老年慢性失眠症患者的多导睡眠图特征及其中医证型分析

2024-07-07袁彩彩张震中

中国现代医生 2024年17期

袁彩彩张震中

[摘要] 目的探讨老年慢性失眠症（chronic insomnia disorder，CID）患者的多导睡眠监测（polysomnography，PSG）特点及中医证候类型，为老年CID的预防及诊疗提供参考。方法选取2022年5月至2023年5月就诊于浙江省立同德医院神经内科门诊诊断为CID，并行PSG的患者为研究对象，共205例，基于年龄差异分为老年组（≥60岁）与非老年组（<60岁），统计两组患者的中医证型分布情况，采用PSG记录和比较两组患者的睡眠结构和进程参数，并做相关性分析。结果老年患者的总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率[TST/总卧床时间（time in bed，TIB）]、快速动眼睡眠（rapid eyes movement，REM）期总持续时间、N2期总持续时间、N3期总持续时间，REM%均低于非老年组，差异有统计学意义（P<0.05）。而入睡后清醒时间、N1期潜伏期、N2期潜伏期、N1%均高于非老年组，差异有统计学意义（P<0.05）。老年CID患者的中医辨证以心肾不交证较为多见。结论老年与非老年组CID的患者多导睡眠检测存在差异。较非老年组而言，老年组的睡眠时间缩短、睡眠效率降低、睡眠潜伏期延长、REM总持续时间减少，临床中医辨证分型中以心肾不交证常见。

[关键词] 慢性失眠症；中医证型；多导睡眠监测

[中图分类号] R256.23 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.004

Polysomnographic characteristics of elderly patients with chronic insomnia and analysis of Chinese medicine evidence patterns

YUAN Caicai1， ZHANG Zhenzhong2

1.The Second Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， Zhejiang， China; 2.Department of Neurology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the characteristics of polysomnography （PSG） and the types of Chinese medicine symptoms in elderly patients with chronic insomnia disorder （CID）， and to provide reference for the prevention and diagnosis of CID in the elderly. Methods A total of 205 patients diagnosed as CID with parallel PSG in the outpatient clinic of the Department of Neurology of Zhejiang Provincial Tongde Hospital from May 2022 to May 2023 were selected for the study， and were divided into the geriatric group （≥60 years old） and the non-geriatric group （<60 years old） based on the difference in age， and statistics were collected on the distribution of Chinese medicine syndromes in the patients of the two groups， and the PSG was used to record and compare the structure and process of sleep in the patients of the two groups. parameters， and do correlation analysis. Results Total sleep time （TST）， sleep efficiency TST time in bed （TIB）， total duration of rapid eyes movement （REM） period， total duration of N2 period， total duration of N3 period， and REM% were lower in elderly patients than in the non-elderly group （P<0.05）. And the time to wakefulness after sleep， N1 latency， N2 latency， and N1% were statistically higher than those of the non-elderly group（P<0.05）. The TCM diagnosis of elderly patients with CID is more commonly characterized by cardiac and renal disorders. Conclusion There were differences in polysomnographic sleep testing between the elderly and non-elderly groups of patients with CID. Compared with the non-elderly group， the elderly group had shorter sleep duration， lower sleep efficiency， longer sleep latency， reduced total REM duration， and the most common clinical Chinese medicine diagnostic typology of cardiac and renal disorders.

[Key words] Chronic insomnia disorder; Chinese medicine syndrome; Polysomnography

慢性失眠症（chronic insomnia disorder，CID）是在拥有良好的睡眠机会和环境下，出现的以睡眠难以开始、睡眠的连续性维持不良、睡眠的质量差为主要表现，且每周至少发生3次，在过去的3个月中持续存在的疾病。流行病学研究表明，大约50%老年人患有CID，长期睡眠障碍是抑郁症和其他精神疾病的独立危险因素，并且与心脑血管疾病以及认知障碍显著相关[1-3]。多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是诊断睡眠障碍的“金标准”，能够客观、规范、科学和量化的记录和分析睡眠结构和睡眠进程，从而评价睡眠质量[4-6]。中医药在治疗老年CID方面有着丰富的经验，近年来也做了大量的临床和研究工作，但至今针对老年不寐证型分布规律等的相关研究及报道甚少。本研究对确诊为CID的老年患者进行中医辨证分型统计及PSG特点进行分析，以期为临床诊断和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究方案为回顾性研究。选取2022年5月至2023年5月就诊于浙江省立同德医院神经内科门诊，诊断为CID且行PSG的患者为研究对象，共纳入205例，将患者按照年龄进行分组，年龄≥60岁为老年组，共95例；年龄<60岁非老年组，共110例。西医诊断标准：参照美国睡眠医学会《睡眠障碍国际分类》第3版[7]中CID的诊断。中医诊断及辨证标准：参照《中医内科学》[8]不寐分型。

1.2 研究方法

PSG参数：采用澳大利亚生产的Compumedics（康迪）Somte E一系列（44导）多导睡眠监测系统及PSG分析软件评估客观睡眠结构。收集参数有睡眠进程参数：总卧床时间（time in bed，TIB）、总睡眠间期时间（total sleep period time，SPT）、总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（TST/TIB）、醒转次数、入睡后清醒时间、睡眠潜伏期（sleep latency，SL）、睡眠分期转换次数。睡眠结构参数：睡眠各期[N1、N2、N3、快速动眼睡眠（rapid eyes movement，REM）]潜伏期、持续时间及占总睡眠时间的百分比（%）。

中医不寐症候调查表：包括姓名、性别、年龄、主要症状、持续时间、辨证分型、饮食、情绪、二便、舌脉等因素组成，表格第一行为主症，表示为2分，其余每个症状为1分，由两名中医主治医师同时确定且达成一致意见。若存在分歧，则由研究课题组的一位中医主任医师确定最终证型。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用频数（构成比）表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布比较

两组性别、体质量指数（body mass index，BMI）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。老年组：心肾不交证46例（48.1%）>心脾两虚证24例（25.9%）>痰热扰心证12例（12.4%）>肝火扰心证7例（7.4%）>心胆气虚证6例（6.2%）；非老年组：心脾两虚证53例（47.6%）>心肾不交证33例（30.3%）>痰热扰心证10例（9%）>肝火扰心证8例（7.4%）>心胆气虚证6例（5.7%）。见表1。

2.2 PSG参数的比较

老年组的TST、TST/TIB、REM总持续时间低于非老年组（P<0.001）。入睡后清醒时间高于非老年组（P<0.001）。老年组N1潜伏期、N2潜伏期、N1（%）高于非老年组（P<0.05）。老年组N2期总持续时间、N3期总持续时间、REM（%）低于非老年组（P<0.05）。两组间TIB、TSP、SL、醒转次数、睡眠分期转次数、N3潜伏期、REM潜伏期、N1总持续时间、N2（%）、N3（%）差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

CID是老年人最常见的睡眠障碍，多伴随躯体性疾病和精神心理问题[9]。其发病的影响因素包括生理机能退化、昼夜节律变化紊乱、社会经济压力、生活节律改变、其他躯体疾病及药物的使用等，严重地影响了老年人的生活质量，耽误了老年人慢性疾病的治愈过程，甚至出现认知功能障碍，加重或诱发他病，成为严重威胁老年人身心健康的重要危险因素，并有研究发现睡眠时间缩短会增加心血管疾病的患病率[10-13]。因此，充分认识老年CID患者的睡眠结构特点、病因病机及发病特点，针对病因治疗，可有效改善老年患者的睡眠质量及躯体伴随症状，提高生活质量。

老年CID属于中医“不寐”范畴。本研究结果显示，心肾不交证为老年不寐的常见证型，与相关文献论述相一致[14]。《内经》最先阐述了老年不寐的病因病机及临床表现，《灵枢·营卫生会篇》云：“老者之血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”，明确指出了脏腑虚损，精血亏虚是老年不寐的主要病机[15]。《景岳全书》所云：“寐本乎心，其神主也，神安则寐”，心主血脉，藏神志，为五脏六腑之大主，若气血生化不足，神失濡养，不寐乃生。《证治要诀·虚损门》提及“年高人阳衰不寐。”《金匮要略·失眠论》云：“肾气虚则脑无所主，故令人失眠。”清代《冯氏锦囊· 卷十二》中提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”，可知肾阴、肾阳、肾气虚损皆可致老年不寐[16]。

张震中认为：“老年不寐，虽病因多端，但重在心肾不合而致阴阳不交也”，并指出：“老年不寐多虚实夹杂，胶结难愈，而心肾虚损，痰瘀互结，气机郁滞，神机失用尤为关键”。“心火俯宅坎中，肾水上注离内，此坎离之既济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。”故心营与肾水相交是维持正常睡眠的前提。老年人脏腑功能渐衰，精血元气亏虚，故真阴下亏，虚阳上越，则阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，阴阳各自为道，水火不相交互，心肾乖违，神摇于上，精陷于下，故夜不成寐。此外，老年人脏腑气血运化功能失调，久则易生痰致瘀，且年暮志衰易伤七情，心神过扰，营血耗伤，心神失养，神不守舍皆可致不寐，故老年不寐以心肾不交证为多见，辨治宜当针对其体质特点，以调补心肾为治疗大法，兼顾痰瘀之邪为患，标本兼治，使心气自舒，肾水交通，寤寐有序。

PSG通过检测睡眠进程及结构参数从而客观化、全面化地评估睡眠状况，可在一定程度上减少主观因素的影响，故睡眠各期的占比及持续时间是睡眠质量和睡眠结构的主要评价指标。人类的睡眠分期可分为REM和非快速动眼睡眠（non-rapid eyes movement，NREM），NREM期又分为N1期、N2期、N3期，睡眠过程从N1期开始，进入N2期、N3期和REM期，再次进入N1期，维持循环进行的状态，其中N1、N2期被称为浅睡眠期，N3期被称为深睡眠期或慢波睡眠期[17]。研究表明，N3期与REM期可缓解机体疲劳状态，且N3期睡眠与机体免疫力密切相关[18]。本研究结果发现老年组比非老年组的CID患者的睡眠潜伏期持续时间长，总睡眠时间明显缩短，且睡眠效率降低，入睡后清醒时间延长，N2期、N3期、REM总持续时间缩短，N1（%）增加，REM（%）减少，说明老年CID患者的睡眠特点常表现为入睡困难、碎片化睡眠及浅睡眠状态，深睡眠时间相对减少，因此老年CID患者常易出现免疫力下降和认知功能障碍的临床表现。故治疗老年CID应关注其PSG特点，增加深睡眠占比，提高睡眠效率，延长总睡眠时间，谨慎使用镇静催眠类药物。中医认为，心主神明，肾主精髓，心肾失交，水火失济则易见心神不宁，志不归肾，难以入睡，寐浅易醒，清代陈士铎《辨证录》载“心肾交而智慧生，心肾离而智慧失，人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也[19]。”故笔者认为，老年CID应着重从心肾论治，既能促进睡眠，亦能改善认知功能障碍。

综上所述，老年不寐以心肾不交证为常见证型。与非老年组相比，其PSG特点表现为总睡眠时间明显减少、睡眠效率降低、睡眠潜伏期延长、浅睡眠期占比增加、REM期占比及总持续时间减少。临床表现多以入睡困难、睡后易醒、片段化睡眠为主。因此治疗老年CID须把握好脏腑之间的关系，谨守心肾不交的病机，坚持“治病必求于本”的准则，审证求因，以使心肾相交，阴阳平调，寤寐有常，同时亦注重改善其认知功能。由于本研究为回顾性研究，样本均来自同一研究中心，具有一定程度的选择性偏倚，且未将老年不寐中医各证型的PSG特点进行细致化研究，未来将继续扩大研究样本量，延长观察时间，为老年CID患者的辨证及治疗提供更多的现代化理论支持。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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