从引进到本土生长：构建中国特色护理理论的现实反思与路径探索

2024-06-30李若兰张静冯耀清韩世范朱瑞芳

护理研究 2024年12期

关键词：理论框架临床实践

李若兰张静冯耀清韩世范朱瑞芳

基金项目山西省社科联2023-2024年度重点课题研究项目，编号：SSKLZDKT2023209

作者简介李若兰，硕士研究生在读

通讯作者朱瑞芳，E?mail：ruifang.zhu@sxmu.edu.cn；韩世范，E?mail：shifan.han@sxmu.edu.cn

引用信息李若兰，张静，冯耀清，等.从引进到本土生长：构建中国特色护理理论的现实反思与路径探索[J].护理研究，2024，38（12）：2088?2091.

Reality reflection and path exploration of constructing nursing theory with Chinese characteristics：from the introduction to localization

LI Ruolan， ZHANG Jing， FENG Yaoqing， HAN Shifan， ZHU Ruifang

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ZHU Ruifang， E?mail： ruifang.zhu@sxmu.edu.cn; HAN Shifan， E?mail： shifan.han@sxmu.edu.cn

Keywords nursing theory； theoretical framework； logical architecture； clinical practice； chronic disease diet

摘要理论是学科发展的基石，尽管护理学作为一门独立的学科已有较为成熟的理论体系，但我国仍处于对国外护理理论的引进和应用阶段，特色的护理理论体系亟待丰富和完善。通过分析我国护理理论研究及应用现状并对现存问题进行反思，立足于我国传统文化理念，对我国护理理论的演变历程进行梳理，以期为我国理论研究者构建特色护理理论提供新思路。

关键词护理理论；理论框架；逻辑架构；临床实践；慢性病食疗

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.004

完备的理论体系是一门学科成熟的标志之一，同时也是该学科具备科学性和独立性特质的必要条件。护理学是以自然科学和社会科学理论为基础的诊断和处理人类对现存或潜在健康问题及其所产生反应的综合性应用学科[1]，自19世纪中叶南丁格尔创立现代护理学以来，迄今已有百余年历史。其作为医学科学领域里一门系统而独立的学科已有一套较为成熟的理论体系并不断发展和完善[2]。人、环境、健康和护理既是护理学的基本概念，也是构建护理理论的基础[3]。西方学者围绕这4个概念及其之间相互关系，逐渐形成元范式、护理理念、护理模式、护理理论这一连续科学的知识体系。护理理论是对护理现象及其本质的规律性认识，可以用来描述护理现象，解释现象之间的关系，指导护理实践，预测护理结局[4]。2011年3月国务院学位委员会发布《学位授予与人才培养学科目录》，正式确立护理学为一级学科；2024年1月国家学位办首次明确了护理学下设8个二级学科。护理学科的建设与发展迎来重要契机，护理专业知识和技能等也得到了社会认可。但护理理论的研究还处于对国外护理理论引进、学习、验证性应用和理解的初级阶段，理论体系也较单薄，还有待丰富和完善[5]。因此，我国护理理论体系要想得到真正意义上的发展，就需要从基础的理论研究做起，探究其演变机制，解释现阶段临床护理的基本矛盾和内在规律，从而构建出符合自身文化特点和实践需要的独特的概念框架及护理理论，进而与国际护理理论体系接轨，增加与国际护理界平等对话的机会。

1 我国护理理论的应用及研究现状

1.1 护理理论与我国护理实践

20世纪80年代以来，我国护理学者开始尝试引进、验证性运用国外护理理论。一项系统评价表明，护理理论在临床中应用较为广泛，与常规护理操作相比，在护理理论指导下形成的护理计划对临床实践具有一定指导作用，可改善病人结局指标，提高治疗效果[6]。尽管如此，护理理论指导我国临床实践的依旧面临着诸多困境。究其原因，一方面，由于临床工作任务繁重和固有的工作程序使得护士工作思维固定化、局限化，缺乏对临床问题的主动思考，再加上护理理论比较抽象、深奥的特点，对于知识水平差异较大的护理群体来说，不能很好地与临床实际问题相结合，并灵活地运用护理理论，将其转化为实践的具体行为；另一方面，我国应用的护理理论多为移植式思维，未充分考虑理论产生的文化背景和理论应用的文化差异，并未注重其本土化研究，难以真正解决我国护理实践中的问题，在指导护理实践的过程中大多未达到预期的效果[7]。张秋会[8]在进行安宁疗护结局质量指标研究中发现，以往学者试图借鉴国外发展经验，理论框架多采用国外的研究，缺乏本土化的理论支撑，应用过程也过于机械化，从而影响了实践效果。因此，该学者基于我国的本土原创理论——和谐护理理论，立足于我国传统文化背景，开发出本土化且循证力度高、可操作性强、科学有效的结局质量评价指标，从而真正地解决了护理实践中的问题。由此可见，根植于中国传统文化的护理理论能更有效地指导我国护理实践。

因此，在引进和应用西方护理理论时，应以审慎的态度对待，明确任何文化的传入都必须与本民族的文化相融，并结合我国临床实践背景及具体问题，充分考虑临床护理人员受教育水平以及工作性质，使理论得以与实践有机融合和良性发展。此外，护理管理者同样应从人力部署的角度出发，确保临床护理人员在工作量和工作强度相对合理的情况下，保留必要的时间和精力开展理论学习与研究，探究如何在具体的护理实际操作中运用和验证相关理论。

1.2 护理理论与我国护理研究

在人文社会科学类研究中，科学的理论是开展研究的重要依据。理论能帮助研究者理解和解释研究中的复杂现象，使得研究过程兼具逻辑性和严谨性，以确保其得出的结论更具有说服力，同时研究的结果也可促进该理论的发展和完善，而护理学兼具自然科学与社会科学双重属性。因而，护理理论在护理研究中的作用不容小觑，是研究者开展护理研究的重要支撑。在护理理论中，研究者也愈来愈趋向于中域理论的研究，因其较广域理论而言更具有实用性和可验证性，易于进行理论验证和研究并在实践中推广，是理论与研究和实践的桥梁[9]。但从我国硕士及博士论文中发现，研究者开展研究往往缺乏理论框架的指导，能明确提出理论框架或概念框架的仍占少数。即便在研究中运用理论框架，也存在理论框架选择不当、理论框架脱离实际研究等问题[10]。究其原因，可能是研究者对理论、理论框架等方面的认识存在不足，理解有所偏差。也与我国护理专业课程安排有关，目前我国护理学在护理理论方面的课程设置有些薄弱。有研究发现，尽管82.4%的学生认为开设护理哲学课程非常有必要，88.2%的学生认为开设护理理论构建课程非常有必要，但国内已开展护理学博士研究生教育的26所院校中仅有6所（23.08%）开设了护理哲学与护理理论，仅4所开设了护理理论构建[11]。因此，需加强对护理理论学习的重视程度，学校要设置护理理论系列课程，加强学生对护理理论的理解；积极创造条件，开设护理理论系列课程，培养高层次的护理人才，鼓励支持其开展护理理论方面的研究；同时，重视科研方法的学习和培训，以提高科研能力。

尽管护理研究领域涵盖了应用研究和理论研究，但与护理理论相关的研究仍然相对较少。尤其在理论或理论框架构建的研究中，如何厘清护理理论构建思路及正确运用理论构建方法是研究设计的一个难点[12]。李峥等[13]基于罗杰斯的“整体人的科学理论”，结合和谐意识、孝悌思想等传统儒家文化形成和谐护理理论。王喜益等[14]基于罗伊模式，采用RAA六步中域理论构建法，遵循“哲学思想/概念框架-概念-中域理论”逻辑，从现有护理领域认可的概念模式出发，通过分析原始资料，提炼概念，并进行逻辑论证，在证实或证伪的基础上总结构建出慢性病适应护理中域理论。研究者要想构建一个新的理论，在方法学上可以学习和借鉴西方理论构建的基本思路和方法，同时充分考虑我国传统文化和传统医学的影响，从而构建和发展护理理论。

2 从中国传统护理理念到构建中国特色护理理论的逻辑演变

2.1 从中国传统护理理念到中国特色护理理论逻辑架构

中国传统护理理念实质是中医护理理念，其根植于中华民族传统文化沃土，以哲学思想为依托，形成了独具特色思想理念。“整体观”“辨证施护”是中医护理理念的精髓。“整体观”是指人体是一个以脏腑为中心、经络为联系的不可分割的有机整体，在结构上不可分割，在功能上相互为用，在病理上相互影响；此外，还认为人与自然、社会相互联系，人的生理随天时地利的不同而变化，而人疾病的发生与气候、地理环境和社会环境的改变密不可分[15]，核心是“天人合一、以人为本”。要求护理人员从病人的生理、心理、所处的自然环境和社会环境出发，综合评估病人存在的或潜在的健康问题，进而制定护理计划，实施护理措施。张仲景在《伤寒杂病论》中将辨证与护理相结合，强调追溯疾病的本质，即辨证施护、护病求本[16]。“辨证施护”是指从整体观出发，把握整个疾病的发生、发展规律，通过观察、交流、收集病人有关病史、症状、体征，经过分析、对比、推理、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及相互关系，进而概括、判断为某种性质的症候[17]；根据辨证的结果，确立相应的护理原则和方法，制订出护理计划和具体的护理措施，对病人实施护理。表明辨证施护在承认人的一般性和共同性的同时，又强调人的特殊性和差异性。但临床上病与证之间往往存在这一现象：一种病可以出现不同的证，不同的病又可以出现相同的证，故常常采取“同病异护，异病同护”的方法[17]。“疾病本质有显而易见者，有幽而难明者，甚有被假象掩盖者”，要求护士在复杂的疾病变化中从病根出发，透过现象看到本质，抓住疾病的主要矛盾，采取“护病求本、急时护标、缓时护本”方法进行辨证施护[16]。此外，“治未病”也是中医护理理念的核心内涵，最早见于《素问·四气调神大论》中的“是故圣人不治已病治未病”，强调未病先防、既病防变、瘥后防复[18]。即在疾病未发生之前，通过科学保健养生之道，保持健康的状态，预防疾病的发生；当机体出现早期微小病变征兆时，及时采取有效措施防患于未然；当疾病已经发生时，及早诊治，防止其进一步加重；当疾病初愈时，需要继续接受调理以提高正气，防止疾病复发，以善其后。

随着生物?心理?社会?环境医学模式的发展，西医护理理念也转变为以病人为中心的身心整体护理理念，强调以人为本、以人的健康为中心、以满足服务对象在生理、心理、文化、精神和环境等方面需求为目标。将服务对象视为是由生理、精神、社会、思维等诸要素构成的完整的统一体，并为之实施全方位、全过程的护理服务。无论是中医护理理念的“整体观”还是西医护理理念的“整体护理”都蕴含着“以人为本”的核心概念，提高病人及人群健康水平是其共同目标。

基于此，段志光教授及其团队通过对中国传统护理理念内涵的深入挖掘和诠释，同时参考西方现代护理理念，与时俱进地吸纳新时代多元文化新的元素，从概念分析到扎根理论，提出了“以人为本的全生命周期全方位的精准辨证、整体整合的临床护理理论逻辑架构”（PDHI），“精准辨证”是“精准护理”与“辨证施护”的融合；“整体整合”是“整体观”“整体护理”与“整合护理”的融合。PDHI逻辑架构被应用于护理实践中，用来描述护理现象、解释护理问题、干预护理措施、预测护理结局，最终通过护理实践达到病人最佳的护理结局。与概念框架不同，这一中域应用型护理理论逻辑架构更能反映理论的逻辑关系。它可以发展成为以研究为基础的理论，同时也是构建具有文化适应性的本土临床护理理论的桥梁，是理论与实践之间的中间语言与载体，更是构建护理理论知识体系的基础。

2.2 从中国特色护理理论逻辑架构到基于病理生理机制的护理理论

现代护理以人的健康为中心，把人看作是一个具有生物、心理、社会等多方面需要的整体，任何一种需要都应该要满足，否则不能称之为健康[15]。但如今随着人口老龄化进程的加快、人们生活行为方式、压力源的转变，亚健康人群、慢性病人群正逐渐增多，人民群众多层次、多样化健康需求也在日益增长。而PDHI逻辑架构正是面向处于健康、亚健康、疾病、康复状态全生命周期的人群。在健康危险状态到出现临床症状前这一阶段，护理人员通过评估，描述当前护理现象，解释护理问题，从而扭转疾病危险状态。从出现临床症状到进入疾病危险状态，护理人员从整体观出发，明确疾病的病因、发病机制和护理的靶点，根据病人个性化差异、疾病转向及全部行为，结合医嘱，通过辨证地进行精准护理最终达到病人最佳的护理结局，提高临床护理质量和护理满意度。这无不体现出“未病先防、既病防变”这一传统中国护理理念。

饮食护理是护理学的重要组成部分，同时饮食也是南丁格尔环境学说重要的环境因素之一。我国饮食护理根植于我国传统中医食疗。传统中医著作《千金要方》记载：“凡欲疗疾，先以食疗”。《备急千金要方》中所言：“夫为医者，当须先洞病源，知其所犯，以食治之，食疗不痊，然后命药”。可见，古代医者认为合理的饮食能够对疾病起到治疗效果。如今，随着生活方式医学逐渐兴起[19]，其核心内容之一的“均衡膳食治疗”与中医食养药膳的观念不谋而合。饮食护理在慢性病防治中发挥着重要的作用。护理人员通过引导病人采取健康膳食模式，为病人提供相关的营养教育和支持，使其掌握正确的饮食原则，从而降低慢性疾病的发生风险；在疾病发生后，通过饮食干预从而延缓疾病的进展。但长久以来，实践缺乏系统理论的指导，同时也存在教育对象依从性不高等问题。因此，为更好地发挥饮食对人体的健康益处提供有力的证据支撑。如何运用食物中富含的有效成分对慢性疾病进行干预，需要一个系统的现代食疗的理论模型指导。韩世范等[20]从疾病与饮食的关系出发，经过深入研究得出慢性病发生发展的共同病理生理机制，即炎症、氧化应激与代谢障碍。探求健康膳食模式防治慢性病的内在规律，结合宏观效应和微观机制，揭示其中的原理和机制，挖掘健康膳食模式作用机制的起效成分，即非营养素。对关键要素进行了解析，初步阐明了健康膳食模式中非营养素在慢性病中抗炎、抗氧化应激、调整代谢的主导作用。最终构建系统化的慢性病家庭护士食疗理论（family nurse diet therapy theory，FNDTT）[20]，并通过理论论证和实证研究验证了该理论的有效性。家庭护士食疗理论属于护理理论体系中的中域理论，该理论的提出将对未来非营养素慢性病管理的干预研究提供系统的指导，为不同地域慢性病三级预防及临床、社区、家庭非营养素慢性病干预策略的制定和实施提供理论支持，是指导护士为人类全生命周期提供饮食干预的根本原则。在理论的指导下，护理人员根据病人的病情，结合其饮食习惯、偏好及个体差异，构建出适合我国本土慢性病人群的个性化精准食疗方案，给予指导性的饮食建议并辨证地进行饮食干预，以降低慢性疾病的发生风险，控制病情，并促进康复进程，从而推动饮食护理在预防和治疗慢性疾病中的应用。

3 小结与展望

从中国传统护理理念到精准辨证、整体整合的临床护理理论逻辑架构再到家庭护士食疗理论，可以看到三者一脉相承。对“本土”“特色”等概念进行概念化和操作化测量，参考西方护理理论，在此基础上，从临床实践的视角探索护理现象，以病人为中心，关注病人实际需求，在实践中抽象可以指导护理实践的逻辑架构，形成初步的理论设想。在后续理论构建过程中，只有厘清构建思路及正确运用构建方法，充分考虑我国具体临床实际，才能构建出具有一定普适性、科学性和实用性，对临床现象有深刻见解的护理理论。让理论真正受益于护患双方，才能争取全球护理领域的主导权和话语权，才能增强临床护理人员的认同感和归属感，提升我国护理学的文化自信和理论自信，才能推动护理学科专业化和科学化发展。此外，在理论指导下的循证实践干预中，将理论与实践相结合，制定以病人为中心的护理干预方案，不断完善护理认知与实践过程，预测健康状态的变化趋势及相应护理结局，做到真正解决病人实际问题，达到主动促进健康的目的。未来期待我国本土护理理论能够逐步丰富和完善，建立起独具特色的理论体系。

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