肾性高血压的检查和治疗

慢性肾脏病或迟或早会发生高血压。高血压患者和慢性肾脏病患者早期常无症状或症状不明显，随着病情进展，血压持续升高，逐渐出现头晕、头痛、恶心、呕吐。高血压患者的主观感受与血压值不一定完全平行。有些患者血压水平很高但无任何不适，忽视就诊和规律用药，以致延误病情。因此，应增强健康体检的意识，做到对肾性高血压早期发现、早期诊断、早期治疗。肾性高血压的检查包括体格检查、实验室检查、影像学检查。

肾性高血压的尿液检查

尿红细胞尿液离心后镜检高倍视野红细胞3个以上为镜下血尿，多型红细胞gt;80%时为肾小球源性血尿，多型红细胞lt;50%时为非肾小球源性血尿。女性要排除月经期带来的假性血尿，月经完全干净3天后可进行尿检。

尿蛋白尿蛋白定性试验阳性或24小时尿蛋白定量超过150毫克时为蛋白尿。女性患者留尿时要注意避免阴道分泌物的影响。

尿糖正常人尿糖甚少，一般方法测不出来，所以正常人尿糖应该是阴性，或者说尿中应该没有糖。只有当血糖超过160～180毫克／分升时，糖才能较多地从尿中排出，形成尿糖。

尿比重尿比重受尿中溶质的量和尿量影响。一般在1.015～1.025。

尿白蛋白定量其敏感性优于尿常规检测。正常情况下，每天不超过10毫克。白蛋白定量在10～29毫克／天，为微量白蛋白尿低值；24小时尿微量白蛋白高值：30～300毫克／天；24小时尿微量白蛋白极高值：gt;300毫克／天。由于收集24小时尿操作繁琐，也可以采用随机尿即单次尿白蛋白／肌酐比值来评估尿白蛋白的量。单次尿白蛋白／肌酐比值正常：lt;10毫克／克；单次尿白蛋白／肌酐比值低值：10～29毫克／克；单次尿白蛋白／肌酐比值高值：30～300毫克／克；单次尿白蛋白／肌酐比值极高值：gt;300毫克／克。

尿微球蛋白正常尿液中微球蛋白含量很少。在肾小管功能损伤早期，尿中排出的微球蛋白就会明显增多。但须排除感染、发热、新近接种疫苗等干扰因素。

尿N-乙酰-beta-D -氨基葡萄糖苷酶（尿NAG）当肾小管细胞受损时，尿NAG水平明显升高，远早于尿蛋白及肾功能异常的变化。

维生素A结合蛋白（RBP）尿RBP明显升高，可作为肾小管功能受损的灵敏指标之一。

肾性高血压的血液检查

肾功能检查患者的肾功能随着病程的演变而变化，动态观察患者肾功能的变化比单次肾功能检测更能够反映患者的实际肾功能。一般来说，检查结果正常时，每3～6个月查一次；检查结果不正常时，每1～2个月查一次。检测项目建议以下几项。①血肌酐，一旦发现血肌酐升高应尽早到医院就诊，查明病因并积极治疗。②血尿素氮，是蛋白质代谢产物，血中尿素氮升高多见于急、慢性肾衰竭。严重脱水、大量腹水、心力衰竭等导致肾前性少尿时明显升高。还有一些急性传染病、高热、上消化道大出血、严重创伤、高蛋白饮食时升高，但血肌酐一般不升高。

血清胱抑素C（CystatinC，CysC）CysC在体内产生率相对恒定，并几乎完全被肾小球滤过，然后由肾小管重吸收，且肾小管既不分泌也不排泄CysC。因此，血清CvsC水平能较早地发现肾滤过功能受损。CvsC在血中的浓度不受性别、年龄、体重、营养状况、炎症感染、肌肉量等因素的影响。故血清CysC的敏感性远优于血肌酐，在肾功能仅轻度减退且血肌酐浓度未改变时，血清CvsC就已经升高。

肾性高血压的影像学检查

肾B超和肾放射性核素检查是目前应用较多的筛查肾损伤的影像学检查。B超检查由于其无创、价廉，不受肾功能影响的优点，是诊断肾脏病的重要辅助检查手段。B超主要看肾的大小、皮质厚度、皮髓界限、光点回声、肾内结构是否清晰、血流、有无囊肿和结石等，有经验的临床医生通过B超描述的肾大小、形态、皮髓质分界情况可以初步判断肾有无损伤，在B超上急性肾损伤常常表现为肾增大，而慢性肾脏病通常表现为肾变小、肾皮质变薄、肾内部结构模糊等。肾放射性核素可以准确测定双肾的肾小球滤过率，早期发现肾功能不全，也是对肾损伤进行分期的重要依据。肾放射性核素还可准确测定肾脏的血液供应情况。

肾动脉狭窄检查方法①彩色多普勒超声：准确率可达90%～95%，价廉，不需要造影剂；注意保持大便通畅，以免肠内气体积聚影响观察。②肾动脉CT（CTA）：准确率gt;95%，价格较彩超昂贵，需要含碘造影剂；肾功能不全的患者由于无法有效清除体内的造影剂，更容易发生肾损伤。③肾动脉磁共振血管造影（MRA）：准确率gt;95%，价格较彩超昂贵，需要含钆造影剂；注意肾功能不全的患者肾小球滤过率lt;30毫升／分钟可能导致肾源性纤维化，应避免应用。④肾动脉造影：需行肾动脉血管重建术者或上述肾动脉彩超、CTA、MRA方法阴性但临床仍高度怀疑有狭窄者采用；肾动脉造影是确诊肾动脉狭窄的金标准，有意义的肾动脉狭窄指狭窄程度gt;50%或70%。

肾静脉血栓检查方法①彩色多普勒超声：特异性达85%，但敏感性60%；临床高度疑诊而彩超检查阴性时，应尽快行增强CT或MRI或肾静脉造影检查。②增强CT或MRI：对肾静脉血栓具有很好的诊断价值，并可同时检查腹部其他深静脉情况；钆增强的MRI对静脉主干的成像较增强CT更好，并且克服使用含碘造影剂的过敏反应和造影肾病的风险。③肾静脉造影：是一种有创性检查，除了穿刺引起的局部血肿外，还有造影剂肾病、肾静脉血栓脱落引起肺栓塞的风险。

肾穿刺活检诊断明确的高血压肾损害患者一般不需要做肾穿刺活检。但当怀疑有高血压外的其他因素参与肾脏病进展或者临床诊断有困难时，在无肾穿刺禁忌证的情况下可进行肾活检。

肾性高血压的治疗方法

改变生活方式适当运动，可根据年龄或身体状况选择慢跑或步行，每周3～5次，每次30～60分钟；充足睡眠；强调低盐饮食（小于5克／天）；不饮酒或限制饮酒；戒烟。

药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是治疗肾性高血压的首选，但血肌酐过高者须慎用。严重高血压者可选择2种或2种以上抗高血压药物联合治疗，可联合利尿剂，钙离子阻滞剂如硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平，或联合肾上腺素受体拮抗剂，如阿罗洛尔、美托洛尔、乌拉地尔等。在医生指导下选择降压药，并注意各种药物不良反应，如电解质紊乱、急性肾功能不全、直立性低血压等。

手术治疗对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗，放置支架是当前最主要的介入治疗方式。对大动脉炎致肾动脉狭窄的治疗，患者活动期需使用糖皮质激素或联用其他免疫抑制剂控制炎症，即使有血管重建术指征也应待炎症稳定2个月后再考虑介入治疗。慢性期符合介入治疗指征者，多先行球囊扩张术，扩张不满意或发生再狭窄者放置支架。对肾动脉血栓或栓塞的治疗，及时开展血管形成术可以避免肾梗死的发生，大多成功病例其肾缺血时间小于12小时。对双侧肾动脉血栓或孤立肾肾动脉血栓形成，推荐行动脉内溶栓治疗，和／或腔内血管成形术。血流开通后需要长期抗凝。上述治疗无效者可以考虑外科血管重建。