术前导尿对输尿管镜置镜成功率的影响研究

李钦涛 程文龙

[摘要] 目的 评估术前导尿对输尿管镜置镜成功率的影响。方法 选取 2020年10月至2023年9月期间收治的400例输尿管结石患者为研究对象，均行输尿管镜钬激光碎石术，根据术前是否导尿，将患者分为两组：观察组（导尿组）200例，对照组（非导尿组）200例。记录并分析两组患者一次性置镜成功例数、置镜手术时间、并发症发生率等。结果 观察组的置镜时间为（126.35±1.55）s，明显低于对照组的（241.33±1.50）s（P<0.01）；观察组的术中并发症发生率为0.5%，明显低于对照组的5.5%（P<0.05）；两组的碎石时间、术中并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 术前导尿可以缩短输尿管镜置镜时间，并且置镜成功率和安全性更高，值得临床推广。

[关键词] 输尿管镜；钬激光碎石术；输尿管镜置镜

[中图分类号] R693      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.014

Retrospective analysis of the success rate of preoperative catheterization and ureteroscopy

LI Qintao1， CHENG Wenlong2

1.Department of Surgery， Yinghai Hospital， Daxing District， Beijing 100163， China; 2.Department of Urology， Shuangqiao Hospital， Chaoyang District， Beijing Municipality Chaoyang， Beijing 102600， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of preoperative catheterization on the success rate of ureteroscopy placement. Methods A total of 400 patients with ureteric stones admitted from October 2020 to September 2023 were selected as the study subjects， and all underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy. According to the preoperative catheterization， the patients were divided into two groups： 200 in the observation group （catheterization group） and 200 in the control group （non-catheterization group）. The number of successful cases， time of lens surgery and complication rate were recorded and analyzed. Results The placement time in the observation group was （126.35 ±1.55）s， which was significantly lower than that in the control group （241.33±1.50） s （P<0.01）. The intraoperative complication rate （0.5%） was significantly lower than that in the control group （5.5%） （P<0.05）. The difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Preoperative catheterization can shorten the ime of ureteroscopy， and the success rate and safety are higher， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Ureteroscopic lens placement

输尿管镜是泌尿外科手术中的常用设备，主要用于泌尿系结石的治疗、尿路上皮肿瘤的诊断等[1]。因此输尿管硬镜技术已在临床上广泛应用，但输尿管镜置入困难较为常见。输尿管镜手术得以顺利完成，需要克服的第一个困难是输尿管口的成功插入[2]。影响输尿管镜置镜成功率的因素众多。术前是否需要导尿，目前研究较少，术前导尿对置镜成功率的影响尚无定论，本研究围绕术前导尿对输尿管镜置镜成功率的报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

将北京市朝阳区双桥医院2020年10月至2023年9月收治的400例输尿管结石患者根据术前有无导尿方案分为采取术前导尿200例和采取术前无导尿200例。纳入标准：①经彩超或CT确诊为输尿管结石；②无输尿管镜置镜手术禁忌证；③术侧无自行排石史。排除标准：①既往具有输尿管镜手术史或体外冲击波碎石史；②输尿管口移位。本研究经患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2  治疗方法

患者取截石位，双下肢外展，腰硬联合麻醉（静脉吸入复合麻醉），消毒、铺巾后将 7.5/9.5F输尿管镜镜体涂上润滑剂的输尿管硬镜经尿道进入膀胱，沿着输尿管间嵴向两侧分别找到输尿管开口，将输尿管镜末端靠近膀胱输尿管口，直视下插入斑马导丝于输尿管内，然后将输尿管镜套入导丝内，并沿着导丝进入至输尿管口处并缓慢推送至结石部位。

1.3  统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程、结石侧别比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。置镜时间、碎石时间、住院时间、费用比较，观察组置镜手术时间、碎石时间、住院时间、均少于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。观察组住院费用低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2  输尿管镜置镜成功例数、并发症发生率相比较

观察组输尿管镜置镜成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组输尿管镜置镜并发症发生率为0.5%低于对照组的5.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

目前临床上对是否需要在输尿管镜手术术前导尿意见不统一。有研究认为，术前常规导尿无法保证输尿管镜置镜成功率的提升，但对于初学者可以减少并发症；也有研究表明，术前常规导尿有助于输尿管镜置镜成功率的提高[3-4]。在实际工作中发现，在利用输尿管镜技术进行诊断和治疗的过程中，输尿管镜顺利置镜是手术成功的第一步，也是后续治疗的前提。本研究400例患者均使用倒入法置镜，输尿管镜置镜成功率为95.5%，可以获得更加清晰的手术视野，这对于初学者尤为重要。其中3例输尿管口撕裂。这是在操作时，导丝未进到足够长距离，就边退镜边进导丝，使前端导丝弯曲在输尿管口，用力较大，导致输尿管口黏膜撕裂。3例输尿管口黏膜损伤，这是由于在进入输尿管口后操作不慎，导致输尿管口黏膜损伤。6例出血与输尿管镜置入时输尿管口外伤有关。

正常情况下，尿液由肾脏分泌经输尿管排至膀胱，结石随尿液流动很容易崁顿在肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂血管的位置、膀胱壁内段狭窄处。输尿管镜置镜过程中：第一，让患者取截石位使其双下肢自然下垂，让输尿管开口和尿道外口处于同一条直线上，或者采用改良截石位使患侧下肢下垂，而健侧下肢抬高，让输尿管远端向前移，这样骨盆向患侧倾斜，该体位可使输尿管镜进入输尿管口的角度由锐角变为钝角，更容易入镜。第二，控制入水流速度、保证进镜视野清晰。通过输尿管开口进入壁间段后，大多数会呈现“白视现象”，继而进镜后有“爬坡”感觉，及时调节水流及输尿管镜的压力可使输尿管扩张，可安全进镜。第三，采用导丝引导法进镜，可避免损伤输尿管。第四，进镜过程中采用有效旋转及抖动，在直入法置镜困难时，不能暴力置镜，及时改用侧入法或倒置法，在输尿管目镜的监视器摄像头位置不变的情况下，使输尿管镜镜体顺时针或逆时针旋转0°～180°进镜。第五，倒置法（内旋180°），让输尿管镜主腔道斜面向上（由于输尿管开口上缘的相对松弛）用镜头挑起超滑导丝，上提暴露壁内段腔道，沿腔道置入管腔后再旋转回输尿管镜，从而避免壁内段黏膜损伤。

置镜困难是指输尿管镜在入镜时，由于各种因素难以用一般方法从输尿管口到达结石所在位置[3]。造成输尿管镜置镜困难的常见原因：①操作者原因，在未完全掌握输尿管镜操作技巧时会出现这种情况，但随着操作的熟练一般可予以避免[4]。②患者解剖上的因素，如输尿管远端开口狭窄、输尿管口解剖异常、下段输尿管扭曲或狭窄[5]。③膀胱病变（三角区腺性膀胱炎或者三角区结核）致使输尿管尿道角变小、输尿管口周围炎症水肿或者前列腺重度增生[6]。④充盈的膀胱，引起膀胱内压增高，将膀胱壁内段压扁，导致输尿管管腔闭合或输尿管口向侧方移位。⑤充盈的膀胱易造成跨过髂血管的输尿管更加狭窄，这对于输尿管上段结石的治疗无疑增加了难度。⑥充盈的膀胱使其黏膜皱襞光滑和无黏膜下层组织的膀胱三角区容易混淆，增加了寻找输尿管口的难度。⑦充盈的膀胱可使输尿管尿道角变小增加了输尿管镜置镜难度。⑧输尿管结石尤其是膀胱壁内段结石更容易引起输尿管平滑肌收缩导致输尿管口狭窄。以上原因均可增加输尿管镜置镜的难度系数。以上这8种置镜困难的原因，其中第1种原因是操作者原因，第2种原因是输尿管原因，第3种原因是膀胱病变和前列腺原因，第4、5、6、7种原因是膀胱充盈所致。第8种原因是结石疾病本身所致。

术前导尿是最容易忽略且临床研究较少，目前术前导尿对置镜成功率的影响尚无定论，故本次研究围绕术前导尿对置镜成功率的影响展开分析结果发现，观察组的一次置镜成功率为98.0%，对照组的治疗成功率为93.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组（5.5%）相比，观察组并发症发生率（0.5%）明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。这就充分说明：在行输尿管镜治疗输尿管结石时，术前导尿和术前未导尿，前者的成功率和安全性更好，因此可普及应用，值得临床推广。之所以术前导尿置镜成功率更高，原因在膀胱排空：①避免膀胱壁内段输尿管受压闭合或者移位。②减少跨过髂血管的输尿管造成狭窄。③正常膀胱黏膜皱襞和光滑三角区易于区别，更易寻找输尿管口。④输尿管尿道角变大减少了输尿管镜置镜的难度。如果在输尿管镜置镜困难时，粗暴使用会产生尿道皮肤黏膜及肌层损害，以至出现输尿管穿孔、撕脱或破裂等严重并发症[7-10]。同时，输尿管镜会增加输尿管的压力、增加泌尿系感染扩散的风险[11]。

总之，如何处理输尿管镜术中的置镜困难，关键在于手术者的操作技巧与经验判断。对于输尿管镜置镜过程中，术者的精湛进境技巧可以提高手术的成功率和降低术后并发症[12]。输尿管置镜困难的原因中除操作者原因外，部分原因是膀胱充盈所致，本研究发现术前导尿可以提高输尿管镜置镜的成功率，术前导尿可以避免术中因膀胱充盈带来的输尿管镜置镜困难，目前笔者科室对于行输尿管镜手术的患者常规进行术前导尿，这不仅有利于输尿管镜的操作，尤其是通过输尿管末端时大大地降低了输尿管镜置镜的难度，而且排空膀胱，手术过程也安全，可以避免水吸收过多等，在临床工作中值得推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 孙颖浩. 吴阶平泌尿外科学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2019.

[2] 梅骅， 陈凌武， 高新. 泌尿外科手术学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2008.

[3] 陈奎， 刘仁滨， 黄海波， 等. 硬性输尿管镜入镜困难的探讨[J]. 广州医学院学报， 2011， 39（4）： 55–57．

[4] 马潞林. 泌尿外科微创手术学[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社， 2013.

[5] 马潞林 泌尿外科微创手术学[M]. 2版. 北京： 人民卫生出版社， 2013.

[6] 梅骅， 陈凌武， 高新. 泌尿外科手术学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2008.

[7] 李鹏， 刘龙斌， 林文， 等. 巧用输尿管抓钳解决因输尿管开口进镜困难的临床应用及原因分析[J]. 中国医疗器械信息， 2020， 26（21）： 115–116.

[8] 张志成， 廖继强. 输尿管镜下钬激光碎石术后输尿管狭窄的危险因素分析[J]. 中国药物与临床， 2020， 20（8）： 1270–1272.

[9] 闪云宝. 比较钬激光与气压弹道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石的效果[J]. 河南外科学杂志， 2020， 26（4）： 72–73.

[10] 乔建国. 输尿管软镜下钬激光碎石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石患者的效果比较[J]. 中国药物与临床， 2020， 20（11）： 1848–1849.

[11] 韩孝洲， 刘剑新， 张勇， 等. 两种引流方式治疗输尿管结石合并尿脓毒血症的疗效比较[J]. 浙江临床医学， 2022， 24（12）： 1762–1763.

[12] 陈慧军， 张伟平， 翁剑飞， 等．“三步法”输尿管镜技术在输尿管镜入镜中的应用[J]. 云南医药， 2021， 42（6）： 541–543.

（收稿日期：2023–10–22）

（修回日期：2024–02–18）