不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚在老年患者无痛结肠镜检查中的麻醉效果及对术后疲劳综合征影响的比较研究

2024-07-07沈卓尔徐海朱婷婷周红梅

中国现代医生 2024年17期

沈卓尔徐海朱婷婷周红梅

[摘要] 目的不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚在老年患者无痛结肠镜检查中的麻醉效果及对术后疲劳综合征的影响。方法选取2022年1月至3月在笔者医院门诊内镜中心行择期无痛结肠镜检查的患者120例，年龄65～80岁，性别不限，体质量指数（body mass index，BMI）18～28 kg/m2，美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法分将患者分别纳入三组：阿芬太尼5μg/kg组（N1组）、阿芬太尼7.5μg/kg组（N2组）、阿芬太尼10μg/kg组（N3组），每组40例。记录麻醉前（T1）、麻醉诱导后（T2）、开始置入结肠镜（T3）、肠镜到达回盲部（T4）、检查结束时（T5）时的心率、平均动脉压、血氧饱和度；记录三组患者麻醉镇静成功率、丙泊酚用量情况、镇静诱导时间、肠镜检查时间、镇静苏醒时间、血管活性药物使用情况及医生满意度；记录三组患者术中低氧血症发生率、低血压、心动过缓、不自主体动和术后恶心、头晕发生率及术后疲劳综合征（postoperative fatiguesyndrome，POFS）等不良反应的发生情况。结果与T1时比较，T2～T5三组患者平均动脉压均明显降低（P<0.05），N1组T3时心率明显升高（P<0.05）；与N1组比较，N2组和N3组丙泊酚总用量、补救镇静次数、诱导时间、苏醒时间及血管活性药物使用情况均降低，麻醉镇静成功率显著升高（P<0.05）。N2组比较，N1组和N3组医生满意度降低（P<0.05）。与N1组比较，N2与N3组术中低血压发生率及术后POFS发生率降低（P<0.05）；与N3组比较，N1与N2组术中低氧血症发生率降低（P<0.05）。结论阿芬太尼7.5?g/kg复合丙泊酚能够安全有效地应用于老年患者无痛结肠镜检查，并且不良反应发生率较低，提高患者术后恢复质量，值得临床推广应用。

[关键词] 阿芬太尼；丙泊酚；老年；无痛肠镜

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.017

Comparison of the anesthetic effect of different doses of alfentanl complex propofol in painless colonoscopy in elderly patients and the effects of postoperative fatigue syndrome

SHEN Zhuoer， XU Hai， ZHU Tingting， ZHOU Hongmei

Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Jiaxing， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of different doses of alfentanil combined with low-dose propofol in painless colonoscopy in elderly patients. Methods A total of 120 elderly patients undergoing elective painless colonoscopy from January to March 2022， aged 65 to 80 years， gender unlimited， body mass index （BMI） 18-28kg/m2， American Society of Anesthesiologists （ASA） grade Ⅰ-Ⅱ. Patients were included in the three groups by random number tables： alfentanyl 5μg/kg （N1）， alfentanyl 7.5μg/kg （N2）， and alfentanyl 10μg/kg （N3）， 40 patients in each group. Record the heart rate， mean arterial pressure， and oxygen saturation were recorded before anesthesia （T1）， after anesthesia induction （T2）， colonoscopy （T3）， colonoscopy reaching the ileocecum （T4）， and at the end of examination （T5）. The success rate of anesthesia sedation， dosage of propofol， sedative induction time， colonoscopy time， sedative recovery time， use of vasoactive drugs and physician satisfaction of the three groups were recorded. The incidence of intraoperative hypoxemia， hypotension， spontaneous ycardia， bradycardia， postoperative nausea and dizziness， and postoperative fatiguesyndrome （POFS） and the occurrence of adverse reactions. Results Compared with T1， the mean arterial pressure in T2-T5 patients decreased significantly （P<0.05）， and the heart rate at T3 increased significantly （P<0.05） in N1， the total dosage， induction time， induction time， awakening time and vasoactive drug use were decreased in N2 and N3， and the success rate of anesthesia sedation was significantly increased （P<0.05）. Comparing the N2 group， physician satisfaction decreased in the N1 and N3 groups （P<0.05）. The incidence of intraoperative hypotension and postoperative POFS decreased in the N2 and N3 groups （P<0.05） and in the N1 and N2 groups （P<0.05）. Conclusion Afunentanil 7.5?g/kg compound propofol can be used safely and effectively for painless colonoscopy in elderly patients， and the incidence of adverse reactions is low， which improves the quality of postoperative recovery of patients， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Alfentanil; Propofol; Aged; Painless enteroscopy

无痛结肠镜检查已经成为各级医院门诊治疗肠道疾病的标准程序，同时也是消化道良恶性肿瘤早期筛查和诊断的黄金标准[1-2]。丙泊酚以其迅速生效和短暂作用等优点成为无痛结肠镜检查的首选麻醉药，然而，由于其疼痛缓解效果较弱，通常需要与其他镇痛药物复合使用[3-4]。考虑到老年患者身体机能减退，对麻醉药物的耐受能力降低，可能导致呼吸和循环抑制，因此需特别谨慎。阿芬太尼是一种镇痛药物，具有迅速发挥作用、强效缓解疼痛、半衰期短、呼吸抑制作用相对较弱等特点，尤其适用于短时手术和侵入性检查[5-7]。然而，在老年患者进行无痛结肠镜检查时，关于阿芬太尼的适当剂量尚无确切指导。因此，本研究旨在探讨在无痛结肠镜检查中使用阿芬太尼的最佳剂量，为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月至3月在笔者医院镜中心性择期无痛结肠镜检查的患者共120例，纳入标准：①年龄65～80岁，性别不限；②体质量指数（body mass index，BMI）18～28kg/m2；美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①对阿芬太尼、丙泊酚相关药物成分过敏；②严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、神经精神疾病史，存在困难气道指征；③凝血功能障碍；④有镇痛药物或乙醇滥用史。剔除标准：因任何原因未能完成检查或出现临床不良事件、实验室检查异常及其他医疗状况；肠镜检查时间超过30min。根据既往研究，设置阿芬太尼5μg/kg（N1组）、阿芬太尼7.5μg/kg（N2组）和阿芬太尼10μg/kg（N3组）[8-9]。采用随机数字表法将患者分配至三组，每组40例。本研究经笔者医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：JXEY-ZFYJ075），所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者进行常规术前准备。在进入手术室后，开放一侧外周静脉通路，常规监测血氧饱和度（blood oxygen saturation of pulse，SpO2）、血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR），同时进行预吸氧（3～5L/min）处理。患者被安置在左侧卧位，并根据分组标准缓慢静脉注射相应阿芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20203054，规格：2ml∶1mg）剂量，注射时间（30±5）s。1 min后缓慢静脉注射1mg/kg丙泊酚（生产单位：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20ml∶0.2g），给药完成后即可行改良警觉/镇静（modified observational assessment of alertness and sedation，MOAA/S）评分。受试者达到足够镇静（MOAA/S评分≤2分），即开始肠镜检查操作。如果受试者给药2min后MOAA/S评分≥4分或MOAA/S评分≤2分但尝试肠镜进镜失败（患者疼痛、镇静不足），在初始剂量给药结束1min后允许丙泊酚（0.5mg/kg）追加给药。在肠镜进镜后，为了维持一定的镇静程度（MOAA/S评分≤4分），或术中患者出现体动反应或对言语刺激有反应时，在必要时允许丙泊酚（0.5mg/kg）追加给药。静脉间断推注给药，每次追加给药至少间隔1min，肠镜开始退镜时停止用药。所有患者检查过程均经鼻氧管持续吸氧。术中维持收缩压波动幅度不超过基础的20%，必要时给予麻黄碱（生产单位：西南药业股份有限公司，批准文号：国药准字H50021774，规格：1ml∶30mg）6 mg。心动过缓时，静注阿托品（生产单位：天津金耀药业有限责任公司，批准文号：国药准字H12020384，规格：1ml∶0.5mg）0.3～0.5mg。SpO2<90%时给予托下颌、面罩辅助吸氧的措施，必要时插入喉罩行机械通气。为防发生坠床等意外，术中所有患者均被简单约束，检查结束后送至恢复室。

1.3 观察指标及疗效判定

记录麻醉前（T1）、麻醉诱导后（T2）、开始置入结肠镜（T3）、肠镜到达回盲部（T4）、检查结束时（T5）时的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、SpO2；记录麻醉镇静成功率、丙泊酚用量、镇静诱导时间、肠镜检查时间、镇静苏醒时间、血管活性药物使用情况及医生满意度[根据数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分行满意度评分，1～10分0分为最不满意，10分为最满意]；记录术中低氧血症发生率、低血压、心动过缓、不自主体动和术后恶心、头晕发生率及术后疲劳综合征（postoperative fatiguesyndrome，POFS）的发生情况。

镇静成功：定义为完成整个肠镜操作；诱导期没有给予镇静补救药物；丙泊酚初始剂量给药结束后，在任何5min内追加给药≤2次，同时满足以上条件为镇静成功。镇静诱导时间：定义为丙泊酚从初始剂量开始给药到第一次达到MOAA/S评分≤2分的时间。镇静苏醒时间：定义为最后一次使用丙泊酚到镇静作用完全消失的时间（连续3次MOAA/S评分为5分，从停止使用丙泊酚到第1次MOAA/S评分为5分的时间）。

POFS的评估方法参考文献[10]，患者结束检查后24h进行电话回访以评估POFS的持续时间。若回访发现仍有未缓解的症状，则在12h后进行二次回访，之后每隔12h进行一次回访，直至患者未缓解的症状完全消失。POFS使用Christensen术后疲劳评分进行评估，1或2分表示患者正常；3或4分表示患者在劳累过度时感到疲乏，但睡眠正常；5或6分表示患者进行日常活动时偶尔感觉费力；7或8分表示患者只能完成部分日常活动，例如爬楼、散步稍感费力，需要接受更多休息；9或10分表示患者完全无法进行日常活动或只能短时间步行，迫切需要休息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，使用χ2检验或Fishers精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压、心率、SpO2的比较

3组患者在性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、ASA分级及肠镜检查时长方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。与T1时比较，T2～T5三组患者MAP均明显降低（P <0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），N1组T3时HR明显升高（P<0.05）；N1组T3-5时SpO2降低，N2、N3组T3-4时SpO2降低（P<0.05）。与N1组比较，N2、N3组T3时HR明显减低（P<0.05）；与N2组比较，N1、N3组T3-5时SpO2降低（P<0.05），但均在正常范围内，见表2。

2.2 镇静成功率、丙泊酚总用量及追加次数、时间指标及满意度比较

与N1组比较，N2组和N3组丙泊酚总用量、追加次数、麻醉诱导时间、苏醒时间及血管活性药物使用情况均降低，麻醉镇静成功率显著升高（P<0.05）。与N2组比较，医生满意度降低（P<0.05），见表3。

2.3 不良反应发生情况比较

与N1组比较，N2与N3组术中低血压发生率降低（P<0.05）；与N3组比较，N1与N2组术中低氧血症发生率降低（P<0.05）。三组患者术中体动反应、心动过缓、头晕等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 术后POFS情况比较

N1组患者术后POFS发生率较N2、N3组高，差异有统计学意义（P<0.05）；N1与N3组术后24h POFS评分分布情况比较，差异有统计学意义（调整后P=0.032），其余组两两比较差异无统计学意义（P>0.05）。N1与N3组术后POFS持续时间分布情况比较差异有统计学意义（调整后P=0.041），其余组两两比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

阿芬太尼主要通过作用于μ阿片受体实现其短效强镇痛的效果，相较于其他阿片药物，具有起效快、作用时间短、不良反应小等显著特点[11]。尽管在国内应用存在一定的时间和范围限制，但其近期的成功研制和上市为临床提供了新的选择。阿芬太尼的药理学特点包括起效时间短，单次静注即可在0.75min内产生明显效果，峰值效应室浓度在约1.4min达到，维持时间为10～15min。这使其在各种手术和操作中得到广泛应用，尤其在麻醉方案中与其他药物复合使用，取得了安全有效的效果。在胃肠镜检查中，阿芬太尼的应用不仅能提供满意的镇痛效果，还能减少静脉麻醉药物用量，加快患者苏醒速度，同时降低了术后不良反应的发生率[3]。临床观察结果显示，与单纯应用丙泊酚相比，丙泊酚复合芬太尼或阿芬太尼复合使用能够降低呼吸暂停和疼痛报告的发生率，同时减少药物的消耗[12-13]。

总体而言，阿芬太尼在临床应用中展现了其独特的药理学特点，为麻醉领域提供了一种有效的药物选择，并为合理用药提供了理论参考。本研究均为老年患者，中位年龄68岁，且无痛结肠镜检查一般在门诊进行，周转比较快，因此安全、平稳的麻醉方式尤为重要。阿芬太尼具有起效快、镇痛效果强、维持时间短、对呼吸及循环抑制作用弱等优点，尤其适合时间短小手术及侵入性检查。既往研究表明在无痛诊疗操作中的单次剂量合理范围在在0.25～0.50mg[14-15]，因此本研究中采用阿芬太尼5μg/kg、7.5μg/kg、10μg/kg 3个剂量进行研究。本研究结果显示，与N1组比较，N2组镇静成功率更高，术中血流动力学更稳定，丙泊酚用量及血管活性药使用频率更低，患者苏醒时间明显缩短。与N3组比较，N2组老年患者无痛结肠镜检查中的低氧血症发生率降低。因此本研究结果显示，阿芬太尼7.5?g/kg复合丙泊酚可为老年患者无痛结肠镜检查提供良好的麻醉效果，是较为合适的药物剂量。

本研究N1组患者麻醉镇静成功率相对N2、N3组较低，诱导时间延长，部分患者给药后2min MOAA/S评分仍≥4分或术中体动反应较多，需短时间内追加多次丙泊酚以维持适当的镇静深度，在一定程度上降低了医生满意度。三组患者丙泊酚麻醉诱导剂量差异无统计学意义，但N1组丙泊酚总用量及追加次数较N2、N3组多，可能与N1组阿芬太尼剂量难以有效抑制操作初始时的疼痛刺激有关。有研究表明，丙泊酚可降低患者对中枢化学感受器的敏感性，从而产生心肺抑制作用[16]。

本研究N1组患者低血压的发生率较N2、N3组多，可能是N1组丙泊酚用量较多导致，且老年患者对麻醉耐受能力减弱，进一步加重了心肺的抑制作用。与N3组比较，N2组术中的低氧血症发生率降低，可能N3组阿芬太尼剂量偏大，降低了中枢呼吸系统兴奋性，继而出现低氧血症。且本研究结果表明，N2组术中血流动力学更平稳，血管活性药使用人数较N1、N3组少。术后恢复情况比较，N1组苏醒时间较N2、N3组明显延长，可能与N1组镇痛不足导致追加丙泊酚剂量增多从而影响术后苏醒；N2、N3组苏醒时间差异无统计学意义，提示小剂量阿芬太尼对患者苏醒时间影响较小，丙泊酚才是苏醒时间的主要因素，与Early等[3]的研究结果基本一致。

本研究用POFS评估患者术后恢复情况。POFS是指手术后出现的以疲劳乏力、注意力不集中为核心症状的临床表现。据以往研究和临床观察，在接受门诊消化内镜检查后部分患者也会出现不同严重程度和持续时间的以疲劳乏力为主要症状的情况，该症状的存在大大地降低了无痛消化内镜术后的舒适度和安全性。应激反应是POFS较为公认的主要原因之一[17-18]。本研究中与N1组比较，N2、N3组术后POFS发生率降低，可能是阿芬太尼5 μg/kg不能有效地抑制肠镜检查引起的应激反应，引起术后POFS发生率相对较高。另有研究结果表明，单位时间内高剂量丙泊酚是术后POFS的保护因素[18-20]。但在本研究中，虽然N1组丙泊酚单位时间内用量较N2、N3组较高，但是术后POFS仍较高，可能是因为本研究均为老年患者且单位时间内丙泊酚用量低于刘昕等[20]的研究用量，阿芬太尼才是抑制应激反应的主要因素。研究表明，性别、术前紧张焦虑等因素均可造成术后POFS的发生[21-24]。未对进行研究和具体分类是本研究的不足之一。

本研究所有给药方式均采用单剂量追加的给药方式以维持无痛结肠镜检查的顺利进行。李思彤等[25]等研究表明，麻醉镇静诱导后采用持续静脉泵注的方式可有效的较少呼吸及循环的抑制作用。可能是因为持续泵注给药时集体血药浓度趋于平稳，因而对呼吸循环的影响较小。本研究均为老年患者，安全平稳的麻醉方式尤为重要，因此下一步继续进行研究。本研究仅仅比较了不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚时在老年无痛结肠镜检查中的应用效果，阿芬太尼与其他类型阿片类药物的优劣性仍需未来进一步的研究。

综上所述，阿芬太尼7.5?g/kg复合丙泊酚能够安全有效地应用于老年患者无痛结肠镜检查，并且不良反应发生率较低，提高了患者术后恢复质量，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

胡静，王晓亮，徐亚杰，等. 鼻导管复合面罩吸氧与快充式经鼻湿化高流量通气在老年患者无痛结肠镜检查中的应用效果[J]. 中国内镜杂志， 2023， 29（7）： 8–14.
FRAT J P， THILLE A W， MERCAT A， et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J]. N Engl J Med， 2015， 372（23）： 2185–2196.
EEARLY D S， LIGHTDALE J R， VARGO J J， et al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy[J]. Gastrointest Endosc， 2018， 87（2）： 327–337.
ZHANG K， XU H， LI H T. Safety and efficacy of propofol alone or in combination with other agents for sedation of patients undergoing colonoscopy： An updated Meta-analysis[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2020， 24（8）： 4506–4518.
WHITEHOUSE K C， STIFANI BM， DUFFY J， et al. Standardizing abortion research outcomes （STAR）： Results from an international consensus development study[J]. Contraception， 2021， 104（5）： 484–491.
WU J， HAN Y， YANG L， et al. Analysis on the effect of intravenous anesthesia with dexmedetomidine and propofol combined with seaweed polysaccharides on hemodynamics and analgesia in pregnant females undergoing painless induced abortion[J]. Pak J Pharm Sci， 2021， 34（3）： 1249–1254.
王金伙，郭建荣. 阿芬太尼的临床药理特性及其麻醉应用进展[J]. 中国临床药理学与治疗学， 2021， 26（7）： 824–829.
贺婷玉，刘晓成，黄桂明，等. 右美托咪定复合不同剂量阿芬太尼在无痛支气管镜检查中的临床观察[J]. 中国现代医生， 2023， 61（21）： 77–80.
刘月，胡静，张芳芳，等. 不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚在胃镜检查中的应用[J]. 临床麻醉学杂志， 2022， 38（5）： 487–491.
刘昕，葛亚丽，高巨. 门诊无痛结肠镜患者术后疲劳综合征的危险因素[J]. 中华麻醉学杂志， 2019， 39（7）： 785–788.
王金伙，郭建荣. 阿芬太尼的临床药理特性及其麻醉应用进展[J]. 中国临床药理学与治疗学， 2021， 26（7）： 824–829.
LIN Y J， WANG Y C， HUANG H H， et al. Target-controlled propofol infusion with or without bispectral index monitoring of sedation during advanced gastrointestinal endoscopy[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2020， 35（7）： 1189–1195.
EBERL S， KOERS L， HOOFT J， et al. The effectiveness of a low-dose esketamine versus an alfentanil adjunct to propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography： A randomised controlled multicentre trial[J]. Eur J Anaesthesiol， 2020， 37（5）： 394–401.
JENSEN M B， HOUBORG K B， NORGWE C B， et al. Postoperative changes in fatigue， physical function and body composition： an analysis of the amalgamated data from five randomized trials on patients undergoing colorectal surgery[J]. Colorectal Dis， 2011， 13（5）： 588–593.
TAYLOR A， STONE C. Alfentanil conversion ratios and successful analgesia[J]. BMJ Support Palliat Care， 2024， 13（e3）： e784–e785.
康帅，裴大庆，周红梅，等. 不同剂量阿芬太尼复合丙泊酚在无痛膀胱镜检查中的临床应用效果[J]. 中国中西医结合外科杂志， 2023， 29（1）： 43–46.
EBERL S， PRECKEL B， BERGMAN J J， et al. Satisfaction and safety using dexmedetomidine or propofol sedation during endoscopic oesophageal procedures： A randomised controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol， 2016， 33（9）： 631–637.
JENSEN M B， HOUBORG K B， NORGWE C B， et al. Postoperative changes in fatigue， physical function and body composition： an analysis of the amalgamated data from five randomized trials on patients undergoing colorectal surgery[J]. Colorectal Dis， 2011， 13（5）： 588–593.
YERKE J R， MIRELES E， CHEN A Y， et al. Peripheral administration of norepinephrine： A prospective observational study[J]. Chest， 2024， 165（2）： 348–355.
刘昕，高巨，周罗晶，等. 门诊无痛胃镜患者术后疲劳综合征的危险因素[J]. 中华麻醉学杂志， 2019， 39（10）： 1162–1164.
ZHANG W W， XUE R， MI T Y， et al. Propofol ameliorates acute postoperative fatigue and promotes glucagon-regulated hepatic gluconeogenesis by activating CREB/PGC-1α and accelerating fatty acids beta- oxidation[J]. Biochem Biophys Res Commun， 2022， 586： 121–128.
YU J， ZHUANG C L， SHAO S J， et al. Risk factors for postoperative fatigue after gastrointestinal surgery[J]. J Surg Res， 2015， 194（1）： 114–119.
CHENG Z， JOHAR A， NILSSON M， et al. cancer- related fatigue after esophageal cancer surgery： Impact of postoperative complications[J]. Ann Surg Oncol， 2022， 29（5）： 2842–2851.
HALL GM， SALMON P. Physiological and psychological influences on postoperative fatigue[J]. Anesth Analg， 2002， 95（5）： 1446–1450.
李思彤，张毅，叶刚，等. 甲苯磺酸瑞马唑仑复合舒芬太尼在老年患者无痛结直肠镜镇静中的有效性和安全性[J]. 武汉大学学报：医学版， 2022， 43（3）： 480–484.