，即W11，W12，……，W1i。

（4）构建综合评价矩阵和模糊综合评价集。综合评价矩阵R表示从U到 V 的模糊关系。其中R=[r11…r1j⋮⋱⋮ri1…rij]， rij代表的是第i个评价因素的第j级评语Vj的隶属度，即第i个评价因素的第j级评语占第i个评价因素的所有级评语的比例①。通过综合评价矩阵R求模糊综合评价集B，即B = W × R。

（5）评价结果的确定。最终的评价结果S通过用模糊矩阵B和评价因素的评语集V运算得到，即S = B × V。

五、社区医养结合服务提供现状与模糊综合评价结果

（一）社区医养结合服务提供现状

通过对长沙市望城区月亮岛街道5个社区的走访调查获悉，目前望城区社区医养结合服务主要依托社区卫生服务中心和社区养老服务中心。社区卫生服务中心辐射辖区内的所有社区，为社区老年人提供上门看病和医疗保健服务。社区养老服务中心则以老年人日间照料中心的形式直接嵌入老年人生活的社区，不仅满足老年人在生活照料、助餐助浴、精神慰藉等方面的基本需求，还与社区周边的医疗机构建立合作，为社区老人提供医疗保健、康复训练等服务。下面从服务提供主体、服务对象、服务内容、服务方式等方面对月亮岛街道5个社区的社区医养结合服务提供现状进行说明，各服务中心社区医养结合服务提供情况详见表4。

1.提供主体：基层医疗卫生与日间照料机构承担主要供给责任，多元合作与支持体系尚未形成

从服务提供主体的视角来看，长沙市望城区月亮岛街道设有一个社区卫生服务中心和一个社区卫生服务站（原社区卫生服务中心），社区卫生服务中心仅设有一个公共卫生科，未设有老年病康复科，这些机构主要向社区老人提供免费体检、基本的健康管理和诊疗服务，家庭医生签约率不足50%，无法满足社区老年人多元化、多层次的医疗照护需求。月亮岛街道社区卫生服务中心公共卫生科科室组员L医生说：“由于我们的硬件设施不到位、服务项目有限，比如缺少养老床位，很多老人都不愿意过来。”（访谈编号：WSFUZX20220711-L）当前月亮岛街道各社区至少设有一个日间照料中心，日间照料中心功能定位于日间托管和“喘息服务”。然而，在实际运行过程中，社区日间照料中心逐渐沦为老年人的活动中心。可以发现，望城区月亮岛街道社区医养结合服务提供主体主要是基层医疗卫生机构和社区日间照料中心，社区、市场、政府等社区医养结合服务的重要责任主体存在缺位。构建起包括“社区—市场—政府”在内的社会多元合作与支持体系，细化和规范各主体的供给职责，提升社区医养结合服务供给能力已迫在眉睫。

2.服务对象：以社区健康老人为主，患有慢性病和不同失能程度的老人等刚需群体被排斥在外

从服务对象的视角来看，望城区月亮岛街道社区医养结合服务是以社区健康老人为服务对象。该类老人的身体状况较好，衣食住行等都能依靠自身独立完成，对医疗保健、康复护理等服务的需求较小。月亮岛街道社区卫生服务中心公共卫生科科室组长Y医生说：“我们服务中心并没有单独设立老年科室，机构功能定位于提供包括免费体检、高血压老人的健康指导以及糖尿病人的回访在内的基本公共卫生服务，服务的对象主要是自理老人和需要一般医疗服务的老人。”（访谈编号：WSFWZX20220711-Y）桑梓社区养老服务中心王姓门店主任谈道：“我们照料中心才建立四五年，经费、人手、服务项目都有限，现在还是以提供基本的养老服务项目为主，但我们也会给社区有需要的老人购买药品，联系社区附近的医疗机构就诊。”（访谈编号：YLFWZX20220712-W）可以发现，以长沙市望城区为代表的大都市边缘区在推动社区医养结合服务起步与发展时都会面临资金、设备和人才多种条件的制约，导致其服务的对象主要是社区健康老人，患有慢性病、不同失能程度、五保特困等刚需群体很有可能被排斥在服务对象之外。

3.服务内容：停留在简单的生活照料与基础的社区义诊，医疗与养老资源欠缺且整合力度不够

从服务内容的视角来看，望城区月亮岛街道向社区老人提供的社区医养结合服务主要偏向养老服务，且医养融合的程度尚浅。其中，社区日间照料中心主要提供的服务集中于基础的生活照料、助餐助浴、精神慰藉、文体娱乐、健康指导、代购药品等项目；而社区卫生服务中心的规模小，配备的多是最为基础的诊疗设备，较多诊治的是高血压、糖尿病等常见“老年病”，缺乏专业性的康复和护理设备，目前只能向社区老人提供免费体检、健康指导等服务，并通过家庭签约医生的形式开展针对行动不便老人的上门巡检。通过实地调研发现，除去桑梓社区的一个日间照料中心嵌入医疗机构内部大楼，其余的社区日间照料中心与基层医疗机构在空间布局上皆处于分散、独立状态，一定程度上影响着社区医养结合的融合程度。与此同时，社区卫生服务中心和社区日间照料中心在实际运作过程中都出现了不同程度的功能定位不准。首先，社区卫生服务中心始终定位于卫生与疾病治疗功能，而医养结合则要求其增强日常护理（如社区卫生服务中心设立养老床位、家庭养老病床）、慢性病管理和上门诊疗等功能。其次，在社区日间照料中心增设医疗护理功能窗存在严格的、高标准的要求，故大多数社区日间照料中心难以取得医疗执业许可，暂时不具备基本的医疗和护理服务提供能力。最后，社区医养服务机构之间尚未建立明确、规范、有效的合作机制，双方权责划分不清，缺乏统一的组织、协调和监督环节，这都是造成社区医养结合真正贯彻落实的难点。

4.服务方式：初步形成“机构+上门”的服务方式，健康检测、线上诊疗等远程服务仍旧欠缺

从服务方式的视角来看，望城区月亮岛街道当前已经初步形成了以社区卫生服务中心和社区日间照料中心为供给责任主体，以“在机构内提供”和“上门提供”社区医养结合服务为形式的“机构+上门”服务方式。其中，“在机构内提供”主要指社区日间照料中心以日托、短托、全托的形式为社区老人提供医养结合服务，“上门提供”则指社区卫生服务中心通过家庭医生签约团队提供上门巡诊、健康指导等服务。然而，随着智慧居家养老的发展以及老年人口互联网普及率的逐步提高，老年人对线上诊疗、远程心电与血压监测等医养结合服务项目的需求越发旺盛。黄都港社区受访老人Z是一名退休公务员，身体健康，行动方便，无慢性病史，居住期超过10年。老人感叹：“我一直对医养结合服务需求非常关注，我觉得以后的医养结合应该是老人足不出户，连上网就能与医生面对面沟通，从而实现线上就诊和互联网看病。”（访谈编号：HDG20220709-Z）可以发现，传统“机构+上门”的服务方式已经无法充分满足老年群体灵活性、多样性、便捷性医养结合服务的需求。依托现代信息技术，加快构建“机构+上门+远程”的服务方式，为居家老人提供生活照顾、健康检测、安全预警等服务已成为未来养老服务高质量发展的一大趋势。

（二）社区医养结合服务可及性模糊综合评价结果

本研究紧扣社区医养结合服务可及性的研究主题，运用模糊综合评价法测算大都市边缘区的调研数据，得出长沙市望城区月亮岛街道社区医养结合服务可及性四个维度的综合评价分数（过程省略），进一步验证了当前大都市边缘区的社区医养结合服务供给现状。

在服务可获得性维度，综合评价得分为S1=B1×V1=[0.4260.5040.067]×[123]=1.635；在时空可接近性维度，综合评价得分为S2=B2×V1=[0.0100.4700.520]×[123]=2.51；在经济可承受性维度，综合评价得分为S3=B3×V2=[0.2400.2860.1420.2940.037]×[12345]=2.599；在服务可接受性维度的综合评价得分为S4=B4×V2=[0.0870.3320.2810.2290.022]×[12345]=2.62。

1.服务可获得性维度

从模糊综合评价的得分情况来看，当得分越靠近评语集“供给小于需求”情况下的评价得分1时，社区医养结合服务可获得性较低；当得分越靠近评语集“供给大于需求”情况下的评价得分3时，社区医养结合服务可获得性较高，但也存在资源闲置和浪费的现象；只有当得分越靠近评语集中“供给等于需求”情况下的评价得分2时，社区医养结合服务可获得性才是处于最佳状态。从模糊综合评价的最终结果可知，月亮岛街道社区医养结合服务可获得性层面的整体得分为1.635，低于评语集中“供给等于需求”情况下的评价得分2。这表明长沙市望城区月亮岛街道的社区医养结合服务可获得性程度未达到“供给等于需求”的最优水平，还有不小的提升空间。

2.时空可接近性维度

从模糊综合评价的得分情况来看，当得分越靠近评语集中“可接近性弱”情况下的评价得分1时，社区医养结合服务时空可接近性较低；当得分越靠近评语集中“可接近性一般”情况下的评价得分2时，社区医养结合服务时空可接近性处于一般状态；当得分越靠近评语集中“可接近性强”情况下的评价得分3时，社区医养结合服务时空可接近性较高。从模糊综合评价的最终结果可知，月亮岛街道社区医养结合服务空间可接近性层面的整体得分为2.51。这说明长沙市望城区月亮岛街道社区医养结合服务的空间可接近性水平已经达到并超过了“可接近性一般”水平，并正向“可接近性强”的水平发展。

3.经济可承受性维度

从模糊综合评价的得分情况来看，当得分越靠近评语集中“不够”情况下的评价得分1和“不太够”情况下的评价得分2时，老年人对社区医养结合服务的经济可承受性较差；当得分越靠近评语集中“一般”情况下的评价得分3时，老年人对社区医养结合服务的经济可承受性处于一般水平；当得分越靠近评语集中“基本够”情况下的评价得分4和“够”情况下的评价得分5时，老年人对社区医养结合服务的经济可承受性较强。从模糊综合评价的最终结果可知，月亮岛街道社区医养结合服务经济可承受性层面的整体得分为2.599。这表明月亮岛街道范围内老年人对社区医养结合服务的经济可承受性能力还处于“不太够”和“一般”水平之间，并正向“一般”的水平发展。

4.服务可接受性维度

从模糊综合评价的得分情况来看，当得分越靠近评语集中“完全不接受”情况下的评价得分1和“基本不接受”情况下的评价得分2时，老年人对社区医养结合服务的可接受性较低；当得分越靠近评语集中“一般”情况下的评价得分3时，老年人对社区医养结合服务的可接受性处于一般水平；当得分越靠近评语集中“基本接受”情况下的评价得分4和“完全接受”情况下的评价得分5时，老年人对社区医养结合服务的可接受性较高。从模糊综合评价的最终结果可知，月亮岛街道社区医养结合服务可接受性层面的整体得分为2.62。这显示出月亮岛街道范围内老年人对社区医养结合服务的可接受程度还处于“基本不接受”和“一般”水平之间，并正向“一般”的水平发展。

六、结论与讨论

为了更好地体现我国在积极推动城乡融合发展过程中城乡社区医养结合服务可及性的现实情况，本研究基于大都市边缘区开展调查，选择了长沙市望城区月亮岛街道的5个社区作为调研地点，测算和分析了社区医养结合服务可及性。对于社区医养结合服务可及性的概念界定与理论模型构建，本研究借鉴学界对服务可及性概念界定形成的“利用论”和“匹配论”内涵，基于西方卫生服务可及性的经典分析范式中的共识性维度，从服务可获得性、时空可接近性、经济可承受性和服务可接受性四个维度出发构建了社区医养结合服务可及性的理论模型及“4A”分析框架，并运用模糊综合评价法度量老年人对社区医养结合服务可及性的感知与评价情况。研究结论如下：

第一，从模糊综合评价的结果来看，长沙市望城区月亮岛街道社区医养结合服务可及性水平整体较弱。在服务可获得性方面，模糊综合评价的最终得分为1.635，该维度的分数区间为1—3，其中分数越靠近2，表示服务供需之间的匹配度越高。在时空可接近性方面，模糊综合评价的最终得分为2.51，该维度的分数区间为1—3，其中分数越靠近3，表示老年人接受服务时的便捷程度越好。在经济可承受性方面，模糊综合评价的最终得分为2.599，该维度的分数区间为1—5，其中分数越靠近5，表示老年人对社区医养结合服务的经济可承受能力越强。在服务可接受性方面，模糊综合评价的最终得分为2.62，该维度的分数区间为1—5，其中分数越靠近5，表示老年人对社区医养结合服务的可接受程度越高。

第二，从实地调研来看，当前月亮岛街道社区卫生服务中心在选址方面将街道各社区的空间分布情况以及距离社区卫生服务中心的实际距离纳入考量范围，社区养老服务中心的实际建设也覆盖了街道的每一个社区，这是服务可及性测算中时空可接近性维度得分较高的一个重要原因。然而，月亮岛街道社区医养结合服务在实际提供过程中正面临医养项目不足、基础设施薄弱、重公共卫生服务轻医疗等现实境况，老年群体在实际享受服务的过程中正面对医养开销较大、服务接受度不高等实际问题，服务的实际供给无法有效响应老年群体的实际需求。这与模糊综合评价得分中服务可获得性、经济可承受性、服务可接受性三个维度最终得分较低也基本吻合。

第三，服务供给与服务需求之间的利用与匹配程度是可及性视角下社区医养结合服务高质量发展的核心内涵，也是可及性“4A”分析框架的底层逻辑。基于此，本研究认为有必要从供方和需方的视角出发，结合服务可获得性、经济可承受性、服务可接受性三个维度中的薄弱方面，归纳月亮岛街道社区医养结合服务弱可及性背后的原因及其改进对策。于是，深入探究长沙市望城区月亮岛街道社区医养结合服务可及性较弱的根源，发现存在以下四个方面的原因：一是服务的供需不匹配，多方供给主体存在缺位；二是机构功能定位模糊，医养结合融合程度尚浅；三是老人经济负担较重，长效筹资机制尚未建立；四是老人参与意愿微弱，家庭养老意识仍旧浓厚。

基于以上研究结论，本研究从服务供需均衡视角出发，提出如下政策建议：

第一，加强供给合作，开展服务供给能力提升行动。加强供给合作的首要任务是完善社会合作与支持系统，使社区、社会、政府等主体明确自身定位、主动作为，加强多元化主体之间的互动与合作。一是社区赋能，打造老年友好型社区。社区医养结合服务发展壮大要求建设和打造强大的社区，这要求社区建设要完善居委会和物业组织职能，提高它们的治理能力和服务水平，加强邻里关系建设。二是构建市场化运行机制。引进市场力量和社会力量参与社区医养结合服务建设，不断强化社区医养结合服务项目的开发和经营能力，鼓励公立与私立医养机构合力打造社区医养联盟平台。三是政府支持，加强合作机制的建设。政府完善社区医养结合服务制度规划，明确其工作方向、发展目标，并制定落实细则，以实现政策协同。同时加大科学规划力度，在经费开支、资源整合、监督管理等方面起主导或引导作用。

第二，强化机构协同，加快实现医养结合深度融合。不同性质的养老、医疗机构的建设和运营成本差异巨大，提供的服务内容各异，服务水平存在梯度差异1。应加强社区医养结合服务提供机构之间的协同，推进医疗卫生与养老服务融合发展。一是明确医养机构定位，提高服务精准化的程度。明确社区卫生服务中心、社区日间照料中心、养（护）老院以及县市级医疗机构的功能定位和服务对象，为不同生命周期的老人提供差异化服务，提高服务精准度。二是积极推进分级诊疗，合理配置社会医疗资源。探索建立社区卫生服务中心、社区日间照料中心、养（护）老院以及县市级医疗机构之间的合作共建关系，鼓励“社区首诊、双向转诊以及分级诊疗”，为老年人提供更为便捷的医疗护理和养老服务。三是健全多方合作机制，推进医养体系有机结合。启动“互联网+社区医养结合”模式，借助信息系统搭建和完善社区医养服务机构之间的多方合作机制，推进医养体系有机结合。

第三，优化资金保障，激发老年人服务的有效需求。在政府财政负担日益加剧的大背景下，拓宽社区医养结合资金来源渠道、优化资金保障力度已成为当前的重中之重。一是健全多元化筹资机制，充分调动单位与个人的责任。一方面，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在政府的推动下，建立健全动态调整的多元筹资机制。另一方面，拓宽长期护理保险基金的资金来源，引入用人单位与个人的责任。二是完善精准化补贴机制，切实增强老年人的购买能力。一方面，全面落实经济困难的高龄失能老人护理补贴和养老服务补贴制度，基于地区经济社会发展水平和老年人实际需求情况逐步拓展补贴制度的覆盖人群，并提高补贴的给付标准。另一方面，进一步完善对民办非营利性医养机构的建设补贴和运营补贴，从而降低服务的市场价格。三是探索市场化收费机制，有效提高老年人的支付意愿。一方面，坚持“有为政府”与“有效市场”原则，明确政府与市场的责任边界。另一方面，按照市场机制科学定价，由服务提供方确定收费标准并向社会公布。

第四，完善支持政策，构建强有力的社会支持系统。2022年7月21日，国家卫健委会同有关部门印发了《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）。《指导意见》明确提出发展居家社区医养结合服务，增强社区医养结合服务能力，完善支持政策和多渠道引才育才的一揽子举措2。这充分表明了构建强有力的社会支持系统对于推进社区医养结合服务高质量发展的重要意义。一是落实财政支持政策，拓宽服务保障覆盖范围。财政支持政策具体包括完善老龄健康事业财政投入政策、制定和落实社区医养结合服务清单制度以及结合各地区实际情况精准施策。二是丰富人才支持政策，提高老年服务队伍素质。一方面，出台各类人才支持政策，推进养老护理员队伍建设。另一方面，积极引导老年群体加入人才队伍建设之中，充分发挥互助养老的作用。三是在多元主体合力共建过程中，应加强智能适老化改造，助力社区医养结合的服务模式创新与高质量发展。

总而言之，目前我国社区医养结合服务发展尚处于起步探索阶段，医养结合进入社区面临着内部优势、劣势和外部机遇、隐患，需要政府引导、自身完善、多方参与及社会认可， 以推动其不断前进和发展。在当前实施乡村振兴大背景和推动共同富裕大图景下，未来的研究应聚焦新的时代背景，继续推进社区医养结合服务城乡统筹的深入探究。

责任编辑 杨 幸