守护孤寡退役军人生命末期的温暖港湾

骆初梅 苏世昌 王勇 黄晓欣

一、案例背景

良伯（化名）73岁，孤寡老人，退伍军人，独居在山上20平方米、位置偏僻且破旧的铁皮房里，良伯身体状况不佳，较瘦弱，行动不便，患有肺积水、胃病，常年需药物来控制病情。良伯主要靠养老金、高龄补贴、退伍军人补贴、乡村分红等收入维持生活，经济方面较为宽裕。

二、问题及需求分析

（一）生活照料需求。由于良伯独居在山上，购买生活物资非常困难，一日三餐难以得到保障，急需居家照料服务，解决饮食问题。

（二）健康医疗需求。良伯身体状况较差，行动不便，需要送医上门服务，有时需要专人陪同去医院就医治疗，以确保病情能够稳定。

（三）居家环境改造需求。良伯居住的铁皮房已经非常破旧，同时室内电线线路老化、墙体脱落掉灰、门窗破损，影响居住环境安全。

（四）建立与外界及时联系的需求。良伯独居在偏僻的山上，如遇到意外情况，无法及时与外界取得联系。因此，为了保障良伯的安全，需要为他安装平安铃和手机，在紧急情况下，可以迅速得到帮助。

（五）获得社会支持需求。良伯除了侄子再没有其他亲属，如今，侄子也与他断绝来往，导致社会支持网络非常薄弱。在日常生活中，良伯遇到困难也无法及时得到他人的帮助。

三、理论依据

社会支持网络理论认为个人所拥有的社会支持网络越强大，就能越好地应对各种来自环境的挑战。社会支持分为正式的社会支持系统和非正式的社会支持系统。正式的社会支持是指来自政府、社区、慈善组织等社会正式组织等的支持，非正式的社会支持是指来自亲友、邻里、志愿者等人际互助网络的支持。针对良伯的实际情况，社工计划通过多渠道、多方面协助其落实政策帮扶、链接救助资源等，搭建起社会支持网络，通过多方协力，协助良伯解决日常照料、健康医疗、环境改善、通讯联络等问题。

四、服务过程

（一）落实政策帮扶，保障基本生活

首先社工向良伯介绍居家养老服务政策，获得良伯同意之后，社工协助良伯收集申请所需的各类证件资料，并协同医生上门评估良伯的身体自理情况。于2022年12月，良伯成功申请了居家养老服务，可以享受送餐、康复护理、卫生清洁等照顾，他的基本生活照料问题得到解决。

同时，社工在入户过程中向良伯介绍居家环境改造服务，包括改造方案和可能带来的好处，但良伯坚定地表达了自己的意愿，不愿给国家添麻烦。他表示自己经历过艰苦生活，习惯了现在的生活方式，希望将资源用于其他有需要的人身上。经过分析，社工认识到良伯的坚持背后体现了他的军人品质和无私精神。社工遵从服务对象自决，未在良伯家进行适老化改造。

（二）链接通讯设备，解决沟通难题

社工将良伯的需求情况及时反馈至镇退役军人部门，成功为他申请到了一台手机。除此以外，还申请安装了平安铃。安装后，良伯有几次身体疼痛不适，通过电话联系社区医生、社工，良伯就医需求和病痛处理得到及时解决。配置通讯设备不仅建立了良伯与外界沟通渠道，还提高了良伯解决问题及运用资源能力。

（三）链接及动员社会资源，增强社会支持网络

社工与良伯家附近的菜农进行沟通，成功促使菜农每天与良伯打招呼，还主动帮助良伯解决遇到的问题。寒潮来临时，社工及时送上防寒物资。遇到台风天气，便会入户巡访评估，排除居家安全隐患。每到传统节假日，社工联合退役军人服务中心等有关部门开展入户关爱探访活动，并送上慰问物资。另外，社工和志愿者每月至少会探访良伯一次，关注其身体健康和生活情况，社工通过多方联动加强良伯的社会支持网络，让独居在山上的良伯也能感受到来自党和政府的关爱和温暖。

（四）社医联动，及时处置突发意外和疾病

为确保良伯能够及时获得医疗服务，解决就医难题，社工链接社区医生为良伯提供每年一次上门体检。有次良伯在家不慎跌倒，导致手部骨折，医生和社工及时赶往良伯家中，最后将良伯送往清溪医院接受治疗。还有两次良伯突发胃疼，社工协同良伯先到社区首诊，再转诊住院。良伯三次住院，社工成为临时照顾者，不仅提供良伯爱吃的食物，还为良伯提供心理支持和情绪安抚。通过持续的陪伴和照顾，良伯深受感动，觉得党和政府没有忘记他这个老人，良伯表示若自己走后，希望还能为社会贡献一份力量。

（五）临终关怀，良伯安然离世，社工协助处理身后事

良伯出院后，身体机能退化较快，自理能力越来越弱，于是社工早晚都会带上良伯想吃的食物去探望他，陪伴他用餐，晚上还会为他烧冲凉水，直到他安然入睡。在一个普通的日子，护工像往常一样上门送餐，发现良伯已安详离世。社工来不及消化良伯离去的消息，随即行动起来协助处理后事，购买办理白事所需的物资、修剪院子里的杂草、去银行取钱、预约火化、预约户政业务、联系派出所开具死亡证明等。

（六）捐赠遗产回馈社会

在社工长期陪伴的过程中，良伯深受感动，多次拿钱给社工以表谢意，但都被委婉拒绝。在服务期间，良伯曾表示希望在他过世后，社工和民政干部能帮助他将遗产捐赠给镇基金会和村委，以回馈社会。按照良伯意愿，社工协助社区完成良伯遗产处理，将存款、房产捐赠给镇基金会、村委及老人活动中心。

五、服务成效

良伯在社工介入前，社会支持网络薄弱，日常饮食、疾病就医、生活照料、外界沟通都存在问题。然而，随着社工的介入，建立起“社工+护工+医生+志愿者+社区+退役军人服务中心”的支持网络，社工联动各方、发挥支持网络的资源和作用，使良伯的晚年生活得到了良好周全的照顾，在生命末期维持了的生命尊严和生活质量。遵循良伯遗愿，将他的遗产捐赠给镇慈善基金会和社区，用于帮扶社会困难群体和社区公益服务，实现了生前回馈社会的心愿，彰显了良伯身为退役军人“报效祖国 无私奉献”的精神品质。

六、专业反思

社工从2021年上岗至今，同良伯建立关系，建档立卡，制定服务对象分级分类走访计划，每月保持一次走访跟进服务，社工整合正式和非正式网络资源构建良伯的社会支持网络，组建“社工+医生+护工+志愿者”服务队伍，并联动社区、镇慈善基金会、退役军人服务中心等部门开展系列关爱服务，为良伯提供政策落实、送医上门、节日慰问、心理疏导、情感支持、医疗陪护、助餐助浴等服务，让良伯在生命最后一程也感受到党和政府的关心和温暖，良伯感动于心感恩于行，选择在离世后用遗产回馈社会，帮助其他特殊群体和困难群众。