警惕“要命”的牙痛：心源性牙痛

牙痛是大多数口腔科患者就诊时常见的临床症状。导致牙痛的原因通常是龋病等牙齿疾病。但是，个别心绞痛或心肌梗死患者也会表现为牙痛而到口腔科就诊。如果将这些心源性牙痛的患者误诊为牙髓炎牙痛，轻者增加患者不必要的治疗和痛苦，重者则可能延误病情，危及患者生命。因此，医生和患者都应警惕心源性牙痛这种“要命”的牙痛。

老百姓中流行着这样一句话：“牙疼不是病，疼起来要人命。”形容牙痛发作时疼痛的程度让人难以忍受。这里主要指的是牙齿疾病导致的牙痛。但引起牙痛的原因除了我们熟悉的龋齿等牙齿疾病以外，心绞痛或心肌梗死发作时也会表现为牙痛，甚至部分心绞痛或心肌梗死患者是以“牙痛”为主要症状，首先到口腔科就诊的。此时若不仔细鉴别，就有可能延误病情，真的是会“要人命”了。

案例回放

48岁的王先生平日里有晚饭后到操场散步的习惯。可是这一年多来，王先生围着操场走个三五圈后，就隐约觉得左下颌的牙齿疼，具体是哪颗牙齿疼，王先生不能辨别清楚。然而最近一周，王先生只走了不到一圈就开始出现牙疼。别人牙痛时不思饮食，王先生的牙痛并不影响他吃饭，但是只要王先生围着操场散步就会出现牙痛。王先生很奇怪，怎么自己的牙痛和别人不一样呢？王先生决定去口腔科进行检查。医生详细询问了王先生牙痛发作时的情况和全身健康状况后了解到，王先生的牙痛只发生在运动时，冷热饮食都不会引起疼痛。王先生有高血压病史，却没有规律性用药控制血压。之前没有发生过心绞痛或者心肌梗死。医生又仔细检查了王先生的口腔状况，排除了牙齿疾病引发牙痛的可能性。于是，医生立即联系了心内科的医生前来会诊。经检查确定王先生是心绞痛引发的心源性牙痛。经心内科治疗后，牙痛完全消失了。王先生回想起来不禁后怕，幸亏及时明确了诊断，否则后果不堪设想。

什么是心源性牙痛

急性心肌梗死或心绞痛通常表现为心前区或胸骨后疼痛，亦可反射到左肩、背部等。但个别不典型病例的疼痛则反射到牙齿或牙颌部，有时患者以“牙痛”或“牙颌痛”为首发症状或主要症状就诊于口腔科。此类病例被称为心源性牙痛。国外文献报道，冠心病患者中心源性牙痛的发生率为18%。

心源性牙痛属于一种源于心脏的牵涉痛，具体发生机制尚不明确。多数学者认为是心肌缺血、缺氧时，积聚的心内代谢产物刺激心内感觉纤维，在反射到大脑皮层的过程中发生“错位”而导致牙痛或牙颌痛。

心源性牙痛有哪些临床表现

心源性牙痛常见于左侧上、下颌牙齿，也可发生在右侧上、下颌牙齿，甚至有的患者表现为左、右下颌牙交替痛。疼痛程度较为剧烈，间歇性发作，每次持续3～10分钟不等，也有的患者疼痛持续2小时。常见的诱因有劳累、情绪波动或夜间睡眠中痛醒。心源性牙痛发生夜间痛的原因是由于平卧时回心血流量增加，使心脏容积增大，心肌收缩力增强，心率、血压升高，致使心肌耗氧量增加；而硬化狭窄的冠状动脉无法提供充足的供氧，导致心肌缺血、缺氧诱发心绞痛。有些患者牙痛发作时伴有胸痛、胸闷等心前区症状，呼吸困难伴大汗淋漓等症状；但也有患者不伴有心前区症状。发生心源性牙痛时口服一般止痛药无效，但服用硝酸甘油可迅速缓解。

如何鉴别心源性牙痛与牙髓炎牙痛

国内报道显示心源性牙痛的误诊率高达76%，死亡率为24%。心源性牙痛本质上属于急性冠脉综合征，起病急、病程短，反复发作频度高或呈恶化趋势。当心源性牙痛患者不伴有心前区症状或恰好口内存在可能引起急性牙髓炎的龋齿等牙齿疾病时，更容易被误诊。那么，如何鉴别心源性牙痛与牙髓炎牙痛呢？

牙髓炎牙痛的特点主要有以下几点。①自发性阵发性疼痛，即在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的、尖锐的疼痛。一天之内可多次发作，每次疼痛持续数分钟。随着牙髓炎症的发展，疼痛发作频率增加，持续时间延长，甚至没有疼痛间歇期。当炎症牙髓化脓时，可产生搏动性跳痛，患者的感觉是“一跳一跳的疼”。②疼痛常在夜间发作，或者是夜间疼痛比白天剧烈，患者因牙痛难以人眠或者是从睡眠中痛醒。一般认为这是由于仰卧位或侧卧位状态时牙髓腔内部压力增加，压迫神经的症状就更加明显了。③温度刺激加剧疼痛。冷、热刺激可以激发患牙剧烈的疼痛，或者是加剧了正在发生的疼痛。当牙髓化脓或者部分坏死时，患牙表现出“热痛冷缓解”的症状，即热刺激加剧疼痛，冷刺激缓解疼痛。患者常自带冷水瓶就诊，随时含漱冷水缓解疼痛。这可能是因为化脓或坏死的牙髓组织中有气体产生，受热膨胀使牙髓腔压力增加，产生剧痛；而冷水使气体体积收缩，压力减小，疼痛缓解；④疼痛不能自行定位。疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，甚至患者不能分清楚是上颌牙还是下颌牙，是前牙还是后牙痛。疼痛还可放射至同侧的头、面、颞、耳等部位。但这种放射性疼痛一般是局限在头面部的一侧，不会向对侧放散。

通过以上介绍，我们可以发现，心源性牙痛与牙髓炎牙痛有相似之处，比如自发性阵发性疼痛、夜间痛和疼痛不能定位。但牙髓炎牙痛的诱因主要是和冷热刺激有关，而心源性牙痛的诱因主要是劳累、情绪波动等，与冷热刺激无关，这一点是鉴别牙髓炎牙痛与心源性牙痛的一个关键性症状。案例中的王先生具有疼痛不能定位的情况，牙痛是劳累诱发的，与进食、冷热刺激无关。

除了临床症状外，详细的口腔检查是必不可少的。医生通过视诊、探诊、叩诊等检查手段查找口腔中是否存在能够引起牙髓炎的患牙，比如龋齿、牙隐裂、楔状缺损等牙体疾病，以及重度牙周炎、不良修复体等口腔问题。拍摄X线片，对牙齿进行冷、热刺激的温度刺激试验，牙髓电活力测试，或者对高度怀疑的患牙进行麻醉，都是帮助我们确定是否为牙髓炎牙痛的重要检查手段。如果通过上述检查不能找到引起牙髓炎牙痛的病源牙，就不能轻易进行牙髓治疗。

对患者的治疗史和全身健康状况的掌握，在鉴别心源性牙痛与牙髓炎牙痛中具有重要意义。心源性牙痛的患者服用止痛药无效，有高血压或冠心病病史，甚至有的患者因为牙痛而治疗过或者拔除过口腔中的牙齿，但是疼痛却没有缓解。王先生有高血压病史，但却没有规律用药进行控制，这是他发生心绞痛的根本原因。这些既往病史，对医生建立心源性牙痛的诊断具有重要价值。对患者治疗史和既往病史的询问，是临床诊疗过程中必不可少的一环。因此，在医生问诊时，患者朋友，尤其是中老年患者和有高血压、冠心病病史的患者，一定要向医生详细讲述，帮助医生及时诊断。

经过以上对心源性牙痛和牙髓炎牙痛疼痛特点的比较并结合案例中王先生病情的分析，我们可以做出如下总结：心源性牙痛的部位为主要是左下颌后牙区，也可发生在右侧上下颌牙齿；牙痛的诱因通常是劳累或情绪激动和夜间平卧时疼痛，与冷热刺激、饮食无关；服用止痛片甚至拔牙等方法不能减轻疼痛，休息或含服硝酸甘油后可缓解疼痛；可以伴有或不伴有心前区症状、呼吸困难、大汗淋漓等情况；在口腔的疼痛区域内，没有充分理由可引起疼痛的牙齿；有冠心病及高血压病史。存在这些特点的患者应高度警惕心源性牙痛的发生。