不同经颅磁刺激在急性期精神分裂症治疗中临床疗效及安全性观察

【摘要】 目的：评估不同经颅磁刺激（TMS）方案在急性期精神分裂症治疗中的临床效果及安全性。方法：采用随机数字表法将百色市第二人民医院2022年1月—2023年11月收治的122例急性期精神分裂症患者分为DL组和DM组，各61例。DL组接受背外侧前额叶皮层（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）TMS治疗，DM组接受背内侧前额叶皮层（dorsomedial prefrontal cortex，DMPFC）TMS治疗。分别评估两组患者治疗前后临床疗效、修订版外显攻击行为量表（MOAS）、社会功能量表（PSP）及精神分裂症认知功能成套测验（MCCB）的得分变化，并记录不良反应。结果：治疗后，DM组临床总有效率略高于DL组，但差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，DL组阳性症状量表、阴性症状量表评分均低于DM组（P<0.05）；两组一般精神病理学量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，DL组MOAS、PSP评分均低于DM组（P<0.05），两组MCCB评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗过程中无严重不良反应，且组间不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TMS治疗急性期精神分裂症安全、有效，其中DMPFC部位TMS治疗在改善社会功能和认知功能方面更具优势，DLPFC部位TMS治疗在改善外显攻击行为更具优势。

【关键词】 经颅磁刺激 精神分裂症 安全性 认知功能

Observational Study on the Clinical Efficacy and Safety of Different Transcranial Magnetic Stimulation Modalities in the Acute Phase Treatment of Schizophrenia/QIN Ronggang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-054

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of different transcranial magnetic stimulation （TMS） protocols in the treatment of acute schizophrenia. Method： Using a random number table method， 122 patients with acute schizophrenia admitted to Second People's Hospital of Baise from January 2022 to November 2023 were divided into the DL group and the DM group， with 61 patients in each. The DL group received TMS treatment targeting at the dorsolateral prefrontal cortex （DLPFC）， while the DM group underwent TMS therapy targeting at the dorsomedial prefrontal cortex （DMPFC）. Clinical efficacy， scores on the modified overt aggression scale （MOAS）， the personal and social performance scale （PSP） and the MATRICS consensus cognitive battery （MCCB） were assessed before and after treatment in both groups， adverse reactions were recorded. Result： After treatment， the clinical efficacy of the DM group was slightly higher than that of the DL group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the positive and negative symptom scale scores in the DL group were lower than those in the DM group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the score of general psychopathology scale （P>0.05）. After treatment， the MOAS and PSP scores in the DL group were lower than those in the DM group （P<0.05）， and there was no statistically significant difference in MCCB score between the two groups （P>0.05）. No severe adverse reactions were observed during the treatment in either group， and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between groups （P>0.05）. Conclusion： TMS is a safe and effective treatment for acute schizophrenia. TMS at the DMPFC site is more advantageous in improving social and cognitive functions， while TMS at the DLPFC site is more beneficial in reducing overt aggressive behavior.

[Key words] Transcranial magnetic stimulation Schizophrenia Safety Cognitive function

First-author's address： Medical Affairs Department， Second People's Hospital of Baise， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.012

在精神分裂症的治疗领域，经颅磁刺激（TMS）通过产生短暂的磁脉冲来刺激大脑的特定区域，从而调节脑部的神经活动，进而影响精神疾病的病理生理机制，作为一种非侵入性的脑部刺激技术，近年来受到了广泛的关注[1]。尽管TMS治疗在抑郁症中的有效性和安全性已得到了广泛验证，但不同的刺激参数（如刺激部位、频率、强度等）可能会对治疗效果产生重要影响，其在急性期精神分裂症治疗中的应用效果尚需进一步探索[2]。研究不同TMS方案在急性期精神分裂症患者中的临床疗效及安全性，对于优化治疗方案、改善患者预后具有重要意义。有研究显示，背外侧前额叶皮层（DLPFC）和背内侧前额叶皮层（DMPFC）部位TMS治疗均对精神分裂症患者症状与认知有改善作用[3-4]，但两个治疗靶点的疗效与安全性差异尚缺乏对比研究。本研究旨在评估两种不同部位的经颅磁刺激方案在急性期精神分裂症治疗中的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、随机对照试验，研究对象为百色市第二人民医院2022年1月—2023年11月收治的122例急性期精神分裂症患者。采用随机数字表法将参与者分配至DL组和DM组，每组61例。纳入标准：（1）符合《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）所定义的急性期精神分裂症诊断标准[5]；（2）病程在1年以上，但不超过10年；（3）未在研究开始前的一个月内接受过其他脑部刺激治疗，如电休克治疗或其他类型的TMS治疗。排除标准：（1）同时患有其他重大精神障碍，如重度抑郁症、双相情感障碍等；（2）存在如不稳定的心血管疾病、活动性脑病变等严重的躯体疾病；（3）有自杀行为或自杀倾向；（4）有脑部夹持器等磁性植入物或体内含有其他可能与TMS治疗相互作用的金属物。研究获得百色市第二人民医院医学伦理委员会批准，所有参与者或其法定监护人签署知情同意书。

1.2 方法

DL组接受DLPFC部位TMS治疗，DM组接受DMPFC部位TMS治疗，两组均使用相同经颅磁刺激仪（石家庄渡康医疗器械有限公司，冀械注准20192090277）和刺激周期，刺激频率、参数相同。具体操作为：在iTBS模式下，使用具备CE标记的TMS设备，刺激参数为频率20 Hz，每次持续2秒的刺激，间隔8秒，形成一组，组间频率设定为5 Hz，刺激强度设定在运动阈值的85%至100%之间，持续20分钟，4次/d，1次/周，连续治疗4周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：在治疗后使用以基线和研究结束时阳性与阴性症状量表（PANSS）总分变化作为疗效评价指标，（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%，降低比例达到或超过75%视为显效，25%～74%为有效，低于25%则认为治疗无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）评分量表：PANSS量表包括阳性症状量表（P scale，7项），阴性症状量表（N scale，7项），一般精神病理学量表（G scale，16项），每项评价指标的分值范围从1分（无症状）到7分（极度严重），总分范围30～210分[6]。在治疗前后使用修订版外显攻击行为量表（MOAS）评估患者攻击行为，总分16分，分数越高表示攻击性越强[7]。在治疗前后使用社会功能量表（PSP）评估患者社会功能，总分为100分，分数越高表示个人和社会功能越好[8]。在治疗前后使用精神分裂症认知功能成套测验（MCCB）评估患者认知功能，使用性别和年龄校正转化为标准分，评分与认知功能成正比[9]。（3）不良反应：记录治疗中及随访期间患者的不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。年龄、评分、检测值等计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；性别、例数等计数资料采用百分比描述，组间比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在基线数据上差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

DM组临床总有效率为83.61%，高于DL组的81.97%，但差异无统计学意义（字2=0.058，P=0.810），见表2。

2.3 两组患者阳性症状与阳性症状评估比较

治疗前，两组阳性症状量表、阴性症状量表和一般精神病理学量表得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，DL组阳性症状量表、阴性症状量表评分均低于DM组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组一般精神病理学量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者MOAS、PSP、MCCB评分比较

治疗前，两组MOAS、PSP、MCCB评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，DL组MOAS、PSP评分均低于DM组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组MCCB评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.012，P=0.912），见表5。

3 讨论

精神分裂症是一种复杂的精神障碍，其症状多样，包括幻听、妄想、认知功能障碍、社会功能退缩等，给患者及其家庭带来了重大的心理和经济负担[10]。该病治疗主要依赖于药物方法，尤其是抗精神病药物，传统的药物治疗虽然在一定程度上有效，但不少患者对药物产生不良反应或对治疗产生抵抗[11]。因此，寻找安全、有效且副作用较少的治疗方法成了研究的重点。TMS因其非侵入性和相对较低的副作用，被提议用于治疗精神分裂症，尤其是对于那些对传统药物治疗不敏感的患者[12]。由于这一领域的研究文献较少，并且关于具体参数还没有形成广泛的共识，具体的作用机制尚不清楚，因此未来需要通过大规模、多中心的随机对照研究来进行进一步的验证[13]。文献[14]提出，当前TMS治疗方案大多数研究缺乏大型随机对照试验，为进一步提高治疗效果和安全性，未来的研究需要在更大的样本量和长期的研究中，探索新的治疗目标。本研究比较了针对DLPFC和DMPFC的TMS治疗方案，以期为患者提供更有效且安全的治疗方案提供参考。

研究结果表明，两种TMS治疗方案均能显著改善患者的临床症状，但DMPFC的TMS治疗在改善患者社会功能方面具有更优势，而DLPFC部位TMS治疗在改善攻击行为更优势。一方面，磁场刺激患者的头皮和颅骨，感应电流产生影响神经细胞的活动，从而改变患者的心理活动[15]；另一方面，TMS治疗可促进神经可塑性，促进神经细胞再生，增加前扣带回多巴胺的释放，激活谷氨酸-γ-氨基丁酸系统，增加脑源性神经营养因子（BDNF）的表达，从而发挥神经营养的作用，特别是在DLPFC和DMPFC的治疗中[16-17]。神经可塑性是大脑适应环境变化、学习和记忆形成的基础，通过改善神经元间的连接和通讯，TMS促进患者认知功能和社会行为的改善。DLPFC和DMPFC在大脑的执行功能、情绪调节及社会行为中扮演着重要角色。Clairis等[18]发现，DMPFC是一个功能多样化的脑区，参与多个复杂的心理过程，在处理高级认知任务（如决策、工作记忆）、情绪调节及社会认知（理解他人意图、道德推理）中具有关键作用。DMPFC与大脑的其他社会情感网络（如杏仁核和下丘脑）有密切联系，TMS可能通过这些网络影响患者的社会认知和情绪调节能力，从而改善社会功能与认知。DLPFC通常与认知控制、注意力集中、计划和决策等执行功能紧密相关，而DMPFC则与情绪处理、自我反思和社会认知相关联。Li等[19]的研究发现，DLPFC的连接可以促进其功能分化和参与更广泛的脑网络，DLPFC与如杏仁核、海马体等其他脑区的连接增强，有助于提高认知控制和决策能力。Curtin等[20]认为，该途径是通过TMS提高左DLPFC的神经效率来提高认知处理效率。DLPFC的TMS治疗可能通过调节与认知控制和注意力相关的神经网络来发挥作用，这解释了为何两组在一般精神病理学量表改善方面表现出无显著差异的原因。同时，阳性症状的改善也可能得益于DLPFC在调节思维和感知方面的作用。

综上所述，两种治疗方案各有优势，但两种治疗方案在临床疗效、一般精神病理学量表及安全性方面均表现出相似的效果。因此在选择具体的TMS治疗方案时，医生应综合考虑患者的具体症状和治疗目标。未来研究需进一步探索不同TMS参数（刺激频率、强度和持续时间）对治疗效果的影响，以及如何通过个性化治疗计划来提高患者的临床疗效。

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（收稿日期：2024-04-23） （本文编辑：占汇娟）