护理研究中理论的构建及验证

王青 朱明月 丁晓彤 李峥

作者简介 王青，讲师，博士研究生在读

通讯作者 李峥，E?mail：zhengli@hotmail.com

引用信息 王青，朱明月，丁晓彤，等.护理研究中理论的构建及验证[J].护理研究，2024，38（12）：2083?2087.

Construction and validation of theories in nursing research

WANG Qing， ZHU Mingyue， DING Xiaotong， LI Zheng

School of Nursing， Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100144 China

Corresponding Author  LI Zheng， E?mail： zhengli@hotmail.com

Keywords  nursing theory； nursing research； theory construction； theory revision； concept

摘要  护理理论构建和发展是拓展护理学科知识范畴、提升护理学科科学性的关键。以Walker和Avant的理论构建策略为切入点，围绕理论构建的全过程，对护理理论的相关概念、理论构建及理论验证的基本方法进行阐述，旨在为护理研究者构建并应用具有中国特色的护理理论提供参考，并促进护理知识体系的发展。

关键词  护理理论；护理研究；理论构建；理论验证；概念

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.003

任何学科都蕴含着理论，用以解释学科范围内的现象，建构学科的知识体系。自19世纪50年代，南丁格尔提出环境与健康之间关系的观点，直到20世纪50年代中期，护理人员才开始清晰阐述护理的理论体系，便于科学地界说和系统地解释学科领域内的现象、事实和关系，提供护理干预框架和预测护理活动结果。随着医疗保健环境的日益复杂，信息技术的发展以及医疗保健优先事项的不断变化，护士需针对不断更新的医疗保健环境发展新的护理理论，如LaCoursiere[1]开发的在线社会支持理论（online social support）、Covell[2]开发的护理智力资本理论（nursing intellectual capital theory）等。理论建构和发展是运用合适的发展策略和方法，分析综合已有研究资料的过程，也是拓展护理学科知识范畴、提升护理学科科学性和专业性必不可少的关键环节[3?4]。我国护理的发展深受传统文化与西方文化的双重影响，长期以来，我国护理人员多采用移植式思维，将西方护理理论用于指导我国护理实践和研究。理论的产生是在一定的社会背景、环境和实践基础上发展而来。为了更好地指导临床实践，有必要结合我国实际情况，探索构建适合我国文化的护理理论。本研究对当前护理研究中理论构建及验证的思路和方法等进行阐述，旨在为今后构建适合我国文化背景下的护理理论提供思路。

1  护理理论的相关概念

1.1 理论和理论框架

理论是理论结构体系中抽象程度最低的组成部分，理论是对事物和现象本质所进行的系统性和抽象性的概括[5]。Walker和Avant认为，理论是一组内部一致的关系陈述，它提出了有关现象的系统观点，可应用于描述、解释、预测和控制[6]。

理论框架从一个或多个理论中发展而来，是一套逻辑严密、相互联系的概念和前提[7]，主要包括理论概念、原则、变量及它们之间的关系等要素[8]。简言之，理论框架是研究者在特定的环境中使用理论开展工作的具体反映，往往以文字描述或图表辅助文字的形式出现，以图表辅助形式为最佳。

1.2 理论类型

理论按照抽象程度可以分为广域理论、中域理论、微域理论[9]。广域理论较为抽象，为护理实践的目标和结构提供了广阔的视角，在概念上将护理实践与医学实践区分，其有助于理解护理视角中的关键概念和原则的世界观[6]，然而在实践中不易被检验，如Orem自护理论[10]。中域理论聚焦于组织、社会运动或社区的层次，包含的概念数量有限，可检验，如Mishel的疾病不确定理论[11]。微域理论又称实践理论或情境理论，聚焦于特定的护理现象、人群文化和实践，较中域理论的范畴更小、更具体，更适用于护理实践情境[12]，如Schumacher和Meleis提出的美籍韩国移民妇女绝经期过渡理论[13]。

2  理论构建的基本方法

理论的基本要素包括概念、概念间的关系（命题和假设）等。概念是构建理论的基石，包括符号（一个词、短语或书写字符）与定义两部分，通常来自日常生活、个人体验、创造性的想法或日常观察。任何理论的基础都是对其所包含概念的明确和解释。命题是一个关于两个或多个因素或概念之间的相关性，以及这一关系类型的理论性陈述，可能已被验证或未经检验。假设是指一个能够从经验上加以检验的命题形式，是一种关于某一关系的尝试性陈述。只有在多种情境下对假设重复多次经验性评估后，才能判断一个理论命题是否得到支持，决定是否修正该命题或将其从理论中删除[9]。

理论的构建通常需要开发、测试、验证和进一步发展，此过程具有连续性且呈现螺旋式上升。完整的理论构建过程一般从概念的界定开始，进而完成命题的陈述，最终实现理论的构建，见图1。针对理论构建中的关键要素，护理理论家Walker等[6]提出了派生、综合和分析3种策略，且每个策略均涉及概念、命题和理论3个层面。研究者可根据自身研究需要进行选择。

2.1 派生

派生策略的核心是类比或比喻，即研究者将其他领域的概念、概念间的关系及理论进行转置、重新定义或阐述，适用于目标领域缺乏理论基础或现有理论已经过时，需要开发全新视角的研究领域[6]。著名的适应模式就是护理理论家Roy[14]运用概念派生策略发展而来，深入研究了心理学家Helson提出的适应水平理论，将其中的关键概念如主要刺激、相关刺激等转置到护理领域，通过重新定义和创新，派生出与护理对象个体适应系统紧密相关的专业术语，为护理专业提供了独特的视角和术语体系。命题派生的类比包括实质性类比和形式类比。实质性类比是指源领域中命题的内容可用于目标领域命题的派生；形式类比则侧重于源领域中命题的逻辑结构，可用于指导派生目标。理论派生要求研究者将某一领域中的现有理论的内容和（或）结构应用到感兴趣的目标领域，从而创造一个全新的理论。与命题派生相比，理论派生不仅关注单个或多个命题的转换和重述，而且将一系列相互联系的概念或完整的理论结构从源领域迁移到目标领域，这需要研究者对类比的适切性进行更为深入的思考和评估。

理论的派生过程具体包括5个步骤：1）了解目标领域的理论发展水平，判断已有文献的质量和实用性；2）探究护理或其他领域，寻找可诠释目标领域的已有理论；3）选择用于概念、命题及理论派生的源理论；4）识别源理论可用于概念、命题及理论派生的内容和（或）结构；5）发展新的陈述并定义目标理论中的“新”概念、命题及理论，调整使其适合目标领域的研究范畴。Covell[2]运用概念派生和理论派生策略发展了护理智力资本理论。首先，通过系统检索文献，对文献进行批判性审查，澄清概念的含义；其次，对商业领域（源领域）和护理领域（目标领域）中智力资本概念的定义进行对应分析；再次，重新定义护理领域中智力资本的概念，并界定概念之间的命题，同时确保两个领域之间有意义的对应关系，并保证与护理的相关性。于海容[15]在发展叙事护理理论时，以叙事医学为源领域，运用概念派生和理论派生等，界定了叙事护理相关核心概念，以学科要素为结构框架，构建叙事护理学理论。

派生策略在实际应用中最为广泛。然而，派生不是简单的生搬照抄，无论是概念的派生还是理论的派生，都需要对其他领域的概念或理论进行适当的调整或修正，以更好地满足研究者的具体需求，进而在新的领域或情境中发挥更大的作用。

2.2 综合

综合策略是研究者根据观察、测量到的信息，将某领域中在理论层面尚无相关关系的知识点加以综合，构建新概念、新陈述或新理论，这一过程不需要明确的理论框架作为指导。综合法主要适用于：研究较少或鲜有概念发展的领域；存在概念发展但对理论或实践未产生实际影响的领域；可以观测到现象但尚未分类或命名的领域。在进行理论综合时，可收集多个方面的信息，如临床实践、对个体或群体的观察、访谈或调查、文献资料、个人知识和经验、现有的护理学或其他学科的理论、期刊、书籍等。综合策略的选择取决于该领域理论发展的水平、可用的文献类型、质量和完整性等。概念综合对于开发有关护理实践的标准语言，如护理诊断、护理干预等至关重要。研究者可使用临床经验作为起点，当某个概念、相关维度不清楚时，综合策略提供了一种新的方式用于对有关事件或现象的信息进行分组或排序。如Mishel选择混沌理论作为源理论，通过派生对不确定性重新概念化，并结合压力与应对理论，再通过对不确定性、认知处理和管理威胁事件等研究的综合，发展了疾病不确定性理论，以解释一个具有持久不确定性的人如何产生新的生活观。

通常可采用多种方法对各种研究和文献中的数据和信息进行整合与归纳，发展新理论，如挖掘量性数据、整合质性文字描述，综合分析其他相关文献等，可单独使用也可以混合使用。Whittemore等[16]基于Roy适应模式，通过对文献中自我管理、健康等概念进行综合，开发了糖尿病适应理论。Elo等[17]采用概念综合开发了公共卫生护理实践中使用的医疗保健服务分类，将瑞典病人记录中护士提供的医疗保健服务项目作为数据源，通过对质性文字描述归类后，提取名词和动词短语，生成186个护理动作标签，开发了暂定分类系统中的主要类别。

2.3 分析

分析策略则是深入分析某一理论的具体组成要素，探究理论中各要素之间以及各要素与理论整体间的关系，适用于对已有理论的研究。研究者可以通过深入分析厘清、完善或强化该理论中各要素的准确性。Walker和Avant提出的概念分析法能够准确界定研究核心概念的操作性定义，目前已被国内外学者广泛使用，对诸多概念进行深入分析，如反思[18]、韧性[19]、赋权[20]、照顾者负担[21]等，对于概念的澄清、理论的建立以及护理研究的发展起到重要的指导作用。

3  理论验证的基本方法

验证理论有助于评估理论的可靠性，分析理论本身的优势或劣势，促进理论的不断发展。理论在被检验之前需具备表达清晰的理论、实证指标及可检验的假设3个要素[22]，理论的验证可从概念、命题和理论3个层面进行。

3.1 概念的检验

无论概念是何来源，都有必要验证概念及其属性的存在性和临床相关性。针对概念，可从概念的可信度、临床相关性和清晰度进行权衡与考量。

第一，概念的可信度。是否有证据（如果有，证据是否有力和可靠）表明这个概念代表了现实中的一种现象，包括对概念进行有效定义，规定概念的概念属性和指标，以及能够识别概念的实例。Al?Qadi[23]在对“护理中的工作场所暴力”进行概念分析时，明确提出了工作关系、权力、行为3个属性，并分别通过模型案例和边界案例区分代表关键属性的特征。研究者通过不同研究方法对概念进行验证的过程中，可能会对原始的概念和嵌入概念的理论进行修订。于海容[15]通过专家会议法对叙事护理学理论中的相关核心概念及叙事护理的具体内涵进行论证后，对原始的叙事护理概念进行了补充，以强化其实践属性。

第二，概念的临床相关性。就对象需求、临床结果等临床标准而言，哪些证据表明该概念与实践相关？概念解决了对象的哪些需求？概念对护理行动的内容有什么指导作用？通过梳理概念提供的思路，澄清了哪些临床结果？概念如何有助于护理知识的发展？证据的来源不局限于文献，还包括临床专家在概念相关领域的意见以及护理对象的观点等。

第三，概念的清晰度。哪些证据支持这一概念的属性，即概念的属性是否阐明了该概念所必需的维度、组成部分或其他特征。应在概念中阐明属性是否都是概念的核心，以及属性是否存在层次结构，可通过概念属性测量等进行检验[24?25]。

3.2 命题的检验

当概念被清晰阐述时，下一步进行命题和整体理论的检验较为合适。命题常以描述性、相关性或实验性研究设计进行检验。Al?Hakim等[26]采用横断面研究设计，在426名护士中检验了心理意义和感知组织支持对护理工作量与工作满意度关系的作用和影响，验证了心理意义的中介作用以及感知组织支持的调节作用。然而，不同的研究设计适用于不同的命题检验，如横断面研究或纵向研究更适合检验变量之间关系的命题，而随机对照试验可能更适合测试关于临床干预效果的命题。在检验命题时，应谨慎选择概念的度量或指标，如果一项指标不能清晰地反映概念，则可能对所测试命题的可信度得出误导性结论[25]。此外，对命题整体可信度的判断取决于积累证据的数量和质量，通常不会只考虑单项研究，而是考虑多项研究累积的证据以指导实践或政策。命题的检验也是发展循证实践不可或缺的一部分。Dall'Ora等[27]通过对相关领域纵向研究的系统评价，识别和评估了护理人员配备水平（包括护理团队的组成）与急性护理环境中病人预后之间关系的证据。

3.3 理论的检验

由于理论中固有的关系较为复杂，理论检验具有一定的挑战性。目前已有部分评估指标可用于理论检验的方法学指导，如Walker对Silva[28]提出的检验广域理论的7个评价标准进行改编，使其更适合评估中域理论的具体应用场景。研究者可选择量性和质性等研究方法进行理论检验与验证，判断检验结果与理论的吻合程度。Stuifbergen等[29]通过质性研究方法检验了慢性残疾病人健康促进模型，明确了健康促进行为对康复过程和维持生活质量的重要作用。在进行理论验证时，所使用的测量程序应具有足够的可靠性和有效性，数据收集期间不存在“沾染”环境以及研究假设的准确表述。若一项具体假设测试得出的数据与理论假设高度一致时，该理论被认为可证伪且在经验上有效。一些统计学方法，例如结构方程建模可测试模型与可用数据的拟合度。通过模型调适，逐步实现模型与数据的最优拟合。例如，周晨曦[30]根据结构方程模型中的修正指数，结合理论基础对初始的精神分裂症病人自我管理行为认知?心理模型进行验证与修订。

当理论检验的结果与初始理论不一致时，如何解释研究结果是研究者普遍面临的问题。此时除考虑理论本身的假设是否正确外，还应思考理论测试工具的有效性。当新发展的理论且尚未开发出合适的测量工具，或当该理论应用于某些特定的情境时，研究者可能需开发或引进新的测量工具来进行理论检验或验证。石秀秀[31]引进了病耻抵抗量表和病耻感压力评价量表并在严重精神障碍病人中进行信效度检验，用于后续严重精神障碍病人个体病耻感内在机制的实证研究阶段。

理论的验证并非一蹴而就，需要在各种研究中累积测试结果，以检验理论的稳健性。例如，Orem的自护模式经过不断地检验，已广泛应用于世界各地的护理实践和管理[32]，在不同的临床环境与病人群体中进行验证和完善[33?34]，发展形成了针对特定人群的中域理论与情境理论[32，35]。

4  展望及启示

4.1 理论构建应重视护理的学科视角

学科视角是理论发展的基石。从其他学科中派生、拓展理论，或从实践中形成护理基础科学知识、构建理论，二者并非完全对立。需要思考如何加强跨学科合作，从其他学科中衍生和塑造哪些理论、如何测试和发展理论以实现护理实践目标。然而，派生并非“扭曲和弯曲”其他学科的理论服务于护理学科需要[36]，在理论构建过程中，应始终体现护理的学科视角，保持护理的专属特性，以实现护理实践目标。

4.2 加强理论与实践的联系，促进本土化理论的发展

护理学是一门以实践为导向的学科，护理理论需在实践中调适与发展，研究者需评估实践情境下护理理论的可用性，以对理论指导实践的最佳方法进行批判性反思[4]。此外，多数护理理论在西方背景下发展而来，其蕴含的文化内涵、价值观等与我国存在差异，理论中具体概念、命题的表述或护理现象的阐释可能并不完全适用于我国文化背景，将理论机械搬运难以真正解决护理实践问题[37]。因此，研究者需不断提升自身的理论素养和研究能力，深入实践，在引进吸收西方护理理论时，应注意我国社会文化要素与具体内涵在理论实践过程中的融合，从而构建具有中国特色的护理理论并促进护理知识体系的发展。

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（收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 苏琳）