新时代医院医保管理质量提升对策探讨

摘 要：在新时代，基于医疗医保惠民工程的不断落实，能减轻人民群众的就医经济负担，同时也能助力社会实现更加稳定的发展。从当前医院的医保管理工作来看，受全方位医疗改革的影响，医院实际的医保工作存在较多问题，无法有效提高医院的整体医疗服务水平，如何有效做好医保管理工作，成为很多医院在发展中需要重点考虑的问题。为此，首先概述医院医保管理工作的现状，然后分析外界因素的影响及对策，最后针对医院医保管理工作的内部影响因素，提出相应的管理对策，以期提高医院的医保管理质量，体现医疗医保的价值。

关键词：医保管理；医疗服务；影响因素；管理策略

中图分类号：R1973 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2024）13-0108-04

随着城市化进程的不断推进，人民生活水平不断提高，对于医疗服务的需求逐渐增多，给医院发展带来更多机遇。新时代的医疗体制改革中，部分医院受到医保管理方面的挑战，如果未能有效落实好医保管理工作，既无法与医疗保障局、医保经办机构等单位进行有效业务协调对接，也不能借助医保政策宣传、医保基金应用等工作维护好患者的权益，不利于提高医院整体的服务质量。因此，在当前的发展背景中，有必要进行医保管理策略的研究，满足医院的发展需要。

一、医院医保质量管理工作概述及现状分析

2014年，人社部制定并印发了《关于进一步加强基本医疗保险服务监管的意见》。其中重点对强化医疗保险医疗服务监管做出进一步明确，同时还将医保监管对象延伸到医院医疗服务工作者中。党的十九大报告中明确指出，各大医院应该全面落实好全民参与医保计划，国家政府部门也应该针对社会保险基金的运行情况加大监管力度。

由此可见，我国深化推进新医改有效满足了广大人民群众的健康需求，同时也减轻了人民群众的看病负担。同时，对于医保基金进行有效监管做出了新规定，并将医院医保政策作为基本医疗保险制度的最终执行者，将具体的医保管理政策真正落实到实际工作中。除此之外，随着我国新医改的不断深入推进，城镇基本医疗保险、新型农村合作社医疗保险等社会覆盖面不断扩大，参保人数不断增加。医院医保管理工作的质量不仅体现医院整体服务质量及医疗发展水平，同时还关乎医务人员及广大群众的切身利益。

从医院中的医保管理工作看，结合历史改革发展中的有关政策影响，可分为以下几个主要阶段：第一，1998年，我国出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国正式形成医疗保险体系。第二，2019—2020年，我国医保支付收入在医疗机构业务收入中占比52%，预示着医保在医疗体系中具有主导地位，能直接对医院的可持续发展造成影响。同时，我国城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等方面的总参保人数已超13亿，整体参保覆盖率约95%以上，在医院提供医疗服务时，患者有着参保比例高的特点，且我国医保也初步实现了保基本与广覆盖的小目标。2020年，结合上述医保的发展背景，需要及时做好支付方式的改革工作，在不断尝试下（DRGs与DIP试点）从以往的单一支付转变为多元支付，且线上功能较完善，能发挥医保的杠杆作用，更好配置医疗资源。第三，2022年至2023年3月1日。我国最新医保药品目录内药品的总数达2 967种，能覆盖全部治疗领域。在昂贵进口药、抗癌药逐渐纳入医保范围后，医院的医疗能力不断提高。医保工作整体发展呈现上升趋势。但目前仍存在人均医药费逐年上升、过度检查、欺诈骗保等问题，需要医院做好医保管理工作。

二、医院医保管理工作的外界因素影响及处理

（一）患者因素及处理策略

1.患者方面影响因素。第一，患者需求无限性。个别参保患者对于医疗资源的需求具有无限性，不能认识到参保水平不同所对应的医疗服务不同，因此在医疗资源和医保基金有限的情况下，无法满足个别参保人员的特殊需求，容易出现纠纷，需要医院在医保工作中做好宣传及调解。第二，信息不对称容易引起信任危机。患者在进行诊疗过程中，作为弱势群体在医疗知识了解不足和医保应用规定了解不全的情况下，容易因信息不对称出现不理解和不配合等问题，尤其是在医保规定某些药品的使用需符合限制适应症时，患者无法有效理解相关政策的合理性，进而无法报销部分医疗用品，容易在医院医保管理中发生纠纷与冲突。

2.患者方面处理策略。结合上述问题，医院需要通过以下几点，处理好医患纠纷并提高患者的医疗服务满意度，充分体现医保的价值，提升医院的整体服务水平。具体而言：第一，医院医保管理人员要加强与患者的沟通工作，详细耐心的沟通有助于获得患者的理解和支持，同时友好的沟通也能降低信息不对称的影响。降低猜疑和提高诊疗配合度后，能更好支持医疗服务工作，满足患者就医与医院发展的需求。第二，需要医院做好医保宣传工作。一方面要求医院在微信公众号和其他社交途径上进行医保管理方面的宣传，重点对医保药品等三大目录的执行、住院报销待遇、门诊和最新的医保政策等方面进行宣传，提高人民对医保方面的知识储备，实现医保各类纠纷的减少。第三，医院要关注医保服务窗口的服务质量，要提高服务人员的数量并正确引导患者进行医保报销，且医院其他员工也要具备一定的医保管理相关知识，能够正确回答患者的询问，满足患者的医保服务需求，提高医院内部的医保管理质量。

（二）政策因素及处理策略

1.政策方面影响因素。第一，在医保类型较多的情况下，各地医保管理规定和政策要求存在的问题各不相同，不利于提高医院自身的医保管理质量。参保患者的身份各不相同，有城镇职工、城乡居民、异地就医患者、离休干部、困难群众等。各地经办机构政策要求和管理规定各不相同，临床一线工作易存在对政策了解不足的问题。如果不能对各地区的不同医保类型及对应医保政策进行深入了解，便不能提高医院的医保管理质量。第二，新医改的背景下，随着医保政策的动态调整，部分医院存在医保政策解读不当和落实不到位等问题，易出现医保问题。第三，医保管理相关监管政策单一。骗保问题、医疗保障基金私自挪用问题等方面的负面影响，不利于提高医院的医保管理质量，需要国家结合实际问题及时出台相应对策，满足医院的医保管理需要。

2.政策方面处理策略。第一，需要经办机构和参保人员加强联系。宣传工作到位，帮助参保人员有效了解异地就医联网结算、医保报销（报销比例、转诊）等政策，缓解医院医保窗口医保政策的讲解压力，降低医保矛盾。第二，医院需要实时关注医保相关的政策。在新医改的背景下积极做好各类政策变动的讲解和落实工作，实现动态化的医保管理策略改革，满足医院的发展需要。第三，结合医保管理监督问题。一方面要在医院内部构建医院医保服务行为管理办法、医院医保服务行为多部门联合监管办法、医院医保医师管理制度和开展打击欺诈骗保专项整治行动方案等制度，需要认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关制度，明确医院医保监管工作的方向及要点，提高医院医保管理及监督工作的质量。

三、医院医保管理工作的内部因素影响及应对

（一）内部因素影响

医院的医保管理工作容易受到内部因素的影响，具体有以下几方面：第一，医保政策宣传不到位。随着新医改的不断推进，医保政策也会随着时代的发展变化而变化，有着动态性和多样性的特点。如果医院缺乏对医保管理工作的重视，便容易忽略各类医保政策的落实，不利于为医保工作提供正确的指导。第二，医保管理模式较粗放。目前的医院发展中，医院正从被动的医疗服务付费转向主动战略购买，这便需要医保改变以往以降低医疗费用为主要目的的粗放型管理模式。且结合粗放式管理模式具有的各部门沟通协调不足等问题，需要进行精细化管理。第三，医保综合型人才匮乏。医保管理人才缺乏，不利于提高医保管理工作的质量和效率，且在工作量大和综合素养不足的情况下，容易出现较多医保管理问题，需要医院做好培训工作。第四，监管和考核制度不全。受多方面因素的影响，目前医院较为关注医疗效益的提高，在医保管理监控方面缺乏力度，一般在监管制度不全面和考核制度不完善的情况下，无法规范医保管理人员的行为，制约了医保管理工作质量的提高。第五，信息网络系统不完善。新时代医院的医疗服务压力较大，患者投保比例较高，对应的医保数据也较多，管理信息化水平较低下，无法实现有效的数据交互和收集、分析等工作，制约了医保管理效率的提高。目前智慧医保是医院新时代重点建设项目，能有效降低医保管理风险。

（二）应对策略

1.加大医保的宣传力度。医院开展医保管理工作时，需要关注医保宣传工作的落实，可以提高内部员工和患者对医保工作内容、政策的了解，进而更好地提高医保管理质量。具体有以下几点：第一，要成立专门的医保宣传小组，在医院运行中做好日常的医保政策新规、报销待遇、监管内容等方面的宣传，既要提高医院内部员工对医保管理方面的重视度，也要增强投保患者对医保的了解程度，以降低医保纠纷和冲突问题。第二，医院重视医保管理工作，还需要鼓励各临床科室组建医保联络队伍，对各类医保患者的就诊流程进行编制并发到各科室，同时也需要对医保线上咨询进行设置，以降低医保管理窗口的工作量。第三，要将医保管理的先进理念和医院文化相结合，构建良好的医保管理氛围，提高医保管理质量。

2.实行医保精细化管理。医院进行医保管理时，需要提高各部门配合质量落实精细化的管理工作。具体的精细化管理有以下几点：第一，重视医保具有的经济杠杆作用，对医保的管理职能进行明确后，落实好各类医保政策，使医保管理的重心由控费转为医疗成本的核算，同时也要将医疗行为的监管从以往的事后反馈转变为事前预警、事中监控和事后评价，精细管理，确保医保管理质量得到提高，实现多样化的医疗服务。第二，构建MDT医保工作模式，定期联合职能部门对医保难点和热点进行分析讨论，提高医保管理工作的忧患意识和发展前瞻性。同时，建立与其他部门协同参与的联席会议机制，确保有关医保工作的讨论及决定具有科学合理性。第三，加强各部门的协调配合，进一步提高医保管理的质量。对于各诊疗部门而言，可以在医保病案生成中，将医疗保险付费的基础数据进行首页展现，能提高病案室对医疗档案的重视度；对于网络管理部门而言，需要为线上的医保服务平台运转提供可靠的技术支持，同时也要做好定期的维护工作，确保医保的线上管理工作有着较高的质量；对于医务处而言，需要按照医保目录的规定进行标准的医疗收费，更好落实医保管理工作；对于物价科而言，需要对乱收费和多收费等行为进行监管控制。除了内部各部门要加强合作，医院也要与外界的医保局合作，对恶意骗保和拖欠医保费用的患者进行合规管理。

3.注重人才培养与管理。在医院的医保管理工作中，人才有着重要价值，积极做好相关员工的培养可以有效提高医保管理队伍的综合能力，进而提高医保的管理质量。具体的人才培养及管理工作有以下几方面：第一，做好医保管理人才的招聘工作，通过定向招聘快速组建人才队伍，激发人才的主观能动性，做好医保管理的相关工作。需要注意的是，应结合实际需求整理招聘信息，做好应聘者的考核工作。第二，完善培训内容，一方面要结合医保管理的人为因素问题进行培训内容的补充，另一方面要结合新医改环境对医保管理人才的需求进行培训内容的完善，利于提高培训内容的全面性，增强培训的效果。同时要对培训的方式进行优化，将线上和线下的培训方式相结合，降低时间和空间对培训工作的影响，满足医院的发展需要。第三，加强对员工的管理。定期对医保管理人员的综合能力进行分析，在进行岗位和员工能力的适配性分析后，通过人员岗位调动，充分发挥人才的价值，不断优化医保管理工作。

4.完善监管和考核制度。目前医院的医保管理工作中，需要借助全面的管理制度为医保工作提供制度支持和引导，利于规范医保人员的工作行为，最终促进医院实现健康的医保管理。具体的制度完善要做好以下几点：第一，要结合常见的医保管理问题进行制度优化，确保制度完善具有针对性和合理性，进而提高制度的落实价值。同时，管理制度的完善优化也需要结合国家相关的医保制度，提高院内管理制度设计的合理性和规范性，且在国家制度的支持和引导下，确保院内医保管理制度的设计具有科学性，进而提高医保管理的质量。第二，要做好激励制度。完善的激励制度可以激发员工的工作积极性和责任心，强化其医保服务意识，提高医保管理的质量并满足患者的咨询性需求。第三，要完善考核制度。借助该制度做好医保费用数据的审核工作，避免出现医保基金流失、异常资金运作和大额医保费用不合理开支等问题。在制度完善过程中需要对考核指标进行定期优化，基于动态化的考核指标更新，可以提高考核工作科学性，更好地规范医保员工的行为。

5.完善网络信息系统。信息时代的飞速发展，医院要紧紧抓住信息化技术带来的机遇，借助大数据技术、云计算技术和互联网技术的应用提高医院医保管理的质量，满足新医改环境下医院的发展需要。具体有以下要点工作：第一，医院要提高对医保信息化管理的重视，一方面要提高资金的支持不断对相关的软件及硬件设备进行全面配置，为医保服务提供线上的渠道，另一方面医院要做好相关软件和硬件的升级工作，不断提高各软件、硬件设备的应用质量，可以高效对各类数据进行处理。第二，为医保信息化管理奠定好设备基础后，需要积极创建医保管理信息化平台，既要求与各医疗机构之间进行资料的共享和传输，也要及时建立数据库完成自医保数据的整理管理，为医保问题的处理和医保工作的发展提供数据支持。第三，应用信息化技术提高医保管理的效率和质量，需要加强网络安全意识，一般可以借助防火墙的设计、重要数据的备份等工作，降低人为因素对医保数据信息的影响，如损坏、失窃、遗失、恶意篡改等，不断提高医保信息化管理的质量。

6.强化双向诊疗，大力发展社会医疗卫生服务。针对三甲医院人满为患，社区医疗机构门庭冷落的问题，医院应该充分发挥好价格及自付比例的调节作用，合理调整患者就医流向，强化患者小病去社区、大病去医院的就医观念；政府部门还应该积极发挥好行政政策及管理制度的约束性作用，合理制定定点医疗机构、转诊制度等，强化阶梯型医疗体系，正确规范好各层级医疗机构的诊疗任务，进而促使各层级医疗机构发挥最大效用，实现协同发展。

7.加强内涵建设，不断提高医疗服务水平。深化医疗卫生体制改革的主要目标就是建立健全覆盖城乡居民的基本卫生医疗体制，为广大群众提供更为方便、合理、价格公道的医疗卫生服务。为了切实实现这一目标，各医院管理层应该积极树立起优质、高效的医院医保管理思维，并紧紧围绕病人这一核心，加强医院医保管理内涵建设，树立先进典型，进而在医院内部形成患者至上的服务理念。此外，各级医院应该大力开展人性化医疗服务，提高医疗服务态度，改善医疗就诊环境、简化就医流程，进而不断提高医院医保管理质量及服务水平。

四、结束语

综上所述，在新时代的医疗改革背景下，需要医院积极做好医保管理工作，在正确处理好医院与医保患者的关系后，能更好地提高医院的医疗服务水平，实现健康的发展，体现医疗医保的价值。不过在多方面因素的干扰下，部分医院的医保管理工作存在着医保相关政策了解不足、部门配合度不高、缺乏医保管理人才和监管考核制度不全面等问题，不利于提高医院的医保管理水平。因此，需要医院积极做好医保管理方面的宣传和精细化管理工作，同时做好员工的培养和对应制度的完善。另外，提高医保管理的信息化水平，能显著提高医院的医保管理质量，最终促进医院实现健康发展。

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Exploration of Countermeasures for Improving the Quality

of Hospital Medical Insurance Management in the New Era

GAO Xin

（Dalian University Affiliated Xinhua Hospital， Dalian 116021， China）

Abstract： In the new era， the continuous implementation of the medical insurance benefit project can reduce the economic burden of medical treatment on the people and also help society achieve more stable development. Combining with the current medical insurance management work in hospitals， affected by the comprehensive medical reform， there are many problems in the actual medical insurance work of hospitals， which cannot effectively improve the overall medical service level of hospitals. How to effectively do a good job in medical insurance management has become a problem that many hospitals need to consider in their development. To this end， firstly， an overview of the current situation of hospital medical insurance management is provided， then the impact of external factors and countermeasures are analyzed. Finally， corresponding management strategies are proposed for the internal influencing factors of hospital medical insurance management， in order to improve the quality of hospital medical insurance management and reflect the value of medical insurance.

Key words： Medical insurance management; Medical services; Influencing factors; Management Strategy

[责任编辑 卫 星]