医养结合的中期照护服务

张静 高俊岭 乔晓春

摘要：中期照护作为世界卫生组织推出的整合式连续性服务模式的重要环节，旨在恢复健康和自立生活，具备医养结合的典型特征，也是未来养老服务发展的一个重点领域。基于康复护理视角探索我国中期照护的专业化发展路径，认为中期照护可以填补老年人从医院回到社区和家庭期间出现的照护“真空”，能够起到预防老年人失能、残疾的作用，是实施积极应对人口老龄化国家战略的一项重要举措。从我国发展中期照护制度的现实需要和问题分析出发，总结发达国家和地区中期照护模式，将其归纳为机构型、社区型和居家型。其中机构型包含护士主导病房（nurseledunits）、老年日间病房（geriatricdayhospital）等机构嵌入服务，以及康复护理院或医护疗养院（nursinghome）等独立机构。并借鉴其在组织体系、筹资及支付机制、服务内容、服务人员、质量监控等方面的专业经验，探讨我国中期照护的专业化发展路径。未来应加强养老保障中照护制度的顶层设计，完善多部门协同管理体系，建立健全老年综合评估体系，建设康复护理专业机构，制定服务标准和规范，跨学科培养组建专业团队，整合医保支付等多元筹资方式。

关键词：中期照护；康复护理；养老服务；医养结合；专业化

中图分类号：C913-6文献标识码：A文章编号：1000-4149（2024）03-0030-13

DOI：10-3969/j-issn-1000-4149-2024-00-018

一、问题的提出

党的二十大报告指出，中国式现代化是人口规模巨大的现代化。中国的老年人口数量在世界上居于首位，且老龄化、高龄化速度正在加快。有研究以2002—2014年中国老年人健康长寿影响因素跟踪调查（CLHLS）数据为基础预测未来老年人失能规模和结构，认为随着人口老龄化程度的加深和老年人口规模的增加，我国失能老年人口占总人口的比重也将不断加大，中、重度老年失能的年龄模式为“J”型增长曲线，因此需重视高龄老人的失能照护服务需求，更要及早制定政策防止老年人过早失能［1］。老年人照护服务需求量大和类型多样化的特征给医疗卫生服务系统带来了极大的挑战，为此，世界卫生组织提出了整合式连续性服务理念。

中期照护作为该理念影响下的一种服务模式，本质上属于医养结合服务范畴，其中康复护理服务是其核心内容，目前康复护理服务在我国医疗和养老领域同时存在，在医疗领域其主要作为疾病治疗及恢复期的辅助手段，在养老领域其主要针对失能老年群体提供生活照护等社会服务，虽然各有侧重，但也存在顾此失彼的问题，这与缺乏专业的中期照护有很大关系。鉴于此，基于康复护理分析视角探讨我国中期照护专业化发展路径极其重要且必要。

二、中期照护概念及其专业化发展需求

由于中期照护发展的时间不长，国内外对中期照护的研究整体上还不够深入，且主要集中在医学领域。就知网文献检索结果来看，只有60余篇相关文献，同样全部为医学研究视角。作为一种旨在恢复健康和自立生活的过渡型服务，中期照护与康复护理养老服务在理念和具体内容上具有天然的密不可分的联系。从这个意义上看，以康复护理视角分析研究中期照护专业化发展问题，本质上也是我国养老服务高质量发展的内在要求。

1.中期照护概念

中期照护（IntermediateCare，IC）最初是作为一种新型医学服务模式提出的。英国、美国、日本和我国台湾地区的中期照护服务开展较早。英国卫生署2000年的一项调查发现，急性病床的使用严重不当或可避免，65岁以上老年人病床使用率高，老年人住院时间长、延迟出院率高［2］。为了解决老年人卫生服务中出现的这些问题，英国卫生署在这一年提出了中期照护服务（IntermediateCareServices）的概念，以期通过跨专业的整合性的卫生和社会服务，帮助经过急性期住院治疗的老年人达到最佳的状态，最大限度地恢复其生活自主能力，这是衔接急性期治疗和长期照护的纽带和桥梁［3-5］。2000年，英国卫生署还将中期照护纳入国民健康服务计划，并在2001年将其纳入老年人服务国家标准。在实践中，中期照护以提升独立性和加强医院与家庭之间的转介照护作为一项政策目标，已经有超过30年的历史［6］。英国老年医学会将中期照护定义为一种健康照护模式，旨在帮助患者由疾病期过渡到恢复期和生活期，预防原本可在家照护管理的慢性功能缺损病人转变成需要入住机构照护管理，以及协助临终患者在其生命末期时达到最佳的舒适状态。

英国中期照护是包括医疗服务和生活照护服务的组合［5］，进而为从急性病医院出院且需要进一步护理的老年患者、老年慢性病患者等人群提供所需服务，也可以称之为老年中期照护（GeriatricIntermediateCare，GIC）。

不同国家对中期照护的名称有所区别。在澳大利亚，中期照护又被称为过渡照护（TransitionCare），是为老年患者结束医院急性病治疗后提供的一种特定时长的照护。与此相近的概念还有美国近十几年积极推动发展的“急性后期照护”（Postacutecare，PAC），它是指离开医院后接受的照护，其概念外延更大，既包含90天之内的中期照护，也包含超过90天以上的长期照护。目的也都是帮助患者回归社区和家庭，缩短急性医疗照护周期，节约医疗支出［7］。

综合各国实践及定义，以上概念之间既有共性，也存在一些差异。比如澳大利亚这类服务主要针对老年人提供，英国则面向需要服务的各种人群。总体而言，都具有以下特征：

①照护对象主要是没有必要延长住院的急性治疗后患者或不适合入住长期照护机构或再住院的患者，且具有康复潜能。

②照护内容应以全面完整的老年综合评估为基础，并依据评估结果来制订个性化的治疗、康复和护理照护方案。

③照护应有计划性地实施，必须尽最大可能提升独立自主生活能力，最终的目标是让老年患者能返回家中独立生活。

④照护具有时间限制，一般不超过半年，通常为2—12周。

⑤照护涵盖跨专业领域的服务内容，且有统一的评估系统、服务记录及可共享的照护标准。

综上所述，本文认为中期照护是针对结束医院急性期治疗后，为经过综合评估具有康复潜能的患者提供的一种跨学科医疗和生活照护服务。服务介入时间一般在出院后24小时以内，总时长通常为2—12周，最长不超过半年。在人口老龄化形势日益严峻的今天，中期照护作为老年患者连续性服务循环中的重要环节（如图1所示），集关系连续性、管理连续性和信息连续性于一体，这与我国倡导推行的将养老与医疗资源有机整合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供包括康复护理、健康管理、保健教育等一系列专业化、持续性的医养结合养老服务宗旨和内涵高度一致。事实上，中期照护可以理解为衔接急性期治疗和长期照护的一种新型医养结合模式，其针对亚急性和急性后期老年患者实施多学科整合管理服务，以提高老年人生活质量和健康预期寿命为目标，以恢复老年患者独立生活能力、避免失能与残疾为宗旨，符合康复护理养老服务专业化发展需求和趋势。特别是对于解决以医院取代福利机构的“社会性压床”（bedblockers）问题、推迟长期照护的到来、弥补急性期治疗与长期照护之间的服务断裂，具有极其重要的现实意义和应用价值。

2.中期照护专业化发展的现实需求

从需求侧来看，我国康复护理需求人群数量庞大且呈逐年上升趋势。根据《柳叶刀》发表的一项全球疾病负担对康复需求的研究，2019年我国康复需求总人数超过4-6亿人。其中，老年人群体和残疾人群体是我国主要的康复服务对象，二者合计占康复群体总量的比重超过七成［8］。我国老年人口规模大、老龄化速度快、高龄化问题突出等特点，使得老年人康复护理需求成为国内康复护理行业发展的主要驱动力之一。中期照护主要覆盖从急性治疗期到生活期这一关系老年人健康恢复水平的关键时段，为此，提升康复护理服务质量，促进中期照护的专业化发展是立足老年人需求、维持其自立生活能力的重要手段。

从供给侧来看，近年来政府层面着力解决供给侧矛盾，积极出台系列政策。2021年《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》在老年人失能照护问题上，提出整合优化基层医疗卫生和养老资源，进一步完善医疗救治、康复护理、生活照料等服务。

2022年《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》要求重点解决基本护理保障需求，要求2025年养老机构护理型床位占比达到55%。2023年《中共中央办公厅国务院办公厅印发<关于推进基本养老服务体系建设的意见>》聚焦基本养老服务需求，突出失能照护重点，对更好保障老年人的基本生活和照护需要作出了制度安排。优化养老和医疗资源布局，扩大康复护理接续性服务供给，将专业化理念贯穿中期照护制度的建设发展，也是落实中央加强社会保障和服务，实施积极应对人口老龄化国家战略的内在要求。

研究表明，疾病结构与人口年龄结构同步变动［9］。老龄化社会的真正风险主要来源于失去自理能力的老年群体的健康管理和应对。健康、有活力的老年人口可以有效减轻社会医疗和养老照护负担，为社会生产发展提供重要的人力资源保障。实验研究进一步证明，实施专业康复护理干预、进行中期照护的观察组患者，在实施关节手术中较为复杂的肩关节置换术后，各阶段的Barthel评分均显著高于未接受康复护理服务的对照组患者，且观察组患者并发症发病率明显低于对照组患者［10］。老年患者脑卒中后越早实施中期照护，效果越好［11］。由此，从现实需求来讲，以康复护理服务为核心的中期照护专业化发展因其对老年健康有着重要促进作用，符合中国当前的国情和养老服务发展方向，有必要加强重视并着力发展。

3.中期照护与康复护理养老服务的共同点与区别

中期照护在国外最初属于一种新型医学服务模式，其服务过程链接医院（机构）与家庭，服务内容与医疗和生活照护密切相关，具备医养结合的典型特征。中期照护与康复护理养老服务既相互联系又有区别。其共同点主要体现在：

①服务对象以老年人群为主，也覆盖部分残疾人、慢性病患者、急性伤病及恢复早期患者等群体。

②目标是帮助其恢复自理能力，或延迟自理能力的丧失。

③服务属性兼具医疗服务和社会服务特点。中期照护最初产生于医学领域，逐渐进入养老领域，特别是社会福利和老年照护领域。康复护理除了作为康复医学的重要组成部分，从基础护理中发展起来之外，在养老服务中也开始占据重要地位。中期照护与康复护理养老服务的区别是：

①理念：中期照护更强调康复和预防双重概念，康复护理养老服务偏重对已经发生的影响功能的问题通过服务进行改善。

②服务时间：相比较而言，中期照护更强调服务介入的时间点及连续性，要求急性医疗结束后立即开始。如澳大利亚卫生与老年护理部规定出院后应于24小时内在专业康复护理机构接受服务，若是在家中使用中期照护，也应于出院后48小时内开始，还要确保期间不因机构转换而中断服务［13］。中期照护在服务时间上具有动态、连续性特点。康复护理养老服务一般根据老年人的失能程度来确定是否使用，具有静态、非连续性特点。

③服务对象：中期照护须经严格的评估才能确定哪些人应该接受服务，以及接受什么样的服务。康复护理养老服务往往面向全体有需求的老年人，客观上也由供给方的资质和服务能力而确定能够服务的人群范围。

④服务内容：作为新型照护模式，中期照护概念外延更为宽泛，既关注身体功能改善和恢复，也涵盖心理、社会支持和日常活动协助等一系列服务。相比较中期照护，康复护理养老服务更聚焦康复训练、康复护理技术应用，帮助老年人恢复和保持日常生活能力。

三、

我国中期照护的发展现状及主要问题

1.发展现状

我国台湾地区于2005年参考英国模式引入中期照护服务，实践证明台湾中期照护的跨专业团队服务能够有效帮助结束急性治疗期的老年人恢复最佳的生活功能，推迟过早进入长期照护和减少死亡风险。具体操作环节是由主管医师对其身心功能进行全面评估，全科医生、康复科医师进行复评，如不符合中期照护标准，患者将被转入长期照护机构或回到急性医疗照护。若符合中期照护标准，须由医生、护士、康复师、营养师、护理员等组成的照护团队在24小时内制订中期照护服务计划，为其提供日常生活照护、用药指导、管道护理（鼻胃管、导尿管、气管切开）、伤口护理、饮食指导、心理支持等中期照护服务［13］。中期照护的时间一般为4周，如有特殊需求，可向专业机构提出申请，若符合要求可延长至12周。超过12周的病人，符合公费医疗者转入公费医疗病床继续照护；不符合公费医疗者，中期照护机构协助其转至自费护理院或长期照护机构［14］。

近年来，随着老年照护服务需求不断增长和细分，我国大陆许多城市在骨折患者、脑卒中患者、慢阻肺急性发作等医疗领域，尝试开展以康复护理为主要内容的中期照护服务及相关研究［15-17］。

例如通过提供从医院到家庭的延伸护理，对患者及家属进行用药、辅助器具使用、康复训练等指导，帮助其提高自我护理能力。其模式主要借鉴国外和我国台湾地区，大多以综合评估为基础，对符合中期照护标准的患者，由多学科成员组成的中期照护团队为其提供短期整合性医疗服务，以促进患者早日出院，避免不必要的住院，及延缓转入长期照护、预防疾病、减少再入院、尽早回归社会。由于中期照护概念及做法引入我国时间较短，目前主要还是在医疗领域内应用。根据国内中期照护服务开展的场所，主要可分为以下三类。

一是医联体内中期照护模式。该模式主要是综合性医院通过与医联体内的社区卫生服务中心或乡镇卫生院合作，将在综合性医院骨科、脑卒中等手术后的患者下转至社区卫生服务中心或乡镇卫生院继续进行中期照护［10］。如江苏省苏北人民医院将骨科等手术患者，尤其是行关节置换术的患者术后3—5天转至卫生院进行中期照护，使其恢复最佳自理能力，重新融入社会。中期照护的服务团队一般由主管医师、护士、康复治疗师、营养师和社工组成。医保费用结算方式采用打包付费，即所有住院费用在出院时进行结算，在医联体下级医院发生的费用按照下级医院的报销比例结算，在医联体上级医院发生的费用按照本级医院的报销比例结算，患者只需要办理一次入院，出院时一次结算。研究结果显示，这种模式在帮助老年患者功能康复、保障老年生活健康、提高老年生活质量等方面取得了较好的成效［3］。

二是医院内中期照护病房模式。该模式主要依托大医院的综合服务团队，将完成急性期和亚急性期治疗的患者转入设置在医院内部的中期照护病房中，所有患者在完善相关检查和综合评估的基础上，设计制订照护方案，并由多学科团队实施中期照护，即在临床常规治疗的基础上，对所有治疗组患者除采用健康教育、肺康复训练、运动训练外，还会结合护理、康复、营养、药学、精神心理等综合支持治疗，照护时间2—12周。针对慢性阻塞性肺疾病、心衰、脑卒中等老年患者的研究发现，中期照护服务能够有效提高患者生活自理能力，降低术后并发症和再入院率［16-18］。如江苏省常州市南京医科大学附属常州第二人民医院曾于2017年至2019年在医院心血管内科设立中期照护病房，进行相关研究实验［18］。

三是基于现代信息技术的居家中期照护模式。信息技术的不断发展为中期照护提供了新的途径。比如中国人民解放军总医院尝试利用现代信息技术开展居家中期照护服务。在线中期照护服务平台由APP医护端和微信公众号端构成。评估结果显示，这一方式能够有效控制急性心肌梗死患者术后危险因素、提高其运动耐力、生活质量及自我护理能力，减轻其焦虑、抑郁心理等［19］。

2.面临的主要问题

对于医养结合来说，养老是基础，医疗是支撑，二者是相辅相成、相互促进的关系。随着医养结合的深入推进，中期照护与康复护理养老服务也在加快融合发展步伐。截至2021年底，全国医疗卫生机构与养老服务机构建立签约合作关系的达7-8万对［20］。但也要看到，中期照护在我国起步比较晚，其专业化发展还面临不少困难。

一是缺乏资金保障。中期照护无论在医疗领域还是养老服务领域，其发展都需要可靠、稳定的资金来源以保障服务体系的有效运行。就深层次原因来讲，中期照护专业化发展困境反映的是整个养老保障制度体系的不够完善。照护制度与养老金制度、医疗健康支持体系一同构成现代社会的养老保障制度体系。一方面，养老金与医疗保障的可持续、公平性问题，很大程度上会影响老年人的消费水平，进而影响到对中期照护服务的有效需求。另一方面，资金保障问题也反映了针对中期照护的专业化发展在政策支持上还存在制度空白。2016年以来我国试点推行长期护理保险，但能够支付的服务范围和覆盖的费用额度都还非常有限，比如许多养老机构属于中期照护范畴的康复护理服务仅能享受民政部门提供的护理床位补贴，还无法与医保或其他保险支付对接，特别是一些尚未建立长期护理保险制度的地区。而且长期护理保险主要是侧重失能后提供护理保障和经济补偿，而不是在具有康复潜能的中期照护阶段提供专业的服务支持。

二是部门协同管理机制不够健全。民政、卫健、医保等作为医养结合的重要政府部门，在共同推动中期照护专业化发展方面，一方面行政部门的责任边界不够明确，对政府、社会、家庭、个人与市场的关系还未认识清晰，养老保险、医疗保险、长期护理保险和医养结合的关系也有待厘清。另一方面缺乏硬软件设施和人力资源等方面的整合意识和能力。每个部门限于各自职能范围，在制定出台政策时只是从单一部门业务发展目标出发，难以做到根据实际需要，从事业发展全局着眼，整合促进中期照护专业化发展的设施和资源。

三是专业化手段不足。中期照护的专业化发展离不开专业化手段的支撑。首先，尚未建立专业统一的综合评估机制。医疗领域的中期照护主要属于疾病治疗范畴，通常根据疾病本身的特点和需要实施相应的干预措施，还没有建立专业统一的跨病种、符合医养结合要求的综合评估系统。其次，专业人才教育培养及储备不足。作为应用型学科，教学中理论与实践结合不够，课程多元化设计不突出，

以至于中期照护人才培养和储备均无法有效满足实际需求。再次，专业机构建设探索及经验缺乏。现有的养老服务和老年医疗服务体系中缺乏中期照护机构，从而出现养老服务的断层。最后，没有形成一套专业的服务标准和规范。实践中还缺乏打通医疗和养老服务领域的机制，建立起符合专业发展需要的服务标准和规范。

四是服务供给不足与利用率不高现象并存。根据《中国卫生健康统计年鉴（2021）》数据，2020年全国医院门急诊人次为32-31亿，其中康复医学科门急诊人次达到3109万，占比为0-96%；2020年全国医院出院人次为1-83亿，其中康复医学科出院人次为309万，占比为1-69%。2020年我国康复床位缺口高达40万张［21］。脑卒中是老年人的高发疾病，已成为我国排名第三的患病死亡病因，但脑卒中患者恢复期得到专业和系统康复护理的比例仅为7-3%—10-0%［22］。与旺盛需求形成鲜明对比的是，调查数据显示，老年人对社区提供的康复护理养老服务利用率却很低，只有1-8%根据全国老龄工作委员会办公室第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据得出。。这一方面从宏观上说明了供给体系对以康复护理为主要服务内容的中期照护需求适配性不足，未能形成供需良性互动；另一方面也从微观上反映了我国中期照护专业化程度不高，还无法满足老年人实际需求的发展现状。

四、发达国家和地区中期照护主要模式及经验

1.主要模式

发达国家和地区的中期照护也是伴随人口老龄化问题的出现，老年病患在医疗机构住院时间延长而发展起来的，其照护服务的模式主要有：居家医院（hospitalathome）、护士主导病房（nurseledunits）、社区医院（communityhospital）、老年日间病房（geriatricdayhospital）、康复护理院（nursinghome）。

大体可归纳为机构型、社区型和居家型三大类（详见表1）。

机构型具体又分为机构嵌入服务和独立机构两种类型。机构嵌入服务主要指医疗机构内设中期照护模式。例如：护士主导病房、老年日间病房等。护士主导病房和老年日间病房主要是在大型医院内部为疾病急性期结束后的患者提供短期医疗护理服务，其中前者在美国、日本和加拿大较为常见，后者在英国较为常见。独立机构主要指康复护理院或医护疗养院，通过短期入住这类机构，为老年人在结束急性期治疗后提供照护需求为主的服务。这在英国、挪威等国家较为流行［23］。

社区型主要指社区医院。在大型医院进行急性期救治后进入社区医院，相当于大型医院延伸至社区的病房。其工作重点是以促进康复为目标，在了解患者需求和护理水平的基础上，提供多学科、个体化综合照护服务，不断提高患者日常活动的能力。这一模式在英国和挪威等欧洲国家应用较多［24］。居家型主要指居家医院。这一中期照护模式在英国较为普遍，主要由专业人员在病情明确、治疗方式确定以及不需要复杂检查的患者家中，为其提供康复护理等家庭照护服务，时长一般为6周［3］。

2.经验分析

英国、美国、澳大利亚等国家均在20世纪20—50年代较早进入人口老龄化社会，开展中期照护的时间较长。我国台湾地区在开展中期照护方面也积累了许多经验。为此，本文将系统总结和分析其中期照护的组织体系、筹资及支付机制、服务对象、服务内容、人才队伍、质量监控问题，旨在为推动我国中期照护专业化发展提供借鉴。

（1）组织体系：整合部门及服务。由于各国国情、制度不同，加之关于中期照护服务的模式也不同，目前国际上尚无统一的组织体系，但多数国家采用多部门合作的方式组织实施中期照护服务。以英国为例，自从2000年国家卫生服务计划中首次提出中期照护服务后，卫生部和社会事务部先后发布

《中期照护服务指南》［5，25］，地方政府依据指南制订适合当地的服务框架，通过立法机构、卫生服务机构、社会服务机构和住房等机构合作开展中期照护服务。美国、澳大利亚则采取传统的亚急性照护（SubacuteCare，SAC）和急性后期照护的技术性医疗与护理整合服务的组织体系。日本、新加坡、新西兰等国家及其他欧洲国家也各有其类似的组织体系。

（2）筹资及支付机制：多元渠道。①税收。税收是发达国家公共社会福利活动

支出最基本的来源。英国国家卫生保健服务体系（NationalHealthService，NHS）的资金通过一般性税收筹措。在英国，以康复护理为主要内容的中期照护服务由NHS、地方政府社会服务部免费提供，持续时间一般不超过六周［26-27］。

根据澳大利亚1997年颁布的《老年照护法案》和2022年修订的《中期照护方案指南》，国家通过以税收为主要来源的财政收入，还会以补贴的形式为州或地区政府批准的中期照护机构提供一定资金。②保险。以商业保险为主的混合型医疗保障体系也是发达国家提供医疗和社会服务的主要资金来源。

美国实行商业医疗保险模式，超过60％的国民自行购买商业医疗保险，联邦政府主导的公共医疗保障体系则主要覆盖65岁以上老年人群以及低收入人群，主要使用公共医疗保险（Medicare）和医疗补助保险（Medicaid）。数据显示，2013年使用公共医疗保险支付的中期照护服务支出为590亿美元，约占美国按服务项收费的医疗保险项目（FeeforService，FFS）总支出5930亿美元的10%，其中专业康复护理机构的费用是288亿美元，占中期照护服务总费用的近50%，占所有公共医疗保险总费用的5%［28］。③捐赠。发达国家民众比较热衷于慈善捐赠，这也构成了其医疗和社会保障服务的一项重要资金来源。研究显示，美国的非营利性医疗中心来自患者和社会的捐赠占其收入比例最高可达20%，因此捐赠成为医院运营重要的资金补充。总体上，捐献部分占医院全部经费来源的5%［29］。④收费。缴纳保费或付费作为发达国家医疗和社会保障服务资金来源的有机组成部分，一定程度上也减少了不必要的社会公共支出或资源使用。即便是少量的服务收费，对低收入群体依然构成一项经济负担，因此英国、澳大利亚等一些发达国家针对中期照护还提供一定期限的免费服务。

（3）服务对象：覆盖以老年人为主、具有康复潜能的人群。中期照护的主要服务对象是亚急性期或急性期治疗后的老年人。这些老年人因各类急性、危重老年疾病入住医院，经过诊断和治疗后身体状况已经平稳，基本达到急性期治疗出院标准，并经出院评估具有一定的康复潜能，但还不宜直接回家，否则将影响其身体功能的恢复。

（4）服务内容：疾病后期过渡性、综合性的康复护理。服务内容以老年综合评估为基础，根据评估结果为服务对象提供针对性的医疗卫生、康复治疗、康复训练和社会性服务，其目的是为了使老年人在出院后仍能受到连续性的照护，以解决一些住院期间未能完成的健康问题，完成疾病后期的康复，减少因病情反复而增加的住院需求。此外，中期照护服务还包括更广泛的预防功能，以避免后续机构照护或家庭照护的需要。它与康复护理、急性或紧急医疗保健等关联紧密［5］。服务过程中会定期评估效果，并据此及时调整照护方案［30］。

（5）人才队伍：多学科团队。服务人员通常由老年科医师、康复师、心理治疗师、营养师、临床药师、护师（士）、社会工作者、个案管理师等多学科专业人员组成。这些专业人员各负其责，共同合作完成康复护理计划的制订、实施和随访等［31］。

（6）质量监控：全方位多角度。中期照护服务质量是其专业化发展的关键所在，除了通过定期随访对服务对象的效果进行评价外，英国国家健康照护质量标准署（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）于2018年制定了用于评价中期照护服务质量的指南。该指南围绕如何与患者讨论确定中期照护内容，分别从服务机构、服务提供者和管理者的角度提出了质量控制的措施及评价指标。

五、我国中期照护的专业化发展路径探索

当前，我国人口负增长叠加快速老龄化给经济社会发展带来新的挑战。对此，政府强调要加强养老公共服务，树立积极老龄观，分层分类做好养老服务，让高龄失能老人老有所养，让低龄健康老人老有所为，推动实现全体老年人享有基本养老服务。基于康复护理分析视角探索我国中期照护专业化发展路径，填补老年人从医院回到社区、家庭期间出现的照护“真空”，有利于维护老年人的身体功能，提升老年人的健康水平，节约医疗资源，避免或延缓使用长期照护，起到预防失能、残疾的作用，是实施积极应对人口老龄化国家战略的一项重要举措。

1.加强养老保障中照护制度的顶层设计

构建以法律法规为基础，部门规章、规范性文件等政策为补充的照护制度体系，强化医疗卫生与养老服务的衔接。在建立健全长期照护服务体系的基础上，针对老年人多样化需求，细分照护阶段及类型。明确中期照护适用的人群范围、服务项目和内容、服务供给方资质要求、经费来源及支付等制度框架。研究中期照护与长期照护制度的统筹设计方案，系统整合建立照护制度体系，进一步夯实养老保障基础，形成与养老金、医疗保障三足鼎立的“医养护”格局。依托现有的制度体系，完善基本养老服务保障机制，将中期照护理念和做法纳入全国统一的长期护理保险制度建设中，最终形成相关保险、福利、救助相衔接，覆盖全面、分层分类、综合高效的照护保障制度。

2.完善多部门协同管理体系

不论是从中期照护的概念和特征，还是国内外的实践经验来看，中期照护服务都是一种既有“医”也有“养”的连续性整合为老服务模式。因此，需要不同部门之间或者同一部门的不同机构间协同管理，民政与卫健、医保、人社等部门须加大协同管理力度，实现老年人在卫生服务系统和各类专业康复护理机构之间的转接问题，如此才能保证服务的连续性和整合性。国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》强调要支持建设专业化养老机构，深入推进医养结合发展。

国家卫生健康委员会、民政部等11部门联合印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，突出了医养结合服务的系统性、连续性和可持续性特点，旨在满足老年群体不断变化的医疗与照护需求，填补老年群体医疗与长期照护之间的中期照护缺口。在这些规划和政策框架下，研究如何促进多部门协调管理，建立中期照护的跨部门合作体制机制，是其专业化发展的必要条件。

3.建立健全老年综合评估体系

老年综合评估体系是发展专业化中期照护的重要基础。通过评估可以掌握老年人身心健康状况信息，判断其是否可以恢复功能，进而制订中期照护服务计划，实施个性化的康复治疗和照护。老年中期照护的综合评估必须由专业康复护理机构人员和急性期治疗机构人员共同参与，如老年科、老年精神科、社区老年科、基层医生、专业护理人员等。评估内容主要涵盖：一般状况（牙齿、听力、视力、皮肤、尿失禁、慢性疼痛、睡眠、衰弱等），躯体功能（日常生活活动能力、运动能力、平衡和跌倒评估），认知功能，情绪，环境，治疗目标等。评估工具可选用《老年人能力评估规范》国家标准（GB/T42195—2022），该规范包括自理能力、运动能力、精神状态、感知觉与社会参与四个维度，共25个二级指标，评估简单易操作，也符合世界卫生组织健康老龄化的理念。

4.建设康复护理专业机构

首先，要大力扶持专业化养老机构建设，积极新建、改建或扩建康复护理专业机构，引导养老机构立足自身定位，基于专业化、规模化、医养结合能力建设，合理延伸服务范围，依法依规开展医疗卫生服务，为老年人提供一体化的健康和养老服务。其次，要鼓励将康复护理机构、安宁疗护等机构纳入医联体网格管理，建立畅通合理的转诊机制，为网格内老年人提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务［32］。最后，要推动医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型，开展专业化中期照护服务。

5.建立中期照护服务标准和规范

养老机构与医疗机构之间沟通不足、协作失败会严重影响老年人健康质量。在医疗领域，患者在机构之间的临床交接工作已成为一个重要研究领域。同样，在养老机构与医疗机构之间，良好的临床交接工作能够促进老年人恢复健康。首先，研究制定急性期医疗服务机构与康复护理专业机构的双向转接管理规范，建立急性期→中期→长期照护的服务流程，强化各类机构间的沟通与协作。其次，加强落实老年患者出院准备服务，尤其应提出在转诊程序、医疗保险报销等方面的具体要求，保证其在不同机构间可以接受持续和完整的照护［33］。最后，明确中期照护服务模式下护理人员的工作职责及各机构出入院标准、康复设施使用规范等。

6.跨学科培养组建专业团队

参照国际中期照护发展经验，急性期→中期→长期照护间的流转过程顺利与否，关键在于中期照护团队多学科成员的密切协作。中期照护团队中的成员包括医生、护士、药师、康复师、营养师和其他相关专业人员，各学科成员在中期照护中处于同等地位，基于不同专业和领域知识技能对老年人实施评估，根据评估内容给予相应的计划和服务。因此，需跨学科培养建立中期照护团队，使其具备独立评估、计划和提供服务的个案管理能力，按照中期照护流转模式帮助急性期后的老年患者尽快康复，或经专业康复护理避免过早使用长期照护。

7.整合医保支付等多元筹资方式

联合国发布的《2023年世界社会报告》显示，在较发达地区养老金和其他公共转移支付系统支撑了老人超过2/3的消费［34］。但大多数国家的公共开支不足以满足老年人日益增长的照护需求。因此在中期照护专业化发展的筹资支付问题上，总的指导思想应是基于政府、社会、家庭、个人等多元筹资机制，共同缴纳建立照护保险基金。本着“厉行节约、讲求效益”的原则加强资金管理，发挥好公共财政弥补市场失灵和不足、合理配置社会资源的职能作用。首先，完善财政投入机制。除加大中央预算内投资支持力度外，地方各级政府也需要因地制宜地盘活用好现有资金，加大对中期照护服务支持力度。其次，针对供给方研究规划如何利用多元筹资机制鼓励更多中期照护专业机构发展。一种是在购买服务中引入供给方竞争机制，直接向服务机构拨款。另一种是通过财政补贴、减税和政策优惠，设立发展引导资金等方式，帮助这类专业机构解决产出效益低、投资周期长、融资难等问题，撬动社会资本的投入［35］。最后，针对需求方研究建立与支付能力相匹配的付费机制。需求方的购买能力不足也会直接影响中期照护服务的供给数量和质量。通过家计调查，合理确定消费者需要支付的费用，确保购买力低下的个人或家庭能够支付其所需要的康复护理服务费用。比如使用照护保险基金，或者用医疗保险来承担中期照护的保险费用。细化补贴和保险支付范围、标准等制度措施。根据老年人获得的服务内容为其或机构提供相应补贴，或使用保险基金支付服务费用。

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IntermediateCareinMedicalandCareIntegration：Concept，ExsitingProblems

andProfessionalDevelopmentPath

ZHANGJing1，2，GAOJunling3，QIAOXiaochun4

（1.SchoolofPublicAdministration，JilinUniversity，Changchun130015，China；

2.PolicyResearchCenter，MinistryofCivilAffairs，Beijing100721，China；

3.SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China；

4.InstituteofPopulationResearch，PekingUniversity，Beijing100871，China）

Abstract：

AstheimportantsegmentofintegratedcontinuousservicemodelrecommendedbyWorldHealthOrganization（WHO），theintermediatecarepointstotherestorationofhealthandindependentliving.Itsserviceprocesslinkshospitals（institutions）andfamiliestoincludethemedicalandsocialcare，withthetypicalcharacteristicsofmedicalandcareintegration，whichisalsoamajorfieldofolderadultsserviceinthefuture.Fromthereviewofexistingliterature，thedomesticandforeignresearchonintermediatecareismainlyconcentratedinthemedicalfield.Basedontheperspectiveofrehabilitationnursingservice，thispaperexplorestheprofessionaldevelopmentpathofChinasintermediatecaresystemarguringthattheintermediatecarecanfill“vacuum”ofcareduringtheelderlysreturnfromhospitalstocommunitiesandfamiliesandplayaroleinpreventingthedisabilityanddisabilityoftheelderly，whichisanimportantinitiativetoimplementthestrategyofactivelyrespondingtopopulationaging.ThepaperproceedsfromthepracticalneedandproblemanalysisofintermediatecareinChina，summarizingtheintermediatecaremodelsofthedevelopedcountriesandregions，whicharedividedintoinstitutionbasedtype，communitybasedtypeandhomebasedtype.Theinstitutionbasedtypeincludesinstitutionembeddedservicessuchasnurseledunitsandgeriatricdayhospitals，aswellasindependentinstitutionssuchasrehabilitationresidentialhomesandnursinghomes.Therefore，thepapersuggeststhatweshouldlearnfromtheiradvancedexperienceinthefollowingaspects：theorganizationalsystems，financingandpaymentmechanisms，servicecontent，servicestaffandqualitymonitoring.Finally，thepaperdiscussesthedevelopmentpathofourcountrysintermediatecaresystem，whichincludesstrengtheningthetopleveldesignofintermediatecareinthesocialsecuritysystemforolderadults，improvingthemultidepartmentcollaborativemanagementsystem，establishingandperfectingthecomprehensiveassessmentsystemforolderadults，settinguptheprofessionalinstituteofrehabilitationnursingservice，formulatingtheservicestandardsandspecifications，cultivatingandformingtheprofessionalinterdisciplinaryteam，andintegratingmedicalinsurancewithotherpaymentsintermsoffinancingmethods.

Keywords：

intermediatecare;rehabilitationnursingservice;elderlycareservice;medicalandcareintegration;professionalization