基于德尔菲法构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具

徐佳忆 张慧超 孙兴 陈辰 徐冬梅 殷徐雯 宋海燕 周媛 顾则娟

基金项目 江苏省研究生实践创新项目，编号：SJCX23_0822；江苏省医学创新团队基金资助项目，编号：CXTDA2017019

作者简介 徐佳忆，硕士研究生在读

通讯作者 顾则娟，E?mail：jassicagu@163.com

引用信息 徐佳忆，张慧超，孙兴，等.基于德尔菲法构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具[J].护理研究，2024，38（13）：2281?2287.

Construction of assessment tool for capacity management behavioral discrepancy at home in patients with chronic heart failure based on Delphi method

XU Jiayi， ZHANG Huichao， SUN Xing， CHEN Chen， XU Dongmei， YIN Xuwen， SONG Haiyan， ZHOU Yuan， GU Zejuan

School of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu 210023 China

Corresponding Author  GU Zejuan， E?mail： jassicagu@163.com

Abstract  Objective：To construct an assessment tool for capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home.Method：Through literature review，semi?structured interview， group discussion and expert meeting，the first draft of assessment tool for capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home was formed.Two rounds of expert consultation were conducted by Delphi method，and each item of the assessment tool was revised to form the final assessment tool.Results：The positive coefficients of the two rounds of expert consultation were 88.00% and 90.91%.The authority coefficients were 0.891 and 0.900. The Kendall's W coordination coefficients were 0.108 and 0.206，both P<0.001.The resulting assessment tool had a total of 49 items in 8 dimensions， including basic information （6 items），limiting fluid intake （6 items），monitoring fluid output （6 items） limiting sodium intake （8 items）， monitoring weight （8 items），monitoring symptoms and signs related to heart failure， blood pressure and heart rate （6 items）， paying attention to medical indications （4 items），and timing of diuretic adjustment （5 items）.Conclusion：The assessment tool for capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home based on Delphi method is highly reliable，and can be used to investigate the status quo and influencing factors of capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home， providing a reference for improving patients' out?of?hospital self?management ability， improving the status quo of volume management， and formulating intervention plans.

Keywords    chronic heart failure； capacity management； behavioral bias； continuing care； Delphi method

摘要  目的：构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具。方法：通过文献回顾、半结构化访谈、小组讨论、专家函询形成慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具初稿，采用德尔菲法进行2轮专家函询，对评估工具各条目进行修订，形成最终评估工具。结果：2轮专家咨询积极系数为88.00%和90.91%，权威系数分别为0.891和0.900，肯德尔协调系数（Kendall′s W）值分别为0.108和0.206，均P<0.001。最终形成的评估工具共有8个维度、49个条目，即基本信息（6个条目），限制液体摄入量（6个条目），监测液体排出量（6个条目），限制钠盐摄入（8个条目），监测体重（8个条目），监测心力衰竭相关症状体征及血压、心率（6个条目），关注就医指征（4个条目）和利尿剂的调整时机（5个条目）。结论：基于德尔菲法构建的慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具具有较高的可靠性，可用于慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差现状及影响因素的调查，为提高病人院外自我管理能力、改善容量管理现状、制定干预方案提供参考依据。

关键词  慢性心力衰竭；容量管理；行为偏差；延续性护理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.005

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多项心血管疾病的终末阶段，具有发病率高[1]、再入院率高[2]和病死率高[3]的特点，是一项严重的全球公共卫生问题。容量超负荷是慢性心力衰竭病人疾病发展的趋势[4]，严重影响病人的生活质量[5]，因此，科学、合理、正确的容量管理十分重要。专家指出，容量管理在慢性心力衰竭病人的治疗环节中占据关键位置，其内容包括监测液体出入量、限制钠盐摄入、监测体重、关注症状体征、调节利尿剂等[6?8]。然而我国慢性心力衰竭护理普遍存在重院内、轻院外的情况[9]，病人居家容量管理的情况不容乐观，其容量管理行为存在偏差，可能与病人的病情变化、知识缺乏、环境改变等有关[10?11]，也可能与医生的指导不完整、指南的推荐不一致等有关[12]。目前研究主要集中在慢性心力衰竭病人容量管理行为依从性，关于慢性心力衰竭病人居家容量管理行为现状及影响因素的研究较为零散，尚未检索到慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具，医护人员不能快速、准确、全面评估慢性心力衰竭病人居家容量管理行为情况。因此，本研究采用德尔菲法构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具，为医护人员评价慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差提供一种科学、有效的评估工具，以便探究慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差的现状和影响因素，为提高病人院外自我管理能力、改善容量管理现状、制定干预方案提供参考依据。

1  资料与方法

1.1 成立课题研究小组

本研究小组共5人，由1名主任护师、1名副主任护师、1名主管护师、2名硕士研究生组成。课题组成员主要负责设计课题、构建评估工具维度及条目、编制专家函询问卷、遴选函询专家、发放和收集评估工具以及整理、统计和分析专家反馈的建议和评分结果。

1.2 形成评估工具草案

以中文检索词慢性心力衰竭、心力衰竭、容量管理、液体管理、自我护理、偏差等检索中国知网、万方、维普等数据库；以外文检索词chronic heart failure、heart failure、fluid management、volume management、self?care、discrepancy等检索PubMed、Web of Science、EMbase等数据库，通过文献查阅回顾慢性心力衰竭病人容量管理的内容及容量管理行为偏差的原因；通过半结构化访谈了解慢性心力衰竭病人居家容量管理行为的真实体验。初步形成建立慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具草案，包括8个维度、35个条目。

1.3 初步形成评估工具初稿

通过专家会议法讨论评估工具草案。专家选取标准：从事心血管内科工作或教学10年以上的医疗或护理专家；本科及以上学历；中级及以上职称；熟悉本研究内容且积极性高；自愿参加。共邀请7名专家，专家对评估工具初稿的维度进行了调整，指出条目中存在的问题，并建议补充计分条目以便于后期的统计。最终形成8个维度、52个条目的评估工具初稿。

1.4 编制专家函询问卷

专家函询问卷主要包括3个部分。第1部分为调查说明，介绍课题的研究人员、研究背景和目的、函询时限和联系方式等。第2部分为专家基本情况及专家评价依据评估工具，收集专家基本情况，包括专家性别、年龄、学历、职称、工作年限等基本信息以及专家的判断依据（Ca）和专家的熟悉程度（Cs），专家判断依据为实践经验、理论分析、直观感受、参考国内外文献4项，按影响程度分为大、中、小；专家熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉5个等级。第3部分为专家意见表及填表说明，包括慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具初稿条目，介绍问卷的组成并说明填写要求，采用Likert 5级评分法评价各条目重要性，1、2、3、4、5分分别代表不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，并在每个维度的评价栏后设置修改意见栏和添加项目栏，以便专家提出修改意见。

1.5 德尔菲专家函询

专家纳入标准：从事心血管内科临床工作或教学的医疗及护理专家；工作10年以上；本科及以上学历；中级及以上职称；对条目内容熟悉且具有一定科研能力；自愿参与函询的专家。专家函询问卷采用电子邮件或微信的方式进行发放；第1轮专家函询问卷回收后，根据专家意见汇总分析后修订评估工具内容。条目筛选和专家意见采纳标准：保留重要性均数≥3.5分且变异系数（content validity， CV）<0.25的条目[13]，由研究小组对专家意见进行讨论分析后决定是否接纳，修改、删除与主题关联性不强的条目。于2周后对第1轮给予反馈的专家进行第2轮咨询，直至各专家对各条目意见趋于一致，结束函询，形成慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具。

1.6 主要统计指标

统计指标主要包括专家的积极系数、专家的权威系数、专家意见的协调系数等。专家积极系数代表专家对研究问题的配合度，通过函询表回收率和提出意见专家人数反映，通常认为应答率>70%时，专家积极性较高。专家权威系数（Cr）由专家的判断系数（Ca）、熟悉程度系数（Cs）决定，即Cr=（Ca+Cs）/2。通常认为Cr≥0.70表示信度较高[14]。用肯德尔协调系数（Kendall′s W）表示专家意见的协调程度。Kendall′s W取值范围为0～1，Kendall′s W越接近1则表明专家意见协调程度越高。变异系数=标准差/平均值。变异系数越小代表专家意见越统一[15]。

1.7 统计学方法

运用Excel 2019记录专家对问卷各条目的评分结果和专家修改意见；双人核对、编号，录入数据。运用SPSS 25.0统计软件对专家的基本信息进行描述性分析，定性资料采用人数、百分比（%）表示，定量资料采用均数±标准差（x±s）表示。以P<0.05为有统计学意义。

2  结果

2.1 专家一般资料

根据专家纳入标准和德尔菲专家函询的要求[16?17]，选择来自江苏省、北京市、湖北省、河南省等地区的22名专家参与函询。入选专家男9名，女13名；年龄（44.05±7.84）岁；工作年限（21.45±8.96）年；本科11名，研究生11名；正高级9名，副高级7名，中级6名；医生10名，护士12名。

2.2 专家积极系数

本研究共进行2轮专家函询，第1轮发放问卷25份，回收22份，回收率为88.00%，提出修改意见的专家人数16名（72.73%）；第2轮发放问卷22份，回收20份，回收率为90.91%，提出修改意见的专家人数5名（25.00%），专家对本函询积极性较高。

2.3 专家权威程度

2轮函询的Cr分别为0.891和0.900，专家的权威程度较高。见表1。

2.4 专家意见的协调系数

2轮函询专家的Kendall′s W值分别为0.108和0.206，协调系数均P<0.001，专家意见的协调性好，一致性高。见表2。

2.5 第1轮函询结果

第1轮专家函询各条目的重要性评分均数为4.182～4.951分，变异系数为0.043～0.252。课题研究小组对第1轮专家函询结果进行汇总，根据条目筛选标准、专家意见和小组讨论，对问卷条目进行如下修改。1）删除条目。共计删除3个条目。条目40的变异系数为0.252，根据条目遴选标准予以删除。专家指出，条目35和条目35?1与条目31和条目31?1重复，经课题组讨论决定采纳专家意见，删除条目35和条目35?1。有专家考虑到病人很难做到监测具体的钠盐摄入量，建议删除条目19?1。查阅相关文献得知5E康复管理模式[18]和“控盐勺”已得到推广，可能存在部分病人具有较好的自我管理能力，能够遵守医护人员的指导并做到严格控制钠盐摄入量，故不予删除。另有专家认为涉及医源性因素的条目7、条目13、条目18、条目24、条目30、条目34、条目38，旨在评估医护人员出院指导到位与否，与本课题相关性不强，建议删除。课题组通过文献回顾和半结构化访谈发现医护人员的指导不到位会导致病人居家容量管理行为产生偏差，且本课题组认为医护人员的指导具有较强的科学性和权威性，以上条目能够对医护人员的工作起到监督作用，故不予删除。2）增加问卷填写指导用语。共计增加2条。专家建议在一级标题下方增加问卷填写指导用语，主要是液体摄入量和液体排出量的定义。故在“限制液体摄入量”下方添加“液体摄入量是指您在24 h内所摄入的（包括饮食、输液等）液体总量”，在“监测液体排出量”下方添加“液体排出量是指您在24小时内所排出的（包括尿、呕吐物、引流液等）液体总量”。3）增加条目。专家建议添加条目以记录利尿剂种类和维持剂量、急性发作期加服具体种类和剂量，以及服用利尿剂后需要观察效果及不良反应的重点。目前已有研究采用用药偏差评估工具（Medication Discrepancy Tool，MDT）调查了慢性心力衰竭病人的用药偏差情况[19]，与专家建议添加条目相似，且本研究目的是了解慢性心力衰竭病人容量管理行为偏差的现状，服药相关维度仅涉及“利尿剂调整时机”，不涉及具体服药种类、剂量等情况，故不增加条目。4）修改条目。条目4题干补充为“最近1次出院至今，您出现哪些心力衰竭加重的症状和体征（多选）”；选项中“心悸”“水肿”等词汇属于医学用语，病人理解存在困难，故改成心慌、腿肿等说法；右心衰竭的消化道淤血症状，为便于病人理解，添加选项“消化道症状（如恶心、呕吐）”。条目6补充选项“气候变化”“其他疾病诱发”，删除选项“症状好转后未重视”。条目11和条目16的选项D改为“称重后计算”，调整选项顺序并设置为多选题。条目21的选项“小勺”改为“控盐勺”。条目31题干和条目31?1选项增加“血氧饱和度”。条目37的选项经济因素中，最重要的是医疗费用；没有考虑到高龄老人的问题，添加选项“高龄老人，外出就医不便”。条目39修改题干“按规律服药”为“遵医嘱服药”。条目39?1选项进行归纳，少服、多服多少片利尿剂对本课题结果无影响，删除后增加选项“按照病情变化，酌情增减”。条目41增加选项“尿量发生变化时”。条目7、条目12、条目23、条目29、条目33、条目37、条目42涉及容量管理行为偏差的内外部原因，根据专家建议重新调整原因分类，选项“基础病较多”改为“有影响容量管理行为的其他基础疾病”；添加选项“不懂得容量管理的方法”和“自觉容量管理行为耗时耗力”。同时根据专家建议对部分条目的表述进行修改，形成8个维度、49个条目的第2轮函询问卷。

2.6 第2轮函询结果

第2轮专家函询各条目的重要性评分均数为4.400～5.000分，变异系数为0.00～0.18。本轮专家函询的专家意见趋于一致，专家建议条目5题干删除“多选”，条目9题干删除“约”。专家建议修改条目12的选项内容，将“有需要加大饮水量的其他基础病”改为“有需要加大或减少饮水量的其他基础病”。专家建议修改条目28选项“目测估算”为“凭感觉估算”。专家建议在监测体重部分增加可穿戴设备相关内容，考虑到可穿戴设备监测生命体征普遍性不足，监测体重仍以体重秤为主，病人如采用相关方式可在选项“其他”中标明，且可穿戴设备与本课题关系不大，暂不增加。专家建议在各维度告知病人明确的容量管理标准、精准测量和换算方法，考虑到本课题旨在了解慢性心力衰竭病人进行居家容量管理行为最真实的情况，缺乏相关知识也被认为是产生偏差的原因，因此，为避免健康教育内容对病人产生诱导，标准、测量和换算方法等可在后期干预的过程中对病人进行宣教和指导。经课题组讨论，采纳部分专家意见。最终形成8个维度、49个条目的慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具，即基本信息（6个条目），限制液体摄入量（6个条目），监测液体排出量（6个条目），限制钠盐摄入（8个条目），监测体重（8个条目），监测心力衰竭相关症状体征及血压、心率（6个条目），关注就医指征（4个条目）和利尿剂的调整时机（5个条目）。2轮专家函询中各条目得分情况见表3。

3  讨论

3.1 构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具的临床意义

容量超负荷会引起慢性心力衰竭病人各器官生理功能异常[4]，导致病情加重、反复住院，科学、有效的容量管理行为能够达到延缓病情发展、改善生活质量、降低再入院率和死亡率的目的。慢性心力衰竭病人住院期间的容量管理内容包括利尿剂的使用、其他药物治疗和血液超滤治疗等[20]，自我管理则是居家慢性心力衰竭病人容量管理的主要措施。居家慢性心力衰竭病人容量管理内容较多，极易产生容量管理行为偏差，从而影响慢性心力衰竭病人的健康水平和生存质量。研究发现，居家慢性心力衰竭病人缺乏自我管理能力，不能够做到每天监测体重、尿量和控制液体摄入，其照护者同样没有引起重视[21]；慢性心力衰竭病人在查看自身水肿、提示用药等病情监测方面也存在知识相对缺乏的问题[22]；其遵医行为和自我护理能力有待提高[23]。由此可见，心力衰竭病人的居家容量管理行为不容乐观。目前大部分研究聚焦于某个或某几个容量管理行为偏差的现状及影响因素，对慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差的类型和原因缺乏系统性分析。本研究构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具，以便全面了解慢性心力衰竭病人居家容量管理的现状及影响因素，为医护人员评价慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差提供一种科学、有效的评估工具。医护人员在使用该评估工具时应注意条目的计分方式，部分为Likert 5级评分条目；条目7、条目13、条目18、条目24、条目30、条目34、条目37需由病人填写医护人员告知内容；若条目14、条目19、条目22、条目25、条目26、条目31、条目32、条目35、条目38选择“完全做到”，则不回答条目14?1、条目19?1、条目22?1、条目25?1、条目26?1、条目31?1、条目32?1、条目35?1、条目38?1。有效使用该评估工具以期提高病人院后自我管理能力，改善自我管理现状，降低院外不良事件发生率，为医护人员对慢性心力衰竭病人容量管理的干预做出指导。

3.2 慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具专家函询结果的可靠性

选取有代表性、积极性、权威性的专家是实施德尔菲法的前提[14]。本研究选取来自江苏省、北京市、湖北省、河南省等地区的22名具有丰富经验的心血管领域的医疗或护理专家，工作年限均在10年以上；学历均为本科及以上，硕士及以上学历的专家占50.00%；职称均为中级及以上，副高及以上职称的专家占72.73%。专家来源地域广泛，权威程度高，具有较好的代表性，为本课题可靠性打下基础。2轮专家函询问卷回收率分别为88.00%和90.91%，提出修改意见的专家人数分别为16名（72.73%）和5名（25.00%），表明专家积极性高，专家对本研究的兴趣度和关注度高。2轮专家函询的专家权威系数分别为0.891和0.900，表明专家权威程度高，能够很好地保证条目的质量。2轮专家函询的Kendall′s W系数分别为0.108和0.206，均P<0.001，说明专家意见一致程度高，函询结果可靠。

3.3 慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具的全面性

目前已发布的关于心力衰竭病人临床实践指南等内容涉及范围较广，缺乏针对心力衰竭病人容量管理的系统措施。陈亚亚等[20，24]进行了慢性心力衰竭病人容量管理的最佳证据总结。本研究通过文献回顾、小组讨论、专家会议，最终确定8个维度，即基本信息，限制液体摄入量，监测液体排出量，限制钠盐摄入，监测体重、监测心力衰竭相关症状体征及血压、心率，关注就医指征和利尿剂的调整时机，涵盖的容量管理维度较为全面。在文献回顾基础上对慢性心力衰竭病人进行半结构化访谈，参考多学科合作中偏差原因的表达[25?26]并结合慢性心力衰竭的疾病特点，补充完善病人发生容量管理行为偏差的类型和原因。医护人员的有效指导能够引起居家慢性心力衰竭病人对容量管理的重视，因此，本评估工具设置了相关条目以了解医护人员的指导情况，并对医护人员的工作起到监督作用。随着互联网的发展，以微信、APP等为载体的管理模式[18]已经得到应用，针对慢性心力衰竭病人过渡期进行的多学科团队合作护理[27]也被证实能够降低慢性心力衰竭病人的再入院率和住院成本。通过本评估工具全面了解慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差的现状及影响因素，医护人员能够制定有针对性的干预方案，以改善慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差现状，提高慢性心力衰竭病人的生活质量。

4  小结

本研究以德尔菲专家函询法构建慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差评估工具，具有一定的科学性、可靠性和全面性，然而评估工具维度和条目为课题组参考国内外相关指南、建议、证据总结等，并结合临床实际情况和专家意见整理得出，其结果可能存在一定的主观性。后续将在居家慢性心力衰竭病人中进行大样本调查，检验其信效度，并使用该评估工具对慢性心力衰竭病人居家容量管理行为偏差的现状及影响因素进行调查分析，为提高病人院外自我管理能力、改善容量管理现状、制定干预方案提供参考依据。

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（收稿日期：2023-06-28；修回日期：2024-04-07）

（本文编辑 崔晓芳）