从体质学说论治慢性肺系疾病医案举隅

2024-06-28周雅静冯美王中云王诚喜

中国民族民间医药·下半月 2024年5期

周雅静　冯美　王中云　王诚喜

【摘要】慢性肺系疾病患者中，若能结合《黄帝内经》及现代的九种体质学说，对这些患者在进行辨证论治的同时，配合辨体，注重四时调护及体质调理，给予新的防治方案，对缩短患者病程或减缓病程进展，乃至降低患者疾病的复发率，均可有更好的效果。将体质学说融入辨治过程，可为肺系疾病的防治提供新思路。

【关键词】慢性肺系疾病；体质学说；辨证论治；验案

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0097-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410020

Medical Case of Treating Chronic Pulmonary Diseases from Constitution Theory

ZHOU Yajing1 FENG Mei1 WANG Zhongyun2 WANG Chengxi2*

1. Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2. Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Hengyang 421001， China

Abstract：In patients with chronic pulmonary diseases， if we can combine the “Huangdi Neijing” and the modern nine kinds of constitution theory， these patients can have a better effect on shortening the course of disease or slowing down the progress of the disease， and even reduce the recurrence rate of the disease. Integrating the constitution theory into the process of differentiation and treatment can provide new ideas for the prevention and treatment of lung diseases.

Key words：Chronic Lung Diseases; Constitution Theory; Syndrome Differentiation and Treatment; Proven Case

1 体质学说的起源与发展

就目前而言，中医体质学说虽然已得到了长足的发展，但其作用更多地体现在阐述病证与体质相关性方面，在指导临床治疗上仍缺少应用。研究体质学说在辨治过程中的应用，具有提供新思路、指导疾病预后调护的意义。

中医的体质学说最早可追溯到《黄帝内经》（以下简称《内经》）中的描述：“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”可视为这一理论的雏形。后世诸位医家对体质的分类有不同的见解，在漫长的实践探索中逐渐形成了结合后天疾病、气血津液划分的现代体质学说［1］。2009年《中医体质分类与判定》九种体质被公认为现代中医体质学说的基本分类［2］。随着循证医学的出现和发展，研究者［3-4］对疾病进行体质分类，证明了不少病证的出现都与体质有密切关系。同时，体质学说与中医“治未病”思想的“未病先防”有异曲同工之处，临床医者根据患者的体质分类进行预防调护，将体质的调理纳入临床治疗方案，亦有渐成之趋势［5］。

王诚喜教授系湖南省名中医，副教授，呼吸病科主任医师，其治肺经验，并不拘泥于肺脏本身，常言“头痛灸头，脚痛灸脚，实不可取”。从中医整体观念来看，临证之时不但要明确疾病的病位，也应明确发生疾病的病因病机，整体施治，重视防护，取“上工治未病”之意，司外揣内，防微杜渐，减少疾病的复发。王诚喜教授认为，《内经》中的体质理论从人与自然相应、人体生理与心理相应、人体五脏六腑经络相应这三个主要方面对人的体质进行了多种分类，亦即“天人一体”“形神一体”“五脏一体”，这与中医整体观念的三个“一体观”是一致的。故而以《内经》的五形人体质分类为框架，对慢性肺系疾病患者进行辨体、辨证防治，正是整体施治的体现。

王诚喜教授认为，现代体质学说中的九种体质综观了患者本身的生理与病理，而《内经》中的五形人体质则基于先天，虽二者所述不同，但亦有共通之处。在临证指导上，两种体质分类可互成对照，治则治法与调护措施可合而为一。现从王诚喜教授运用体质学说防治慢性肺系疾病的案例中，摘取分析一二，总结如下。

2 五形人体质与病证调护关系

《内经》中描述了多种体质分类，其中五形人体质为最系统的一种，其将人的体质分为五大类，又各分五小类共二十五种［6］。此五大类又可与现代九种体质中的部分相对应，不同体质，其表现出对外界致病因素的抵抗性、易感性也有所差异。下文将从五个大类分别介绍五形人体质与疾病的辨证论治及养生调护的关系。

《内经》描述木形人外在形象多为皮色偏青且明润，宽肩，高额细颈，脉多弦，舌质多红，苔多黄腻。擅思考，但易忧思过度，敏感多疑，与气郁质所描述的性格内向，忧郁脆弱，善太息相符合［6］。《辨证脉学》认为：“木形人思维活跃，气多于血，推动血液运行前进多而后退少，其主要脉象特征为直强而热。”［7］357意即脉位浮，脉象直挺，应指明显，热度偏高，与弦脉类似。《素问·诊要经终论》言：“正月、二月，天气始方，地气始发，人气在肝。”［8］58-60意即肝之阳气在春季开始升发，因此木形人可以耐受春夏，但对秋冬邪气抵抗力差，易感而发病，如支气管炎。木形人在慢性肺系疾病中的易感性，主要因素有以下5点：①所谓“风伤肝”，木形人易受风邪而发病。其体现在肺系疾病中，如支气管扩张病，多因肝火过旺，反侮肺金，即“木火刑金”，出现干咳、胸胁烦疼、咯血等症状；②若肝升太过，肝风循经上越，可发为痉咳；③若肝疏泄失常，或肝旺乘脾，脾之运化功能减退，均可影响津液代谢，日久“伏痰”形成，外风引动可发为哮病；④肝木主疏泄，木形人秉肝气，主升发，疏泄不及，则气机失调，而见肝郁气滞、或气逆上犯而发为咳症；⑤肝气过旺，木克土，则导致脾的功能受到制约。且《素问·灵兰秘典论》有云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”［8］35-37木形人肝气较旺，善谋虑而常易忧思过度，易患情志相关疾病，有研究者［9］通过数据分析，样本中有超60%的肺结节患者处于抑郁、焦虑状态［5］，肝郁可致肺失宣降、脾失运化，精微输布失司，日久成痰成瘀，发为有形之结。

王诚喜教授认为木形人之肺系疾病患者尤应重视肝气的疏泻，单从肺论治则效果不佳，常用清肝宁肺、或疏肝解郁之法，代表药物有郁金、香附、柴胡、青黛、陈皮、诃子等［10］。根据“肝肾同源”理论，若肝阴亏虚，可配补肝益肾之品。并注重脾气的健运。例如木形人患支气管扩张而见咯血者，可选用清肝宁肺之代表方咯血方；证属肝郁气滞之肺结节者，可用柴胡疏肝散加以贝母、瓜蒌等散结之品。此形患者应注意调畅情志，保持开朗乐观的心态，避免过度忧思焦虑，少食粘腻伤脾之物及燥烈之品［20］。

《内经》描述火形人外在形象多为面色偏红，五官小，大便常干，小便黄，舌红，脉数，性格急躁易冲动。现代体质中阴虚质亦有性情急躁、活泼外向的特点，二者表现基本一致。《辨证脉学》认为“火形人多性情急躁，火热内盛，推动血流前进多而后退少，其脉象特征为热而强”［7］358-359。即脉浮，应指有力且热度高，类似洪脉。张志聪有云：“耐春夏者，木火相生之时，不耐秋冬者，火畏寒凉也，故秋冬感而病生焉。”［11］360解释了此类体质耐春夏不耐秋冬，易感秋冬寒冷之气为发病的原因。火形人在慢性肺系疾病中的易感性，主要因素有以下3点：①火形人禀心气，心火常有余而心阴不足，易感热邪而发病，据五行生克、乘侮规律，肺金为心火之所胜，其在肺系疾病中多为心火乘金之证型［6］，可见心烦失眠、口舌生疮、干咳、痰黄黏带血丝等症状。《素问·玉机真脏论篇第十九》亦有云：“……此为太过，病当在外，令人身热而肤痛，为浸淫。”［8］75-84意为心火亢盛，肺金被过度压制，就容易患疮疡、肺痈等疾病，也佐证了这一点。②若心火过盛，则易灼伤肺阴，亦即“火热迫肺”，存在肺阴亏耗的病机，《医门法律·咳嗽门》曰： “心与肺同居膈上，心火本易于克制肺金，然君火无为而治，恒不自动，有时劳其心而致咳，息其心，咳亦自止。”［12］指出了心火旺亦可导致咳嗽，此时应从心论治。③再者，《难经·三十二难》曰： “五脏俱等，而心肺独在鬲上者，何也？然：心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。通行经络，营周于外，故令心肺独在鬲上也。”［13］描述了两脏在气血运行上的紧密联系。心主血脉，心阴不足，久之耗伤心阳，致血行不畅，而心血肺气同根同源，势必导致肺司呼吸失职，多表现为喘促、上气等症状。

根据《内经》的“从化”理论，王诚喜教授认为此形人感邪易从阳化热［14］，选用药物时，应慎用燥烈、升散、攻伐等耗气伤津之药。如火形人外感风寒而咳，若不考虑其体质特点，遽然投以麻黄、桂枝、细辛等药，无视患者本身存在的阴亏热盛，就极易导致寒邪化火入里，从而出现舌绛心烦、咽痛不寐等症状。因此，火形人在治法上应重视顾护肺阴，并常配以淡竹叶、莲子心等降火之品。王诚喜教授常选方剂为沙参麦冬汤、百合固金汤等，重在滋阴润肺，治病求本。咳喘属心阴心阳不足所致者，可以天王补心丹为基础，伍以少量桂枝温通心阳，配以陈皮、苦杏仁等宣降肺气之品。根据“秋冬养阴”的理论，此形人在秋冬季节可适当进补滋阴的药食物，如百合、桑椹、蜂蜜，忌食辛辣［15］。

《内经》描述土形人外在形象多面色偏黄，肌肉丰厚，性格稳重。《辨证脉学》认为“土形人性情温和，且血多于气，血液运行时袅袅缓缓，进退有序，其突出脉象特征为厚而柔”［7］360-361。指脉象应指柔缓，力度适中，与缓脉相似。《内经》认为其脾气盛，胃火旺，湿气重，《素问·至真要大论》中亦有“诸湿肿满，皆属于脾”［8］334-360的描述。马莳认为“土喜滋润而恶亢燥”［16］。指土形人可以耐秋冬，但不耐春夏，易感春夏之邪发病。土形人在慢性肺系疾病中的易感性，主要因素有以下三点：其一，土形人秉天之湿气，易致酿痰生湿、盘桓于肺。《素问·经脉别论》亦云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［8］90-92描述了脾布散精气的整体过程，此为正常生理状态，形体官窍得养，痰浊无以产生。而李用粹《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”［17］意即痰浊阻肺之证的根源，多是因脾运化失职，导致水湿蕴积于肺的病理状态。且痰湿之邪常阻滞气机，兼郁久化热，伤津耗血，最易致瘀，长此以往，湿热瘀互结而易成窠囊（肺结节）、肺癌等病。其二，从五形角度而言，脾土为肺金之母，脾气不足，母病及子，母弱子虚，则肺气生化乏源，肺失宣肃，从而表现出咳嗽、纳差、乏力气短等肺脾气虚症状。其三，若病程迁延，母子互损，肺脾之气皆损，痰瘀羁留，终成虚实夹杂之证。叶天士亦在《临证指南医案》有云：“咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必究其嗽。”［18］44提出从“补母”治疗久咳，可见脾病及肺的辨治思想，由来已久。

王诚喜教授认为，脾为气之源，从脾胃论治、肺脾同治，在此类肺系疾病患者往往能取得更好的疗效，对于湿热瘀互结之窠囊，宜降气化痰祛瘀，可用四妙散为基础方。苍术、黄柏二者同用，健脾清热兼燥湿，薏苡仁健脾渗湿，兼清肺热，川牛膝疏利湿热瘀邪，使其下行，可酌加茯苓、黄芪补脾肺之气，蜂房、地龙化积攻坚，山慈菇、夏枯草消痈散结等。又如久咳之慢性支气管炎、支气管哮喘等见神疲乏力、纳差的患者，运用参苓白术散治疗，可补益脾气，使痰湿得运；且培土能生金，肺气得以充足，正气存内，邪不可干，临证疗效颇显。此形患者用药及饮食均应避免滋腻之品，且不宜过饱，以免碍脾胃之运化；宜食辛味之品，可助脾升胃降。同时应适当运动，注意避免思虑伤脾，及久居潮湿之地。

《内经》中描述金形人外在形象多为身材偏瘦，面色白，皮肤细腻，肌肉不丰，与气虚质的语声低怯，肌肤柔脆，易感疲倦等描述一致［6］。《辨证脉学》认为“金形人体质单薄，易虚易实，不耐寒热，对环境和饮食变化敏感，其气血运行激荡前行，血流进多退少，故而脉象特征为薄而敛”［7］361-362。意指脉形较细，脉管较薄而易于按取得到，与细脉类似。马莳曰：“金主肃杀有威也。耐秋冬者。金令王于凉寒之候也。不耐春夏者。金畏火也。故春夏有感于邪。则病易生。”［16］316认为金形人可耐受秋冬，但对春夏邪气抵抗力较弱，易感而发病。金形人在慢性肺系疾病中的易感性，主要因素有以下5点：①金之特性，喜寒而畏火，因此金形人易感受春夏之邪而发病，如流感、风疹等；②肺五形属金，金形人禀金气而生，其脏应肺，其气应秋，与秋燥同气相求，叶天士指出“秋暑燥气上受，先干于肺，令人咳热”［18］179，金形人多燥气，因而对燥邪的抵抗力弱，易感燥邪而伤阴耗气；③据五行理论，金旺则乘木，金形人肝之调畅气机功能偏弱，易出现气滞等症，常伴见胸闷、胸胁胀痛等症状；④金形人肺气较常人不足，整体气虚血少，易出现阴虚内热、气血亏虚等病理变化；⑤《素问·宣明五气》云：“五脏所恶：心恶热，肺恶寒。”［8］98-100可知此形人易感寒邪，且常伴面白、便溏等症状。故而金形人常易患感冒、哮喘、支气管炎等肺系疾病，证型以气阴亏虚多见。

王诚喜教授指出，此种病机的总体治则为益气养阴，但临证时患者所表现的症状并不单纯，医师应仔细询问病史，详辨虚实，若纯虚无实，可选用八珍汤、养阴清肺汤等。若病程日久生变，虚实兼夹，则补虚时兼顾祛邪，而根据邪的不同，治法也各异，其中兼有气郁、痰瘀者，可选用黄芪益肺汤；兼痰瘀、阴虚者则选用补肺利气丸。黄芪益肺汤方中重用黄芪、党参，二者相须为用，意在肺脾同补；茯苓、山药共用，健脾益气，重视“培土”；白果（银杏）配伍浙贝母化痰止咳；当归在此处取其活血与通便功效，助肺气宣降；再配陈皮、橘络理气化痰，使补而不滞；蜂房消积，甘草调和药性。黄芪益肺汤具有补脾益肺，行气化痰的功效，用于肺脾之气不足，致气、痰瘀滞的证型，效果尤佳。金形人体质患者饮食宜清淡，少吃辛燥之物，如花椒、芥末、姜蒜等，并适当进行锻炼，如五禽戏、八段锦，以使机体元气充沛［19］。

《内经》中描述水形人特征为面色偏黑，身材偏胖，性格迂曲不直爽，常小便不利，便干，脉沉弱。《辨证脉学》认为“水形人胃肠较厚，饮食量较大，体质多血多液，故脉象特征为厚粗而稠”［7］363。指脉管较粗，脉壁较厚，血液较粘稠，与沉脉相类。张志聪认为：“秋冬者，金水相生之时，春时木泻水气，夏时火熯水涸也，故春夏感而病生焉。”［11］363解释了此类体质耐受秋冬，但对春夏之邪抵抗力弱，常易感而发病的原因。此种体质在慢性肺系疾病中的易感性，主要因素有以下4点：①水形人其脏应肾，其气应冬，多阳气不足。此种体质人易感寒邪而发寒咳，常兼见畏冷，四肢不温，便溏［6］；②“肺为气之主，肾为气之根”，意为肾有主司纳气的生理功能，肾气不足时就会导致肺气无法被摄纳，上气则表现为气短喘咳、呼多吸少、腰膝酸软症状；③《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液，主卧与喘也”［8］134-136，指的是肾主水液代谢，肾气肾阳不足，则无力运行水液，易生痰饮之邪，发为湿咳，其特点为咳声重浊，痰质稀易于咯出，量多，且常伴水肿、畏寒症状；④五形理论之中，金为水之母，肾气肾阳之不足，可引起肺气的不足，即“子盗母气”，导致肺肾两虚，多见盗汗、耳鸣，男性尚可出现腰酸、遗精，女性可见经量减少、色鲜红等肾阴阳两虚症状，伴见咳嗽、气短、自汗的肺气虚症状。

王诚喜教授认为水形人肾阳不足，肾之蒸腾津液功能不足，易成痰饮，据”从化”理论，感邪易从阴化寒［15］，即使感阳邪而发病，亦不可过用寒凉药物，以免损伤阳气。此类患者治则以补肾阳为主，兼补肾阴，重视阴阳协调，不可偏补一方。代表药物有肉苁蓉、山药、肉桂、熟地黄、枸杞、山茱萸等，代表方剂为六味地黄丸、左归丸、金匮肾气丸。其发为湿咳者，宜用温阳利水之真武汤，同时伍以干姜、细辛温阳化饮，使寒湿得去而咳止。根据“春夏养阳”理论，水形人患者可在三伏时节于天突、肺俞、肾俞等穴贴敷“三伏贴”，以达到温阳益气的目的［20］。饮食方面可在秋冬季节适当进补辛温养阳之品，忌寒凉，在春夏季节可适度运动以助阳气生发。

3 病案举隅

全某，女，49岁，2021年12月6日初诊，主诉为“间发喘息气促半年，再发加重半月”。现病史：患者自诉半年前无明显诱因出现喘息气促，曾于南华附院住院，经肺功能检查（2021年6月南华附院）显示：中度阻塞性肺通气功能障碍；支气管舒张试验阳性。诊断为“支气管哮喘”，予以相关支气管舒张剂等药物服用（具体不详）后症状可缓解，但仍有反复，半月前劳累后复发，现患者欲寻求中医调理，遂前来就诊。刻下症见：喘息气促，喉中哮鸣有声，夜间咳嗽较频，咯少量白色稀痰，口苦，头痛，无胸痛，活动后偶有胸闷，乏力，无恶寒发热，纳可，夜寐欠佳，二便调。舌淡红，苔白滑，脉濡。体查：听诊双肺广泛哮鸣音，可闻及湿啰音，余无特殊。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病（发作期之寒哮）。治则：宣肺祛寒，止咳平喘。处方：射干10g，麻黄12g，细辛3g，紫菀10g，五味子6g，法半夏10g，白芷10g，黄芪30g，党参20g。嘱患者自备生姜10g、大枣8枚随每剂药同煎，以水煎服，共服5剂，日1剂，早晚温服。

2021年12月13日二诊回访，患者喘息、气促基本消失，余未诉特殊不适，舌淡，苔白，脉细。嘱患者慎起居，避风寒，不适随诊。

2022年4月18日三诊，患者诉因受凉及劳累后喘息、气促复作，伴鼻塞流涕、眼鼻干痒，乏力，嗜睡，无恶寒发热。舌淡，苔白，脉濡细。遂予补肺利气丸加减，具体组方为黄芪30g，党参20g，陈皮10g，法半夏10g，厚朴10g，橘络5g，蜂房5g，北沙参15g，百合20g。共7剂。水煎服，日1剂，早晚餐前服用。

2022年5月5日四诊，患者诉服药后上症明显好转，无明显喘息气促，嘱患者春分、冬至前后复诊观察调护，平时注重保暖，适当锻炼增强元气，但要避免劳累，少食辛辣刺激，可于三伏前后在肺俞、中府、天突穴位贴敷三伏贴，冬至前后服用补肺固元膏，补益肺之元气。随访半年，患者病情稳定，期间未进入急性发作期。

按语：患者初次就诊时，王诚喜教授见其面色偏白，形体偏瘦，虽有喘促、喉中哮鸣，但喘声不扬，哮鸣声也偏弱，且对答时语声低怯，似有不足之症，遂询问其平素身体状况。患者自述做家务劳累后常感气息难续，伴身冷汗出，甚则一身尽湿，且每逢夏秋换季之时易患感冒，常常自感乏力，体力较他人有所不足。结合五形人体质特点，患者虽以喘促、喉中哮鸣、胸闷等症状为主，似为一派实象，但同时有声低气怯、面白体瘦的表现，且平素汗出、易感，加之舌苔虽白滑，但脉象浮而细软，与“薄而敛”的特征一致，均与金形人体质描述相符合，推测出患者有肺气不足的病机。因此，王诚喜教授辨其体质类型为金形人体质，认为患者存在元气不足，肺气偏弱的基础，故而患者虽处于哮病急性发作期，以攻邪为要，但从其体质角度考虑，必须兼顾扶正，以免愈加损伤肺气。是故，治其标的同时，应予益气扶正，施以补肺健脾治本之法，选射干麻黄汤为基础方，方中麻黄、细辛解表散寒，射干、五味子祛痰敛肺，款冬配伍紫菀，增强润肺止咳之功，半夏与生姜相须，加强化痰之功效，大枣健脾补中，兼调和诸药。诸药配伍，共奏宣肺祛痰，降气止咳之功，为哮病急性发作期之寒哮经典用方，并重用黄芪30g以补益肺脾之气，党参与之相须为用；加白芷10g以祛风散寒解表。二诊时患者症状已基本消失，无肺气受损之表现，说明辨治思路正确。

三诊时患者因劳累复发，气虚之象较前更为明显，但未见阴虚之象，遂选补肺利气丸为基础方。方中黄芪补气升阳，入肺脾经，党参健脾益肺，养血生津，二者相须为用，增强补益脾肺之功，共为君药。加以陈皮、半夏、厚朴理气健脾，燥湿化痰，下气除满；橘络可通气化痰、顺气活血，四药共为臣药。地龙清热平喘、通络，蜂房攻坚，二者共为佐助药，助诸药入肺络；北沙参、百合润肺养阴，且可防行气太过，调和诸药，为使药。补肺利气丸兼具补气行气之功效，多用于久病气阴两虚兼有气郁、痰瘀等邪实者。但此时患者无阴虚之象，因此减去滋阴之沙参，以补肺健脾为主，行气化痰平喘次之，标本兼治，以本为主。

四诊时患者症状已明显好转，进入临床缓解期，故而嘱咐患者适当体操锻炼、三伏节气时前往中医院贴敷三伏贴、服用补肺固元膏等补益肺气，随访半年期间，患者未诉复发。王诚喜教授对患者同时进行了辨证与辨体，从患者整体体质特征着手施治，而非单纯从病证论治，疗效显见，说明此种施治思路正确。

4 体会

五脏六腑皆令人咳，从五行传变而言，任一脏病变均可导致肺系疾病的发生，或母子相及，或相乘相侮，因而对于慢性肺系疾病，不能单从肺论治，否则治病难求其本，致病程迁延，病机日益冗杂，甚则加重。故应综观五脏之传变，审证求因。从中医体质学说的视角观察患者的病证，不失为一种系统而正确的角度。文章将王诚喜教授运用体质学说的经验做一简单总结，以期为慢性肺系疾病临证提供一些新思路。

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