区域性入肝血流阻断技术在腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌中的应用效果研究

朱怡贵　罗永香

【摘要】目的 探讨原发性肝癌（PLC）采用不同入肝血流阻断技术在腹腔镜肝切除术中对患者肝功能的影响及安全性。方法 选取钦州市第一人民医院2021年1月至2023年12月收治的90例PLC患者，根据治疗方法分为对照组（采用间歇性全入肝血流阻断）和研究组（采用区域性入肝血流阻断），各45例。术后均随访30 d，比较两组患者手术指标，术前和术后7 d平均动脉压（MAP）、心率（HR）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBiL）、天冬氨酸转氨酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，以及随访期间并发症发生情况。结果 与对照组比，研究组患者肝全部血流阻断时间和住院时间均缩短，术中出血量减少（均P<0.05）；而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与术前比，术后7 d两组患者HR均升高（均P<0.05）；两组患者HR术前、术后7 d 组间分别比较，以及MAP水平组内和组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后7 d两组患者血清ALB水平均较术前降低，而两组比较，研究组更高，两组患者血清TBiL、AST及ALT水平均较术前升高，但两组比较，研究组更低（均P<0.05）；术后研究组患者并发症总发生率低于对照组（4.44%对比22.22%）（P<0.05）。结论 相比于间歇性全入肝血流阻断技术，PLC在腹腔镜肝切除术中采用区域性入肝血流阻断技术可有效降低术中出血量，缩短肝全部血流阻断时间与住院时间，对血流动力学的影响相对较小，可减轻肝功能损伤，减少并发症的发生。

【关键词】原发性肝癌 ; 区域性入肝血流阻断技术；间歇性全入肝血流阻断 ; 腹腔镜肝切除术 ; 平均动脉压 ; 心率 ; 肝功能

【中图分类号】R619+.1【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.10.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.004

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常见的消化系统恶性肿瘤，许多患者早期阶段并未表现出明显的症状，导致疾病确诊时往往已经进展到中晚期，以肝区疼痛、乏力、腹胀等症状为主。随着疾病的进展，患者可能会出现更为严重的并发症，如消化道出血和多脏器衰竭，增加治疗难度，导致不良预后。在PLC早期阶段，手术是其治疗的最主要的根治手段，随着腹腔镜技术的持续进步，腹腔镜下肝脏切除术已逐渐成为治疗PLC的首选方案之一。但在腹腔镜下进行肝切除时，手术过程中出血风险较高，增加了手术的复杂性。为了控制肝脏手术区域的出血，目前常采用血流阻断技术。间歇性全入肝血流阻断技术重复性地对肝十二指肠韧带进行收紧和放松，以达到阻断和恢复血流的目的，然而该方法可能会导致肝脏经历缺血再灌注的循环过程，从而引发肝脏的缺血—再灌注损伤[1]；区域性入肝血流阻断技术通过对病变部位的血供进行阻断，同时保持健康肝脏组织的血流畅通，可减少再灌注损伤的风险，最大限度地保护肝脏的功能[2]。目前，医学界对于采用何种肝血流阻断方法尚无统一指导意见。因此，本研究通过探讨在腹腔镜肝切除术中采用不同血流阻断技术治疗PLC患者的应用效果，以期优化手术策略，为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取钦州市第一人民医院2021年1月至2023年12月收治的90例PLC患者，根据治疗方法分为对照组和研究组，各45例。对照组中男性患者31例，女性患者14例；年龄55～68岁，平均（61.42±3.12）岁；胆管细胞癌18例，肝细胞癌27例；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性38例。研究组中男性患者32例，女性患者13例；年龄53～68岁，平均（62.11±3.58）岁；胆管细胞癌15例，肝细胞癌30例；HBsAg阳性36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：⑴符合《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》 [3]中PLC的相关诊断标准；⑵符合腹腔镜肝切除术指征。排除标准：⑴存在凝血机制或免疫功能异常；⑵明确存在肝外转移；⑶伴有门脉癌栓；⑷既往存在腹部手术史。钦州市第一人民医院批准本研究，且PLC患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者均接受腹腔镜切除术，术中采用仰卧位，行全身麻醉，通过在脐下1 cm位置作一切口建立气腹，并维持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力来保持其稳定性，同时将该切口充当观察孔。在患者剑突下大约2 cm的位置创建主操作孔；此外，在两侧肋下缘也分别开设2～3个小的辅助操作孔，以便于手术器械的进出和操作。对患者进行全面的腹腔检查，以识别关键结构包括肝圆韧带、镰状韧带等的位置和状态。在实施肝切除术时，对照组实施间歇性全入肝血流阻断：将止血带环绕并固定于肝十二指肠韧带周围区域，通过缠绕并调整止血带的紧度，直至肝动脉的远端不再有脉搏跳动，以此确保血流的暂时阻断。随后，将止血带的两端通过接引器引导至体外，以便于在手术过程中根据需要调整止血带的松紧度，控制血流阻断的程度；每次阻断时长维持15 min，松开后间隔5 min再次进行阻断，这样的循环持续进行直到手术结束。研究组患者实施区域性入肝血流阻断：对患者肝固有肝动脉和门静脉进行充分暴露，以便对肝固有肝动脉和门静脉关键血管进行准确识别和分离。随后，在肝门部位对左右肝动脉及其门静脉分支进行进一步分离，并利用血管夹对供应特定肝区域的血流进行精确阻断。血流阻断之后，沿着肿瘤边缘切除肿瘤及部分正常肝组织，确保肿瘤被完全移除。同时，检查胆管是否受损，并进行必要的修复。最后，在手术区域放置引流管，帮助排出术后积液，然后逐层缝合切口。在手术结束后，遵循快速康复外科的治疗原则，给患者提供流质饮食，并且鼓励患者在身体条件允许的情况下尽早开始床旁活动。术后均随访30 d。

1.3观察指标 ⑴手术指标：比较两组患者手术时间、住院时间、肝全部血流阻断时间及术中出血量。⑵血流动力学：术前、术后7 d利用多功能监护仪（北京易飞华通科技开发有限公司，型号：HXD-I C028）常规检测患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）水平。⑶肝功能指标：所有患者术前、术后7 d分别抽取其空腹外周静脉血6 mL，离心（4 000 r/min，10 min）取上层血清，通过全自动生化分析仪[贝克曼库尔特（美国）股份有限公司，型号：AU680型]检测白蛋白（ALB）、总胆红素（TBiL）、天冬氨酸转氨酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。⑷并发症：观察术后30 d并发症发生情况，包括腹腔出血、膈下脓肿、胆汁漏、腹腔积液等，总发生率=[（腹腔出血+膈下脓肿+胆汁漏+腹腔积液）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料均使用S-W法检验证实服从正态分布，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，腹腔镜肝切除术手术前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 与对照组比，研究组患者住院时间和肝全部血流阻断时间均缩短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（均P<0.05），而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者血流动力学比较 与术前比，术后7 d两组患者HR均升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患者术前、术后7 d 组间HR比较，以及组内和组间MAP水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 两组患者肝功能比较 与术前比，术后7 d两组患者血清ALB水平均降低，而两组比较，研究组更高；两组患者血清TBiL、AST及ALT水平均升高，但两组比较，研究组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 术后研究组患者并发症总发生率（4.44%）低于对照组（22.22%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

PLC起源于肝上皮或间质组织，根据细胞类型，PLC主要包括肝细胞癌和胆管细胞癌。作为应对PLC的关键措施之一，手术切除对于控制疾病的进展和延长患者寿命发挥着重要作用。在手术治疗方案中，患者可以选择接受传统开腹手术或者较为先进的腹腔镜手术。尽管传统开腹手术在移除肿瘤方面效果显著，但通常伴随着较大的身体创伤和较长的恢复周期。相比较传统手术，腹腔镜手术以其微创的特点，提供了更广阔的手术视野和更小的切口，从而提高了手术的安全性和患者的舒适度。然而，由于肝脏的复杂解剖结构，包括其错综复杂的血管系统和丰富的血供，手术中出血的风险相对较高，增加患者术后死亡和其他不良后果的发生风险[4]。鉴于此，寻找能够减少术中出血量的有效策略对于提高PLC患者的治疗效果及改善预后至关重要。临床实践中通常在进行肝切除手术时采用入肝血流阻断技术，该技术能有效减少术中出血量，并减轻对手术肝脏的创伤，从而降低术后可能发生的肝损伤风险。

在腹腔镜切除术治疗期间，间歇性全入肝血流阻断技术常被用作减少肝动脉出血的方法。然而，有研究指出，尽管这种方法可以降低出血风险，但并不能完全防止因缺血再灌注而产生的组织损害[5]。近年来区域性入肝血流阻断得到了广泛关注，通过区域性入肝血流阻断可以切断病灶的血液供应，同时保留正常肝组织的血液流动，从而有助于减少再灌注损伤，但该操作技术难度较高[6]。本研究结果显示，与对照组相比，采用区域性入肝血流阻断的研究组患者肝全部血流阻断时间和住院时间均缩短，同时术中出血量减少，而两组腹腔镜肝切除术手术时间比较，差异无统计学意义，这表明区域性入肝血流阻断对于肝动脉出血控制效果更好，可缩短肝完全血流阻断时间和住院时间。分析其可能原因是，腹腔镜肝切除手术操作空间受限，在使用间歇性全入肝血流阻断技术时，医师需频繁调整止血带的松紧度，以控制出血，这种反复的操作可能导致肝脏血流在止血带放松时瞬间加快，引发多个出血点，导致术中出血量增加，不利于患者术后恢复[7]。而采用区域性入肝血流阻断技术通过持续阻断需切除的肿瘤病灶的血流，避免健侧肝脏缺血，并不会影响非切除部分的正常血流，减少了对整体肝脏血流的影响，防止门脉系统淤血，且能避免术中血流动力学波动较大，有助于稳定手术过程，降低出血风险，从而改善手术效率和患者的术后恢复[8]。血流阻断可能导致肝脏缺氧，进而刺激交感神经系统，引起HR升高。其次，肝脏缺血也可能导致体循环阻力降低，从而使MAP下降[9]。然而，本研究结果显示，与术前比，术后7 d两患者HR均升高，但两组患者术前和术后7 d组间HR比较，以及组内和组间MAP水平比较，差异均无统计学意义，这表明两种血流阻断技术对患者的血流动力学影响相对较小。

术后肝脏功能的保护情况是在选择入肝血流阻断手段时重点考虑的因素。PLC患者术后肝功能的损害可能通过一些症状表现出来，例如血液中胆红素水平的升高和血浆蛋白水平的降低。本研究中，术后7 d相比于对照组，研究组血清ALB水平更高，血清TBiL、AST及ALT水平均更低，这表明相比于间歇性全入肝血流阻断技术，采用的区域性入肝血流阻断技术显示出在保护患者肝脏功能方面的效果更好。分析其原因为，间歇性全入肝血流阻断多次重复勒紧或开放止血带进行阻断—复流会对机体造成损伤，无法连贯完成手术操作，引起术后肝功能损伤；而区域性入肝血流阻断能进行持续性阻断，可保持非切除部分的肝组织的正常血流，手术操作可连贯进行，避免了缺血隐患，对机体的创伤相对较小，有利于缓解术后肝损伤[10]。此外，两组患者术后并发症总发生率比较，研究组更低，表明区域性入肝血流阻断技术在减少术后并发症方面具有更明显的优势。可能原因是，区域性入肝血流阻断技术专注于阻断特定肝脏区域的血流，允许正常肝组织的血流保持，从而减少了对健康肝脏组织的不必要损伤，最大限度地保护肝脏的功能，从而减少了并发症的发生[11]。

综上，相比于间歇性全入肝血流阻断技术，PLC在腹腔镜肝切除术中采用区域性入肝血流阻断技术治疗PLC可有效降低术中出血量，缩短肝全部血流阻断时间和住院时间，且对血流动力学的影响相对较小，可减轻肝功能损伤，减少并发症的发生风险，值得临床推广。

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