问题解决疗法在慢性病病人中应用的研究进展

2024-07-10逯佳琪赵杰刚马丽丽刘宁

护理研究 2024年13期

关键词：心理护理慢性病综述

逯佳琪赵杰刚马丽丽刘宁

基金项目河南省高等学校重点科研项目，编号：21B320001

作者简介逯佳琪，硕士研究生在读

*通讯作者赵杰刚，E?mail：1927388830@qq.com

引用信息逯佳琪，赵杰刚，马丽丽，等.问题解决疗法在慢性病病人中应用的研究进展[J].护理研究，2024，38（13）：2350?2354.

Research progress on application of problem?solving therapy in patients with chronic disease

LU Jiaqi， ZHAO Jiegang， MA Lili， LIU Ning

School of Nursing， Henan University of Science and Technology， Henan 471000 China

Corresponding Author ZHAO Jiegang， E?mail： 1927388830@qq.com

Keywords problem?solving therapy； chronic diseases； psychological nursing； review

摘要对问题解决疗法的概念、理论来源、干预方法、在慢性病病人中的应用研究进展展开综述，为临床应用问题解决疗法，帮助慢性病病人改善情绪、解决疾病相关问题提供参考。

关键词问题解决疗法；慢性病；心理护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.017

慢性病是一组以病程长、病因复杂、经久不愈为主要特点的疾病，主要包括脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等[1]，其对病人生理、心理等产生较大影响，病人易出现焦虑、抑郁等情绪，导致治疗依从性和自我管理能力下降[2]。慢性病对我国公民健康造成严重威胁，已成为影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题，其约占我国疾病总负担的70%，所导致的死亡人数占全国总死亡人数的87%[3]。慢性病病人不能够正确认识疾病，缺乏自我管理意识，是导致疾病不能被较好控制的原因[4]。问题解决疗法（problem?solving therapy，PST）是一种以认知行为学为基础，通过识别病人自身的问题，侧重于解决问题的态度和技能训练的一种干预方案，能使慢性病病人积极面对疾病，减少日常压力源，目前在慢性病病人中已经得到广泛应用[5]。现对问题解决疗法的相关概念、理论来源、干预方法、在慢性病病人中的应用进展展开综述，为临床更好地运用问题解决疗法，帮助慢性病病人改善情绪、解决疾病相关问题提供参考。

1 问题解决疗法的概念和理论来源

1.1 问题解决疗法的概念

问题解决疗法这一概念由D'Zurilla和Goldfried在1971年提出，问题解决疗法是一种认知行为干预，侧重于解决问题的态度和技能的训练。这种临床干预方法旨在通过帮助个人有效地应对问题来减少疾病的并发症，提高病人应对疾病的积极性[6]。高玉梅等[7]认为问题解决疗法是根据病人自身的情况制定的一种个体化干预方案，通过干预增加病人的积极情绪，改变病人行为。王思敏等[8]认为问题解决疗法是强调以护理问题为中心，对病人实施有针对性的问题解决策略，旨在提升临床护理效果。Carlos等[9]认为问题解决疗法是一种基于证据的认知行为干预，其首要治疗目标是促进和实施适应性解决问题的态度和行为，是减少情绪困扰和提高个人整体生活质量的一种手段。

1.2 问题解决疗法的理论来源

问题解决疗法是基于认知行为理论建立的一种干预方法，是认知行为疗法的重要组成部分[10]。认知行为疗法是通过改变病人的不良思维模式、信念、行为，旨在消除病人的不良情绪和行为，由认知疗法和行为疗法两个独立的部分组成[11]。在认知行为疗法的基础上，问题解决疗法进一步拓展了问题解决态度和技能的培训，使病人对待问题保持积极的态度，解决问题的能力得到提升，该疗法目前被广泛应用于容易受到情绪影响的疾病中，并取得良好成效[12]。

2 问题解决疗法的干预方法

2.1 干预形式

起初问题解决疗法通过面对面实施干预，随着科技的发展逐渐出现了线上问题解决疗法，干预实施者通过电话或者视频等方式实施问题解决疗法干预。高玉梅等[7]将问题解决疗法分为出院前的面对面干预和出院后的线上干预相结合的干预方式；Akechi等[13]基于问题解决疗法手册开发了智能手机应用程序，病人通过从应用程序学习、与问题解决疗法的实施者在线联系来实施问题解决疗法干预。

2.2 问题解决疗法的干预程序

问题解决疗法有5个重叠阶段，分别为积极的问题导向、问题的定义和表述、备选方案的生成、解决方案的选择、解决方案的实施和验证。由于问题往往相互交织，一个问题也可能会嵌入另一个问题，因此，问题解决不一定按照5个阶段整齐有序进行，这些阶段通常重叠并相互作用[14]。

2.2.1 积极的问题导向

问题导向是一种认知过程，它反映了病人对生活中问题的普遍认识和评价，以及其解决问题能力。问题解决疗法的问题导向培训部分非常重要，积极的问题导向可以使病人对自己解决问题的能力持乐观态度，具有解决问题的自我效能感，并愿意投入时间和努力解决问题而不是回避问题[15]。在本阶段，应该鼓励病人：1）接受问题存在的事实，即问题是日常生活中每个人都必然要面对的；2）在有问题的情况发生时识别它们；3）抑制对第1次的“冲动”应对或“什么都不做”的倾向[5]。

2.2.2 问题的定义和表述

为了确保后续问题解决行为的有效性，要避免使用过于模糊或不明确而没有意义的术语，在本阶段，应指导病人：1）用“操作”术语定义问题的所有方面；2）适当地制定或分类要素，以便将相关信息与不相关信息分开，确定问题的主要目标，并指定主要的子问题。在描述问题的细节时，必须具体和全面[16]。

2.2.3 备选方案的生成

这一阶段的主要任务是根据具体的问题提出可能的解决方案，并提出尽可能多的对策。可以结合“头脑风暴”的方法实施，主要步骤包括：1）排除批评，对想法的负面判断必须保留到以后；2）自由放任，想法越大胆越好；3）需要数量，想法的数量越多，想法有用的可能性就越大；4）寻求组合和改进，除了自己的想法，参与者还应该建议如何将他人的想法转化为更好的想法，或者如何将两个或更多的想法结合成另一个想法[8]。

2.2.4 解决方案的选择

这一阶段需要从所有备选方案中选出最可能解决问题的1种，需要干预实施者和病人共同完成，也十分考验干预实施者的能力[17]。

2.2.5 解决方案的实施和验证

这是问题解决的最后阶段，在解决方案实施之后，验证解决方案，旨在评估实际结果，以便自我纠正。如果没有这一步骤，病人可能会坚持执行不适当的行动过程，而不是试图找出问题所在并加以纠正[18]。

2.3 问题解决疗法临床干预的实施

问题解决疗法临床干预的实施可以根据研究目的、相关问题情况以及对参与者解决问题的优势和劣势分为多种，但是其本质都是依据问题解决疗法的干预框架实施，最终达到改善病人情绪、解决问题的目的[19]。Shiloh等[5]将问题解决疗法分为5个步骤应用于血液透析的老年病人：1）问题的识别、定义和分类；2）确立可实现的目标；3）生成解决方案；4）评价和选择方案；5）实施所选择的解决方案并评估实施后的结果。高玉梅等[7]基于问题解决理论对病人实施问题解决疗法的个体化干预，根据病人自身的情况将干预分为以下5个步骤：1）认知评估，认知分析；2）问题定向训练纠正病人对疾病的认知；3）列出病人的问题清单，并逐个解决相应问题；4）回顾分析病人的护理干预治疗，解决更多关于该方面的问题；5）查缺补漏，总结经验。Zohreh等[20]将问题解决疗法应用于2型糖尿病病人，将问题解决疗法分为7个步骤实施：1）识别问题；2）定义问题；3）收集不同的解决方案；4）评估每个解决方案的积极或消极方面；5）决策方案；6）实施方案；7）评估解决方案的效果。

2.4 问题解决疗法干预的实施者

干预的实施者负责指导病人构建问题及决方案、演示各种问题解决的方法、对病人进行疾病相关知识培训，帮助病人解决干预过程中遇到的问题。因此，干预的实施者在整个问题解决的过程中是尤为重要的。干预的实施者根据研究的目的可以分为不同的人群，可以是临床医师、精神病学家、护士、研究生、心理咨询师，也可以是接受过培训的护士助理[18]。问题解决疗法干预的实施者通常对病人的疾病有一定了解，或者具有一定的心理学背景。

3 问题解决疗法在慢性病病人中的应用

3.1 问题解决疗法在国外慢性病病人中的应用

3.1.1 糖尿病病人

Rees等[21]将问题解决疗法应用在糖尿病视网膜病变的病人中，通过每次45～60 min、共计8次的干预，证明问题解决疗法可以改善糖尿病病人痛苦，提升病人有效控制血糖的能力，从而延缓视网膜病变进展；Bahadir等[22]将问题解决疗法应用于2型糖尿病病人中，通过每次60 min、共计6次的干预，病人有效克服了在职业中遇到的问题，同时提高了病人的自我管理能力以及自我效能感；Zohreh等[20]将问题解决疗法应用到2型糖尿病女性病人中，通过7个步骤的7次干预治疗，证明问题解决疗法可以提高2型糖尿病女性病人的问题应对技能并且有效减轻了其抑郁症状。

3.1.2 癌症病人

Malins等[23]将问题解决疗法应用于癌症慢性疼痛病人中，通过每周2.5 h、共计6次的小组会议结合电话干预，显著提高了癌症慢性疼痛病人的治疗依从性并减少了其因疼痛而导致的辍学；郑碧琴等[24]将问题解决疗法应用于儿童、青少年及成人脑肿瘤幸存者，通过网络进行问题解决疗法干预，有效减少了儿童脑肿瘤病人的学习焦虑、困难，同时提高了青少年和成年脑瘤幸存者的生命质量；Noyes等[25]将问题解决疗法应用于癌症幸存者中，采用基于问题解决疗法的一项针对成年癌症幸存者的干预措施，经过每次1 h、共计8次的电话或视频干预，以社会问题解决量表评分[26]作为结局指标，证明了问题解决疗法可以有效改善癌症幸存者的情绪和自我管理能力；Imai等[27]开发了问题解决疗法智能手机应用程序，为不方便到医院进行治疗的病人提供了帮助，通过9节课的干预，证明基于智能手机的问题解决疗法是一种降低癌症复发恐惧的新型短期干预措施，被乳腺癌幸存者广泛接受。

3.1.3 抑郁症病人

Alexopoulos等[28]将问题解决疗法应用于晚期重度抑郁症病人，通过为期9周的干预，证明问题解决疗法是一种针对晚期重度抑郁症的强有力的循证治疗方法；Kannampallil等[29]开发了机器学习（ML）算法，使用2组问题解决疗法治疗抑郁症，随机试验数据证明ML模型可以预测接受问题解决疗法病人的抑郁缓解情况；Choi等[30]将问题解决疗法应用于低收入的老年抑郁症病人中，增加了病人自我效能感，减轻了病人的自杀意念以及抑郁症状。

3.1.4 肥胖病人

Nan等[31]将问题解决疗法应用于肥胖伴抑郁症的病人，通过面对面、电话、视频学习的方式进行了为期12个月的问题解决疗法干预，证明了问题解决疗法可以有效优化肥胖伴抑郁症病人的潜在神经机制；Ma等[32]将问题解决疗法用于肥胖病人，通过12个月的问题解决疗法联合行为减肥治疗的干预方法，证明了问题解决疗法可以显著减轻病人体重并改善其抑郁症状。

3.1.5 其他

Nyamayaro等[18]将问题解决疗法应用于艾滋病病人中，通过6个疗程的干预，证明问题解决疗法可以使病人精神障碍症状评分总体下降；Washington等[33]将问题解决疗法应用于癌症病人家属中，证明问题解决疗法是减少癌症家庭照顾者焦虑的一种可行的方法；Gellis等[34]将问题解决疗法应用于患有心血管疾病的老年病人，通过每周6次、每次1 h共计6周的干预，证明问题解决疗法可以有效改善病人抑郁状况。

3.2 问题解决疗法在国内慢性病病人中的应用

3.2.1 癌症病人

徐燕等[35]将基于问题解决疗法的行为认知干预应用于胃肠化疗的病人，以问题解决为基础进行质性访谈，通过每次30 min、共计6次的面对面或电话干预，证明基于问题解决疗法的认知行为干预可帮助病人建立合理认知，缓解负性情绪，形成积极应对方式；王洁琼等[36]将问题解决疗法应用于前列腺癌根治术后尿失禁病人，证明问题解决疗法可以有效改善前列腺癌根治术后尿失禁病人的负性情绪，提高生活质量及解决问题的能力；施剑青等[14]基于问题解决疗法对中青年乳腺癌术后化疗病人进行随访，以问题解决疗法为指导，从发现问题、分析问题、解决问题3个阶段进行随访，证明基于问题解决疗法的随访能够有效提高中青年乳腺癌化疗病人疾病获益感水平，改善其个人成长、家庭关系、社会关系和健康行为等，是中青年癌症病人化疗后随访的有效途径之一；王思敏等[8]将问题解决疗法应用于头颈部肿瘤病人，制定基于问题解决疗法的阶梯式护理干预方案并实施，证明问题解决疗法可有效缓解头颈部肿瘤病人焦虑及抑郁情绪，提升其自我效能水平，改善病人睡眠质量。

3.2.2 糖尿病病人

朱淑青等[37]将问题解决疗法应用于糖尿病视网膜病变病人，应用7个步骤的问题解决疗法干预方法，通过每次30～40 min、共计3次面对面交谈和2次电话随访，证明问题解决疗法能够改善病人的心理痛苦和血糖状况；王艳丽等[38]将问题解决疗法应用于糖尿病视网膜病变病人，成立了问题解决疗法护理小组，制定基于糖尿病视网膜病变的问题解决疗法护理策略，证明基于问题解决疗法的护理策略可有效改善糖尿病视网膜病变病人心理健康状态，提高自我管理行为水平，改善血糖状况；贾智慧等[39]将问题解决疗法应用于妊娠糖尿病焦虑、抑郁的病人，以6个步骤的问题解决疗法为干预程序，通过每周30～45 min、共计8周的干预，证明问题解决疗法有助于提高妊娠糖尿病病人自我管理能力，控制妊娠期血糖，改善妊娠糖尿病病人妊娠相关焦虑、抑郁水平。

3.2.3 慢性肾衰竭病人

闻春月等[40]将问题解决疗法应用于维持性血液透析的病人，成立由肾脏病专科医师和护士组成的教育指导团队，基于问题解决疗法制定了6个步骤的干预方案并实施，证明问题解决疗法可以改善维持性血液透析病人生存质量；叶丽玉等[41]对肾脏移植手术病人进行问题解决疗法干预，采用接触阶段、确立阶段以及行动阶段3个阶段的问题解决疗法干预方法，证明问题解决疗法对缓解肾移植手术病人的负性情绪具有积极作用，能够提高病人的希望水平。

3.2.4 心脑血管疾病病人

高玉梅等[7]将问题解决疗法应用慢性心力衰竭的病人，根据病人的情况实施基于问题解决疗法的个体化干预，证明问题解决疗法对慢性心力衰竭的病人心理状态及自护能力的改善效果显著，病人治疗依从性得到提升，生活质量得到改善，且满意度较高。蔡敏克等[42]将问题解决疗法应用于脑卒中后抑郁的病人，证明问题解决疗法联合盐酸氟西汀治疗可显著降低脑卒中后抑郁症病人汉密尔顿抑郁评分，增加脑卒中后抑郁痊愈率。龚清平[43]将问题解决疗法应用于脑卒中后抑郁的病人，证明帕罗西汀联合问题解决疗法在脑卒中后抑郁治疗中具有显著疗效，并能促进病人的神经功能恢复，提高病人生命质量并降低病死率。

3.2.5 其他

黄晓逸等[44]将问题解决疗法应用于尿失禁病人，通过每次30 min、共计5次的干预，证明问题解决疗法能够有效改善尿失禁病人的负性情绪，并增强其解决问题的能力；信鸿杰等[45]将问题解决疗法应用于脊髓损伤病人，通过每次30～40 min、共计6次的干预，证明问题解决疗法能够提高脊髓损伤病人的创伤后成长水平，从而促进其康复进程；张丽娜等[46]将问题解决疗法应用于肠造口的病人，通过每次30 min、共计5次的干预，证明问题解决疗法改善肠造口病人术后护理效果较好，能有效改善病人的早期创伤后成长水平，提高护理质量，同时病人满意度更高。

4 小结

在临床应用方面，问题解决疗法在国外已经广泛应用于慢性病病人，并且已有大量证据表明问题解决疗法可以改善病人负性情绪，达到解决问题的目的。国内也有学者将问题解决疗法应用到癌症、糖尿病病人等，并且取得良好成效，但是问题解决疗法的应用还不够广泛，针对某一疾病的研究较少，且干预形式不一。在临床实施方面，“积极的问题导向”这一步骤被证实在干预过程中占据十分重要的地位，而大部分研究在实施干预时常常重视问题解决技能，却忽略了这一步骤。在干预的实施者方面，国内大部分问题解决疗法干预对研究者资质描述不清晰，这可能导致干预效果不理想。今后还需要拓展问题解决疗法在不同疾病中的应用，进一步证明问题解决疗法的疗效，在应用过程中需要更加关注“积极的问题导向”这一步骤的实施，为问题解决技能的学习奠定基础。此外，干预实施者应需要对目标病人的疾病有一定了解，并具备一定的心理学资质。

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