正确认识肛瘘，避免“漏”掉幸福

肛瘘的主要治疗手段依赖于外科手术，但术后复发率较高，文献中报告的复发率范围广泛，介于3%至57%之间，且术后常伴随多种并发症。这一状况不仅给患者的身体带来持续困扰，还深刻影响其心理健康，逐渐侵蚀患者的生活质量与幸福感，需引起人们的高度重视！

不算复杂的肛管解剖结构

肛管是消化道末端空腔管道，长约3～4厘米，位于肛直肠交界处至肛缘之间，由内括约肌、联合纵肌、外括约肌、肛提肌、尾骨肌组成。内括约肌位于肛管的最内侧，是直肠环肌层在下端的连续增厚部分，属于平滑肌，内括约肌止于括约肌间沟，女性内括约肌厚度略大于男性，平均约为3.2±0.7mm，男性平均厚度约为2.9±0.7mm。外括约肌是横纹肌，位于肛管外侧，由下到上依次分为皮下部、浅部和深部，外括约肌平均厚度约4mm。内外括约肌间是联合纵肌，它是纤维脂肪肌层，由 3层肌纤维组成，平均厚度为1.63±0.44mm，其纤维分裂至括约肌间沟和外括约肌皮下部。联合纵肌组织疏松，为肛周感染的蔓延提供了有利条件。肛提肌是盆底的一层肌肉，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧。肛提肌由髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌构成。

肛管的肌肉分为随意肌和非随意肌。其中，随意肌位于肛管外侧，由外括约肌和肛提肌组成；非随意肌位于肛管内侧，即内括约肌；联合纵肌既有随意肌纤维也有非随意肌纤维。外括约肌闭合肛管，排粪时舒张，排粪后再次闭合肛管；内括约肌与排便自制关系密切，未排粪时，内括约肌持续性、自主性收缩状态、闭合肛管，排粪时充分松弛，保证肛管足够扩张，顺利排粪。肛提肌对于承托盆腔内脏、帮助排粪及括约肛管有着非常重要的作用。

高危因素常见6类

肛瘘的高危因素有多种，其中包括：（1）BMI>25.0kg/ m2；（2）高盐摄入、饮酒、过量摄入辛辣/油炸食物等；（3）吸烟史，尤其是近1年内有吸烟史；（4）糖尿病、血脂异常等；（5）久坐，平日缺乏体育锻炼，长时间蹲马桶；（6）心理压力大、有肛门直肠手术史也是肛瘘的高危因素之一。

早期肛瘘患者，肛门可能有轻微的不适或压迫感，轻微的肿胀疼痛，并可能有少量的脓液或分泌物，呈间歇性，随着病情进展，临床症状会逐渐加重，表现为：（1）肛门疼痛，尤其是在排便或坐下时，疼痛会加剧；（2）肛门周围的皮肤发红、肿胀并出现刺激感；（3）肛门周围有脓液排出，有时伴有异味，是肛瘘的典型症状之一；（4）肛门瘙痒：由于脓液不断排出，肛门周围的皮肤可能会感到瘙痒。

肛瘘的临床分型方法有多种，目前临床上公认的、最常用的分型是Parks分型。Parks分型能够准确反映瘘管的解剖位置和复杂程度，被广泛应用于临床诊断和治疗方案的制定中。Parks分型将肛瘘分为5型，包括：（1）浅表型。与括约肌、肛腺无关；（2）括约肌间型。瘘管穿过内括约肌后，走形在内外括约肌间至肛周皮肤；（3）经括约肌型。瘘管穿过内外括约肌，经坐骨直肠窝至肛周皮肤；（4）括约肌上型。内口位于肛管，瘘管沿括约肌间隙向上蔓延越过耻骨直肠肌后穿过肛提肌至肛周皮肤；（5）括约肌外型。内口位于直肠，直接突破肛提肌至坐骨直肠窝至肛周皮肤。

每种类型瘘管复杂程度不同，手术难度和风险也有所不同，因此术前需要详细的影像学检查来明确肛瘘的Parks分型，协助临床制定个体化诊疗方案。

临床检查方法多

指检：是诊断肛瘘最基本、最有效的检查方法。

探针检查：一种比较危险的检查方法，需要有经验的临床医师操作。

腔内超声：是肛瘘的主要检查手段之一，具有经济、方便、无创等优点，可以显示内口及瘘管走行，内口准确率可达到97.92%以上，肛瘘诊断准确率达到97.01%。但是超声检查的准确性与操作者的熟练程度有直接关系，且瘘管与括约肌间的分辨关系略显不足。

CT瘘管检查：检查时需要操作者从外口注入黏滞度较高的碘化油或泛影葡胺，并经肘静脉高压注射造影剂碘海醇，原始图像需要经过MPR、MIP及三维重建等后处理，虽然一定程度提高了肛瘘诊断的准确性，但是诊断复杂性肛瘘仍然存在一定的局限性，显示内口、脓腔及分支瘘管的特异性不高。

MRI检查：能准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，显示内口的准确性达94.79%，肛瘘诊断的准确性达94.03%，显示主瘘管走形路径、分支瘘管、脓腔等方面具有明显优势，增强MRI检查诊断肛周脓肿的准确性达100%。肛管MRI检查是术前肛瘘诊断的金标准。

肠镜检查：对可疑或合并肠道疾病的患者，需要进行肠镜检查。

手术是主要治疗方法

手术是治疗肛瘘的主要方法，具体可分为损伤括约肌手术（肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等）和保留括约肌功能手术（括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术等）。

肛瘘切开术 对括约肌间瘘和低位经括约肌瘘是安全有效的，其治疗成功率可达90%。肛门括约肌功能正常、瘘管明确、累及外括约肌量<30%且切断肛门括约肌后不会影响肛门节制功能的简单肛瘘，可以采用肛瘘切开术。

肛瘘切除术 与肛瘘切开术治疗低位肛瘘的疗效相同，但肛瘘切除术损伤相对较大，愈合时间较长，有一定的肛门失禁率（<10%）。对瘘管表浅但瘘管通畅不良的患者，或瘘管探查不明的肛瘘，可选择肛瘘切除术。

肛瘘挂线术 最早用于治疗肛瘘的手术方式。挂线术在切割肛门括约肌的同时，使其在原位形成炎性、粘连，从而减少因肛门括约肌离断、退缩而导致排粪失禁的风险。对高位复杂性肛瘘，挂线治疗的有效率可达90%，但肛门失禁的风险在4%～12%之间。

直肠黏膜肌瓣推进修补术可用于治疗简单、复杂和复发型肛瘘，具有保护括约肌功能的优点，对肛瘘的治愈率可达66%～87% 或更高，尽管该术式为保留括约肌功能的术式，但术后肛门失禁的发生率可高达35%。

生物可吸收材料 包括肛瘘栓和纤维蛋白胶。据文献报道，肛瘘栓和生物蛋白胶封堵技术治疗肛瘘的临床治愈率相差较大，治疗效果明显低于括约肌间型瘘管结扎术和直肠黏膜肌瓣推进修补术，但是此技术可以保留肛门括约肌功能，没有肛门失禁之虑，复发的病例可以重复使用，对部分患者有效。

保守治疗 对于部分术后多次复发、瘘管走向复杂、术后出现严重并发症如肛门失禁的患者，可以选择保守对症治疗，保持引流通畅，保守治疗期间要严密观察患者病情变化

除了及时治疗，生活中做好预防也很重要：（1）饮食宜清淡，建议选择富含丰富纤维素食物，少食辛辣、油腻食物，少饮酒；（2）养成定时排便的好习惯，防止大便干结，便后或睡前清洁肛门，防治腹泻；（3）做肛门常规检查时，切忌暴力，避免损伤肛门；（4）及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，肛周脓肿在成脓之前，及时到医院进行检查，按医生要求彻底清创手术治疗，避免肛瘘形成。